原发性肝癌介入术后回盲部转移1例并文献分析

赵金明,谌 通,滕陆康,申 震

(吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠外科，吉林 长春130033)

1 病例资料

患者，男，41岁。2019年6月因肝癌于外院行肝癌介入动脉栓塞术，术后应用索拉菲尼口服药物治疗，5个月来因间断腹痛，于2020年8月27日来吉林大学中日联谊医院就诊。既往乙肝病史1年余，入院体格检查：T:6.5℃，P:78次/min，R:18次/min，BP:120/80 mmHg,右下腹可触及包块，质硬，边界欠清，活动度不大，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张。实验室检查：全血细胞计数(急诊):白细胞计数 WBC 6.08×10^9/L,红细胞计数RBC 4.64×10^12/L,血红蛋白 HGB 129.0 g/L,血小板计数 PLT 288×10^9/L,肝功:总蛋白 TP 68.64 g/L,白蛋白 ALB 35.23 g/L,球蛋白 GLB 33.41 g/L,白球比例 A/G 1.05,多肿瘤标志物:甲胎蛋白 AFP 8.91 ng/ml,癌胚抗原 CEA 1.72 ng/ml,糖类抗原125 CA125 62.24 U/ml,癌抗原153 CA15-3 7.33 U/ml，神经元特异性烯醇化酶NSE81.40ng/ml。影像学检查：腹部CT(2020-08-24)：肝占位介入术后，肝内病变略减小,右侧阑尾周围腹膜不均匀增厚,回盲部区占位性病变。胸部CT(2020-08-28)：双肺见多发实性结节，较大者径约1.0 cm，结合病史，不除外转移瘤,纵隔窗部分呈软组织密度。腹部CT增强(2020-08-28)： 肝脏体积饱满，局部被膜欠光整，肝内可见巨大团块状异常强化影，主体位于右前叶，其内见斑片状碘油沉积；病灶最大范围约13.1 cm×15.9 cm×9.3 cm；动脉期内见结节、斑片状稍高强化，静脉期廓清；余肝实质强化可。右侧髂区回盲部下方见团块状异常强化影，大小约8.0 cm×6.6 cm，动脉期不均匀高强化，静脉期略减低，强化范围增大；病变与阑尾及盲肠分界欠清，盲肠周围见迂曲血管影。余肠曲分布、形态及密度未见确切异常强化。肝占位介入术后。右侧髂区肿瘤性病变。肠镜(镜检)(2020-08-31)：盲肠改变、大肠多发憩室。肺部多发结节考虑原发性肝癌肺转移，建议行PTE-CT及肺结节穿刺检查，患者及家属拒绝进一步检查，要求单行回盲部手术治疗。完善术前准备后于2020年9月1日行开腹手术治疗，术中见肝脏表面粗糙，盆腔腹膜光滑，回盲部可见一肿物，大小约15.0 cm×12.0 cm×12.0 cm，质韧，固定，侵及侧腹壁，向后侵及右侧髂血管表面，决定行右半结肠切除术。整块切除回盲部肿物及部分横结肠、升结肠、阑尾、末端回肠及系膜和部分大网膜，手术过程顺利，切除病变组织送病理检查。术后病理回报：(回盲部肿物)回盲部肠壁浆肌层见恶性肿瘤伴坏死(大小9 cm×9 cm×6 cm)结合病史及免疫标记结果支持来自肝脏肠管两切端未见癌，肠周淋巴结19枚呈反应性增生，F片免疫组化：AFP(-)；Cadherin-17(-);GPC-3(局灶弱(+)；Hepatocyte(部分+)。术后恢复良好，于2020年9月11日医嘱出院。

2 讨论

原发性肝癌是目前全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，每年新发病例和死亡病例均超过80万例，而中国患者占50%以上[1]。原发性肝癌的发生与乙型肝炎、丙型肝炎、食物被黄曲霉素污染、家族遗传因素、饮水污染、吸烟、饮酒等因素有关，其中，乙型肝炎病毒是原发性肝癌的主要病因，大多数原发性肝癌患者存在直接或间接HBV感染[2]。原发性肝癌早期缺乏特异性临床表现,可表现为肝区疼痛、乏力、消瘦、食欲下降和肝肿大等,超过50%患者会表现出肝区疼痛，晚期肝癌可出现远处转移，表现出转移部位相应症状[3]，肝切除术是肝细胞癌首选的治疗措施，但术后的5年复发率高达40%-70%[4-5]，原发性肝癌的转移途径主要有：血行转移，淋巴转移，直接蔓延及种植转移。血行肝外转移者较多，经淋巴结转移者相对少见。在中晚期病例，肿瘤可直接侵犯临近脏器及横隔，或发生腹腔种植性转移[6]。而发生肝癌回盲部转移病例少见。

分析其转移途径，有以下两种可能，一是原发性肝癌腹腔种植转移。肝癌的腹腔种植转移原因可能是：(1)术前腹腔内已有游离癌细胞存在，特别是肿瘤边界不清、已有周围脏器转移或术前已有自发破裂的肝癌；(2)手术造成的癌细胞扩散及机体免疫功能下降，促进了游离癌细胞的种植及生长。种植转移常见部位以肝脏下方多见，因肝脏周围组织与癌肿形成黏连后，常黏附有肿瘤细胞；而在肝癌切除过程中，又以肝脏周围最易受污染[7]；二是动脉栓塞术后诱发肿瘤细胞血液播散，即循环肿瘤细胞相关[8]。循环肿瘤细胞(CTC)是指由原发肿瘤或转移灶通过血管侵犯而侵入癌症患者外周血液中的肿瘤细胞[9]，研究表明[10-11]，CTC与肿瘤早期复发与转移密切相关，实体肿瘤上的部分细胞可逃逸进入循环系统，从而形成CTC，通过循环系统，转移至相应部位，进而形成复发转移灶。该患未行腔镜或开腹肝癌切除，单行介入动脉栓塞治疗，且本次术中未见肝脏表面有明显破溃，故种植转移可能性较小，手术作为一项创伤因素，可诱发形成CTC，故通过CTC途径转移的可能性较大。

回盲部癌早期肠道症状不典型，缺乏特异性，进展过程中可出现排便次数增加，腹泻，便秘，便中带血、脓液或粘液等，时有腹痛，呈定位不确切的持续性隐痛，腹部肿块，中晚期可出现慢性低位性肠梗阻。回盲部占位尽管不能排除肝癌腹腔转移可能，但术前行肿瘤标志物检查提示AFP正常，CA125，NSE升高，诊断仍多考虑胃肠道原发肿瘤，单从临床症状上，腹腔转移癌与胃肠道原发肿瘤两者区分较小。

该患于肝癌介入术后1年复发于回盲部，临床上较少见，应加强对此类疾病的认识，减少误诊漏诊病例发生。