渐进式融合案例的师生互动式教学模式研究与实践

吴 冰，程双钰，徐智豪，朱 琳，沈 齐，于 雷，王贺元*

(1.吉林大学中日联谊医院 神经外科,吉林 长春130033;2.吉林大学第一医院 内分泌代谢科,吉林 长春130021)

近年来，案例式教学法(Case-based learning，CBL)广泛应用于我国高等教育的课程中并初见成效，临床医学作为以实践与经验为主的学科，具有其特殊性。我们发现案例式教学法比较适合于临床医学教育，教师通过临床典型病例，引导学生联系已知基础或临床理论知识来解决案例中的问题，虽然该模式很好的调动了学生的积极性，培养了他们的临床实践能力和学术兴趣，但其扩展性及创新性尚显不足。而循证医学作为现代医学的里程碑，其核心思想是在医疗决策中重视临床证据，兼顾医师个人经验与患者的主客观状况，它强调任何医疗决策都应建立在最佳科学研究证据基础上[1]。渐进式融合案例的师生互动式教学模式将CBL与循证医学的观点相结合，将真实临床现场引入课堂学习之中，引导学生在课本外通过文献检索、文献评价的方式，应用最佳证据主动处理临床经典案例中所出现的问题并指导临床决策，有利于学生形成主动更新知识，从中获得持续成长的能力，有利于培养学生解决临床实际问题的习惯和能力，是使其更具备成为一个合格临床医生能力的前提[2]，同时，寻求合理规范的临床教学模式和方法也是医学教学改革与发展的迫切需要。

1 内分泌代谢系统学习的特点及教学中存在的问题

内分泌代谢系统作为内科学的重要组成部分，涉及全身多个组织和器官，通过激素与神经系统和免疫系统相互协调，共同担负生命维持的重要责任，故内分泌代谢疾病具有对立统一、相互联系的特点，往往牵一发而动全身。在内分泌代谢疾病的诊治过程中，以激素水平的判断及其动态变化的结果分析为主，需要医生紧紧围绕疾病的发展与转归，善于通过患者主要的症状和明显的体征，结合内分泌疾病激素变化特征对疾病进行分析、诊断及治疗。这就造成了内分泌代谢系统专业性强且抽象难懂的特点，且内分泌代谢疾病病种繁杂，某些病种相对少见，而且病人之间的临床症状存在差异，往往使学生在学习内分泌代谢疾病时困难重重。但传统教育模式存在明显的短板，缺少对病种的感性认知及必要的临床实践能力，学生缺少积极性和主动性，难以将理论知识应用到未来的临床工作中[3-4]。随着我国人民生活水平逐渐提高，对医疗卫生服务的要求也在日益增长，我国包括糖尿病在内的多种内分泌疾病的发病形势十分严峻，内分泌疾病也越来越受到人们的重视，如糖尿病及其急慢性并发症诊治的发展与国民的健康状况息息相关。因此各医疗、教育机构肩负着培养高水平医学人才，组建高质量医疗团队的重要任务。社会对于内分泌疾病重治疗、轻预防的局面近些年已大有改观。此次新型冠状病毒对于我国和世界的危害向我们敲响了警钟，根据相关文献及统计学报道，伴有如糖尿病等基础疾病的新冠肺炎患者预后较既往体健人群差。糖尿病流行病学研究的进展、慢病政策的推进以及突如其来的疫情都提醒着我们加强内分泌与代谢知识的科普，提高医疗机构及医务人员对内分泌疾病的诊治能力对于提升人们健康水平，推进人类卫生事业发展有着深远的意义。因此，培养出适应现代医疗环境的合格医学人才，探索新型的教学模式刻不容缓[5-7]。

2 渐进式融合案例的师生互动教学模式的课程设计

2.1 方法概述

渐进式融合案例法以循证医学为基石，以案例式教学为依托，从传统教师讲授，学生听课，短时间向学生输注大量理论知识为主的模式转变为基于临床实际案例展开的包括提问、答疑、更正、补充、讨论等多过程在内的开放式互动教学模式，以临床真实案例为基本教学素材，将学生引入模拟真实的医疗情境中，更能引起学生的学习兴趣。对学生进行合理分组，由带教教师进行指导分组教学的进程，辅助学生进行学习。医学教育应该注重实践，这种以学生为主体，教师为向导的学习模式能将学生从抽象的知识中抽离出来，让学生从被动接受知识转变为主动探索知识。教师引导学生对一个案例由浅入深、由简到繁的进行讨论学习，有助于学生对知识的理解和个人学习思维的扩展。该过程中需要学生对无法解决的问题从多方面查阅资料、协同讨论、互相指正、互相补充，能充分发挥学生的主观能动性，培养学生主动思考、探索解决临床问题的实践能力，并同时培养学生的临床思维能力。而学习讨论对学生的沟通表达、协同合作能力的提升也有帮助。

2.2 实践应用

2.2.1教学对象 本科生及研究生，每组4-6名学生，每组分配一名教师按照渐进式融合案例教学模式进行教学。

2.2.2教学方法 课程开始前，带教教师按照教学计划筛选出与临床实际密切相关的常见的临床典型病例，严格遵守循序渐进的原则，从疾病的病因、诊断、治疗等基础知识点入手，首先延伸到单一学科但与临床、科研结合的包含多个知识点的综合案例，最后进展为多学科知识的融会贯通。教师首先向学生们详细介绍该病例的病史、查体、检查结果等情况，然后根据病例提出临床相关问题让学生进行讨论。对于无法解决的问题要进行汇总，让学生分工自主进行相关资料的查阅并总结，然后组织一系列的学习讨论来解决问题。教师要鼓励学生积极参与讨论，阐述自己的观点。教学过程中逐步引导学生按照临床思维、循证思维对案例从诊断、检查、治疗等方面有侧重的进行分析，根据学生的认知心理规律，展开变式训练，通过一题多解、一题多变、多题一解，让学生深刻地理解知识，灵活地运用知识解答新情境下的问题，进一步强化学生对自己认知活动的认识，通过归纳总结，完善自身的认知结构。

带教教师也需要提前查阅相关文献，结合自己的临床经验制作教案。在教学过程中注意医学人文素质的表现，尊重、保护患者的隐私方面的问题，对学生做到言传身教。在课程中对所给的病案从诊断技巧、鉴别难点、临床检查等方面给予分析讲解，在课程最后针对之前病案所涉及的问题做出解答，对学生们的讨论结果给予点评，并对案例涉及的知识点进行总结，帮助学生将相关知识点连贯成系统的知识体系。并组织学生进行最后的讨论，结合之前的学习以及所查资料总结出与教师观点的同与不同，提出自己的理解，进一步深化对该病例的认识以及实践应用。

2.2.3教学反馈 (1)课堂反馈。带教教师要注意与学生的互动，在互动过程中了解学生对课程的看法以及在当前学习上是否遇到困难。从而易于日后课程的改进和对当前课程的进程作出调整或根据学生所遇到的问题给予相应的建议和帮助。

(2)课堂考核。教学结束后有根据课程内容设置的相应考核。考核的目的不在与用分数评判学生好坏，内容也不应当仅仅局限于学生对知识点记忆的考察，还应该从学生对知识点的辨析、运用等多方面进行综合考察。这样既可以督促学生认真实践课堂内容，又可以直观的看出教学效果以及教学和学生学习的薄弱环节。

(3)课后调查。课程设置一份详细的调查问卷，在课程最后发放给学生进行填写(可不记名制)。问卷内容应当多元，让学生评价教学方式和内容以及自己经过课程学习后在知识认知、自主学习、实践应用、沟通合作等方面的变化。

从多方面收集教学效果的反馈，利于该教学模式的改进。

3 渐进式融合案例的师生互动教学模式的成果评价

3.1 渐进式融合案例的师生互动教学模式激发学生的学习兴趣和热情

渐进式融合案例的师生互动教学模式突破了传统教育的一些弊端，将以往的大课堂划分成一个个活跃的小课堂，让每个学生都能切切实实的成为课堂的参与者，调动学生的主观能动性，让他们积极主动地参与到课堂学习中；让学生根据题目进行分工，主动查阅资料，由教师引导进行小组讨论，规避了传统教学模式下教师主导课堂，师生之间缺乏有效交流和沟通、学生对教师传输的观点深信不疑、缺乏辩证思维等弊端。使学生成为课堂的主体，敢于主动发现问题、提出问题、解决问题，使教师不再永远扮演讲授者的角色，而是在课堂中起引导作用并融入到学生当中去。学生与学生之间、学生与教师之间有了近距离的交流，拉近了彼此之间的关系，也让学生明白团队合作的重要性。让每位学习者能感受到学习的主动性和融入感。

3.2 渐进式融合案例的师生互动教学模式提高学生的综合能力

循序渐进的教学方式使学生思考问题变得由浅入深，面对难度大、灵活性高的病案讨论问题，答案并不唯一，也没有绝对的对与错，但是往往有最佳答案，形成性评价让学生更好的进行自我总结和反思，提升了学生辩证思维和创新的能力，让学生主动扩展了病例中所学习的疾病以及与之相关的多种疾病的知识面并构建了更为完整的知识体系，为其未来的进一步发展打下坚实的基础，加强学生对理论内容的理解及应用，提高学生的临床思维能力，强化学生的学习能力，提高综合素质，帮助学生实现由被动式学习到主动式探索的转变。相比较传统的教学模式，无论是基础知识的学习还是临床能力的培养，该教学方式都更有优势。同时，模拟真实的医疗场景，也让学生感受到了具备良好的沟通技巧和处理突发事件的能力在临床工作中的重要性，使学生在未来的临床工作中能够建立和谐医患关系得到保障，为将来更好的完成临床工作打下了基础。

3.3 渐进式融合案例的师生互动教学模式提升教师的教学能力

渐进式融合案例的师生互动教学模式要求教师有丰富的临床经验和教学经验，从内分泌代谢专业着手，整合由单一病种到多学科综合的临床典型病案，在课堂上需以例引趣——以例说理——以例导行——引导总结，使学生能够听懂掌握，系统的将病案中体现的知识点串联起来，形成完整的知识体系。这种新型的教学模式不仅丰富了授课教师在对内分泌与代谢疾病教学过程中构建的知识结构，同时也对授课教师提出了更高的要求，要求完成该模式教学的教师不仅要有扎实的医学理论基础，丰富的临床经验，更要善于分析学生对疾病认识的思维特点，启发、鼓励、引导学生形成辩证的临床思维，这就要求教师不断完善，持续改进教学方法和培养思路，督促教师设计符合内分泌代谢科特色的临床情景案例及教学方法，提高教学效果，此互动式教学过程不仅提升了学生对于该系统疾病的学习能力，实现高素质学生的培养目标，同时也有利于提高医学教育工作者综合素质，推动我国医学教育改革的探索走向新方向。

3.4 该模式在实践中可能遇到的问题

(1)学生可能会因为习惯于传统教育模式而无法适应新的教学模式，从而对教学的进展形成阻碍。同时学生因受自身知识以及实践经验的限制在对病案进行拓展讨论时可能无法做到全面细致，难以推动课堂进程。此外，因为课程过程中需要学生进行文献资料的查阅，其中可能会涉及到外文资料的处理，这就对学生的外语能力有一定的要求。

(2)教师需要从传统教学中主导课堂的授业者的角色转变为辅助课堂的向导者。其次，该教学模式要求教师不仅需要扎实的教学能力，同时还要有丰富的临床经验。最后，教师能否选取一个合适的临床案例也是课程的关键。病例不典型则可能有碍于课堂的进程以及学生对该疾病知识点的理解及扩展。

(3)内分泌代谢系统内容复杂多样，并且与其他系统学科关系密切。这使在课堂有限的时间上将所有相关知识展开讲解透彻显得有些困难。这就需要教师有较强的课堂节奏把控能力，以及学生课后对该知识点学习补充的自主学习能力。

4 讨论

在信息医疗快速发展时代的影响下，我们深刻的认识到学习方式对于学习效果起着举足轻重的影响。因此，无论是教师传授知识，还是学生接纳知识，都需在方式方法上进行调整。临床医学特别是内分泌代谢专业的教育教学改革道阻且长。在传统应试教育模式中教师可以系统连贯、有重点的对一个知识点进行讲解。能够在短时间内系统的讲完一个或多个知识点，但未必能够讲透知识点。该模式下的学生大多只是被动接受知识的灌输而缺乏对学习的积极主动性。渐进式融合案例的师生互动教学模式突破了传统应试教育模式的限制，将灌输式学习向“互动式”教学模式转变，将被动接受转变为主动探索，把传道、授业、解惑发展为教与学相互统一的交互影响和交互活动过程，以不同视角对同一知识点多次整合提升，将多学科内容有机融合。该模式强调学生的主动参与，尊重学生的主体地位，教师作为辅助引导学生从以知识学习为主向以知识、实践能力、素质多面并重的方向转变。特别要注重对学生临床思维的培养。临床思维是临床实践中一个重要的工具，可以帮助临床医生诊断疾病、治疗疾病。而一种思维的培养和转变是困难的，所以要在学生接触到临床时及时开始培养这种思维。内分泌代谢系统作为内科学的重要组成部分，涉及全身多个组织和器官，且内分泌代谢疾病病种繁杂，某些病种相对少见，而且病人之间的临床症状存在差异，这对该学科的教与学都有较高的要求。一支高素质的教育团队是培养适应现代医疗环境的合格医学人才的保障。教师作为教学过程中问题的提出者和课程的促进者，需要调动学生的学习主动性，引导学生积极参与到问题的思考和讨论中。在讨论的过程中帮助引导学生努力培养临床思维，把握好问题讨论的走向，并发现教学和学生在学习过程中出现的问题，及时作出调整，完善教学模式，提高教学质量。

以培养学生自主意识和创新能力为目标，使学生积极主动的掌握知识，将书本的理论知识转变为自身在处理现实临床问题中的实践能力，并在学习过程中对临床经典案例进行检验与评价，总结经验教训，有利于培养学习者初步具备医疗职业技能，提高医学人文素质，培养医患沟通能力，提高医学教学质量，是从我国基本国情出发，借鉴国际经验，创新教育理念，以服务需求、提高质量为核心，建立健全适应行业特点的医学人才培养，为建设健康中国提供坚实的人才保障。