全麻苏醒期导尿管相关膀胱刺激征的防治研究进展

李 杰，杨 阳，张 倩，郭 倩，耿 昊，王金兰

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

全身麻醉各种手术中，尤其是泌尿介入手术，手术过程中广泛留置导尿管是必要的，这是为了方便排尿和测量尿量[1]。但这会导致全身麻醉苏醒期的导尿管相关膀胱刺激征(CRBD)，即为全麻术后苏醒期发生的因留置导尿管导致的下腹憋胀、尿急的症状，CRBD可能伴有烦躁不安，甚至伴有企图动手拔除导尿管的行为。CRBD是一个重要的临床症状，据报道[2]，泌尿外科患者术后CRBD发生率为58%-90%，其中45%-60%的患者出现中、重度症状。Srivastava等人[3]的研究表明发病率从47%到90%不等，包括尿急和尿频，伴有或不伴有急迫性尿失禁，还有耻骨上区的不适，此外，CRBD程度加剧通常还会伴有行为反应，如拍打四肢、强烈的声音反应和试图拔出导尿管。CRBD是最令人苦恼的并发症之一，这可能会增加术后疼痛的发生率并降低恢复质量，降低个人住院的满意度，甚至增加医护人员的工作量[4]。因此，确定CRBD的危险因素并在临床实践中采取预防措施是有研究意义的。

1 CRBD的概述

1.1 CRBD的危险因素

与女性相比，因为尿道独特的解剖关系(细长且存在3个生理狭窄)，男性和大直径Foley导管是导尿管相关膀胱刺激征的独立危险因素[2，5]，这在泌尿外科手术中比较常见，还有研究表明[6]，腹部开放手术和手术前3个月的导管插入史是泌尿外科手术后CRBD的独立预测因素。另外在女性妇产科手术中，CRBD发生率也相对较高，有观察性研究显示[7]，妇科手术后CRBD的发病率为64.6%，中度或重度CRBD的发病率为41.8%；年龄≥ 50岁、子宫相关的腹腔镜手术和缺乏额外的镇痛药可能是妇科手术后CRBD的独立预测因素。

1.2 CRBD的严重程度分级

尽管目前没有足够的证据支持其使用，但根据国际上使用较多的程度分级，将CRBD严重程度分为以下4级[5]，无：无明显自觉症状，即使被询问时，患者也没有抱怨任何不适症状；轻度：患者仅在询问时报告有耻骨上区不适，即尿频，尿急，伴或不伴冲动性尿失禁，可忍受；中度：由患者独立报告，即无需询问，且不伴有任何行为反应，尚可忍受；重度：由患者独立报告，并伴有行为反应，如甩动肢体、强烈的声音反应和试图拔出导管，不停地挣扎企图坐起小便，不可忍受。

1.3 CRBD的生理病理学机制

1.3.1毒蕈碱受体介导的膀胱收缩 膀胱接受骨盆神经的胆碱能神经支配和胃下神经的肾上腺素能神经支配。与其他平滑肌结构相似，膀胱显示出不同的毒蕈碱受体群，其中M2毒蕈碱受体亚型占优势，M3受体占少数。M2受体激活导致逼尿肌平滑肌收缩，而选择性M3受体失活导致M2介导的逼尿肌收缩，并因此导致CRBD的症状[8-9]。而Igawa等人同样有研究表明[10]在膀胱充盈期，膀胱受到交感神经刺激的影响，而副交感神经刺激通常受到抑制，从交感神经释放的去甲肾上腺素通过刺激腺苷酸环化酶，通过β肾上腺素受体介导的膀胱舒张增加膀胱顺应性；在排尿阶段，乙酰胆碱从副交感神经释放。这会激活连接后M2受体，并抑制β肾上腺素受体介导的腺苷酸环化酶刺激。其结果是膀胱松弛张力的逆转，与M3受体介导的膀胱直接收缩相一致。这种双重机制可以提供更有效和完全的膀胱排空，从而引起CRBD的症状。因此，β3激动剂单独使用或与M2拮抗剂联合使用可能是治疗导尿管相关膀胱刺激征的一个有前途的选择，并有助于储存功能，因为理论上，这些药物不会直接抑制排尿性膀胱收缩。

1.3.2导尿管引起炎症介质的释放 另一个主要的引起CRBD的原因是导尿管的存在和随后的粘膜层损伤会导致前列腺素等炎性介质的释放，前列腺素释放后引起泌尿道平滑肌收缩并产生致炎致痛作用而引发局部炎症[7,11]。

2 CRBD的预防与治疗

2.1 药物治疗

CRBD的机制是由毒蕈碱受体激活介导的，它增加乙酰胆碱的释放，然后导致膀胱逼尿肌不由自主地收缩[12-13]。因此，具有抗胆碱能作用的药物如奥昔布宁、托特罗定、戊乙奎醚等，以及曲马多、扑热息痛、酮咯酸氨丁三醇在内的镇痛药，加巴喷丁和普瑞巴林等抗癫痫药，包括氯胺酮和右美托咪定在内的麻醉药可以被用于CRBD的预防和治疗。

2.1.1抗毒蕈碱药物 CRBD是由毒蕈碱受体介导的膀胱平滑肌不自主收缩引起的导管诱导的膀胱刺激引起的。因此，具有抗毒蕈碱特性的药物，如奥昔布宁、托特罗定、丁东莨菪碱以及戊乙奎醚，是膀胱毒蕈碱受体的竞争性拮抗剂，并调节骶反射中心的过度刺激[14]，被认为是降低CRBD发病率和严重程度的主要治疗方法。

Agarwal等观察到[15-16]，术前1小时给予托特罗定2毫克可将导管相关膀胱不适的发生率降低19%，Agarwal在另一项研究中观察到类似的减少25%。奥昔布宁抑制乙酰胆碱对平滑肌的毒蕈碱效应，它还具有中度抗胆碱能作用。托特罗定是第一种专门用于治疗膀胱过度活动症的抗毒蕈碱剂[15]。

2.1.2镇痛药 临床上用于预防和治疗CRBD的镇痛药包括曲马多等阿片类的镇痛药以及扑热息痛、酮咯酸氨丁三醇等的非甾体类镇痛消炎药。阿片类镇痛药物能减少突触前递质的释放,并使脊髓背角神经元突触后膜超极化,从而阻止背角神经元的传入所引起的去极化,能产生良好的镇痛作用[17]；而非甾体类消炎药抑制尿道黏膜损伤后前列腺素的释放，从而起到镇痛作用[7,11]。

曲马多是一种中枢作用的合成阿片类镇痛药，通常用于控制术后疼痛。曲马多的作用包括抑制去甲肾上腺素(NA)、5-羟色胺(5HT)再摄取以及M1和M3受体[18]。据报道，曲马多可有效预防CRBD病的发病率和严重性[18-19]，它还被用作不同剂量的中度或重度CRBD病的抢救疗法[18]。

酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体抗炎药(NSAID)，与阿片类药物相比，它没有耐受性或身体依赖性。它已成功地用作单一药物或与其他药物联合用于缓解疼痛，目前美国食品药品监督管理局推荐的静脉注射酮咯酸剂量为30毫克，广泛用于紧急疼痛控制[19]，已有研究证实，酮咯酸氨丁三醇用于肾绞痛效果良好[20-21]。对于CRBD的疗效，尚待研究证实。

2.1.3抗癫痫药 常用的治疗CRBD的药物包括加巴喷丁和普瑞巴林。加巴喷丁来源于γ-氨基丁酸，减少谷氨酸的释放[14]。谷氨酸是一种神经递质，将疼痛传递给中枢神经系统。它附着在电压门控钙通道的α2δ1和2亚单位上，减少中枢神经系统的钙流量。据观察，膀胱内传入神经纤维(C纤维)的上调是下尿路症状如尿急和尿频的原因[22]。加巴喷丁抑制C纤维，基于其安全性和有效性，是治疗下尿路症状的合适选择。加巴喷丁对抗胆碱能药物难治的膀胱过度活动症的疗效也已得到证实[14，23-24]。

普瑞巴林在结构上与加巴喷丁相关，是抑制性神经递质γ-氨基丁酸的类似物，但不与γ-氨基丁酸受体相互作用或模拟γ-氨基丁酸的作用。有研究证实[3]，麻醉诱导前1小时给予普瑞巴林(150 mg)可以显著降低膀胱不适的发生率和严重程度，有效缓解CRBD的症状。

2.1.4镇静麻醉药 镇静麻醉药通过抑制交感神经系统的活动，降低膀胱张力，从而减少传入神经冲动的传递，减少膀胱兴奋性信号的产生，防止脑桥排尿中心和大脑启动排尿冲动[25-26]。

右美托咪定被认为是一种选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静和镇静交感神经分解的特性，并已被证明通过抑制M3受体在避免CRBD症方面具有良好的效果[26]。Chen H 等人证实[27]，给予0.5 μg/kg右美托咪定膀胱内灌注可显著减轻接受全身麻醉的男性患者术后导管相关膀胱不适症状和导管引起的尿道疼痛，从而提高患者满意度。

H-C.Kim等人研究显示[28]，七氟醚作为一种不含附加剂的维持麻醉剂，成功地预防了CRBD，副作用很小。在手术后0、1和6 h，七氟醚分别使CRBD发生率降低了27%、27%和22%。而氯胺酮作为全身麻醉药，可以用于缓解导管相关不适，这被证明是可行的[29]。

2.1.5其他药物 有研究显示[4]，苯海拉明作为抗组胺药物，尚有抗毒蕈碱特性，并在体外研究中被证明能抑制副交感神经冲动的传递，从而减轻膀胱平滑肌痉挛[30]，因此，苯海拉明可能能够通过其抗毒蕈碱作用抑制膀胱平滑肌痉挛，从而减轻甚至解决CRBD问题。有此特性的药物还有氯苯那敏[31]，麻醉诱导前静脉注射马来酸氯苯那敏(8 mg)对降低输尿管镜取石术患者的术后严重程度或CRBD发生率关系不大。但它减少了术后抢救曲马多的总用量，对控制术后期间的CRBD起到了积极作用。

2.2 其他治疗方法

2.2.1神经阻滞治疗 CRBD的潜在原因可能是导尿管对尿道的刺激以及导尿管气囊对膀胱三角区的刺激。通过阻断黏膜的神经末梢来减少对尿道粘膜的刺激，可以减少CRBD[32]。根据这一理论，Göger等人[33]通过对阴茎神经阻滞(PNB)的临床研究，确定PNB减少了经尿道前列腺电切术后8小时内的膀胱刺激的症状，减少了镇痛药物的使用。此外，PNB还降低了患者术后镇痛的需求。

Prajapati等人[34]对99名接受PCNL手术的患者进行了一项研究，他们被分为三组，分别接受单独使用布比卡因、布比卡因加芬太尼和布比卡因加纳布啡的骶管阻滞来控制CRBD。结果显示，在接受混合麻醉方案的两组中，CRBD明显较低，这说明布比卡因联合纳布啡的骶管阻滞对缓解CRBD的症状同样有效。

2.2.2经皮穴位电刺激(TEAS) TEAS作为一种无创、非药物性的辅助干预手段，因其具有缓解术前焦虑、缓解术后疼痛、提高术后镇痛效果等优点，已被广泛应用于围手术期麻醉和术后镇痛[35]。Liang D.等人[36]的研究表明TEAS可以显著预防CRBD的发生率和严重程度，降低术后早期的术后镇痛需求，促进经尿道前列腺电切术患者的早期恢复质量。

2.2.3局部麻醉 Pournajafian等人[37]研究的结果表明，手术结束时向膀胱中注射50 ml稀释的(0.2%)布比卡因在很大程度上预防了CRBD的发生，并减轻了因导尿引起的膀胱疼痛和不适的强度，从而使恢复意识后的年轻和中年男性患者的CRBD发病率下降了67.7%(16.2%对83.9%)。

此外，彭庶伟等人[38]证实了使用利多卡因联合阿托品逆行膀胱灌注，也可以有效的降低膀胱刺激症状,改善膀胱功能。

2.2.4导尿管球囊体积的大小 Wilson等人的研究表明[13]，球囊体积缩小50%后，患者对留置尿管的耐受性有显著改善，球囊体积的缩小是安全、快速、不昂贵且无创的减少CRBD的方法，与使用抗胆碱能药物和其他用于术后镇痛的药物相比，这也是一种副作用较小的实用方法。Zugail等人[39]的研究同样也证实了较小的气囊体积会减少受刺激毒蕈碱受体的数量，从而减轻CRBD症状的严重程度。

2.2.5护理相关的干预 通过对患者术前心理安慰、改良式导尿固定及会阴护理方法[40]可以使患者在全麻恢复期对尿急、尿痛、下腹部不适有一定的心理准备，提高合作程度，这对于减轻CRBD症状也是不可忽视的一点。