巩固消除成果，防止再传播——我国消除疟疾后的主要挑战与工作重点

尹建海，夏志贵

中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所（国家热带病研究中心），国家卫生健康委寄生虫病原与媒介生物学重点实验室，世界卫生组织热带病合作中心，科技部热带病国际合作中心，上海 200025

疟疾是重要的蚊媒传染病，在我国流行历史久、影响范围广，长期严重威胁我国人民群众身体健康，制约经济社会发展。中华人民共和国成立后，在党中央的坚强领导下，经过几代人的不懈努力，我国疟疾防控实现了本土病例从3 000万到零的伟大成就[1]：2017年全国首次实现无本地疟疾感染病例报告[2]，2020年全国达到世界卫生组织的国家消除疟疾标准，2021年6月30日世界卫生组织宣布我国实现消除疟疾[1]。

虽然我国实现了消除疟疾目标，但全球疟疾疫情依然严峻。世界卫生组织2021年发布《世界疟疾报告》显示，2020年全球疟疾流行国家有85个，估计病例数2.41亿，死亡病例数62.7万，其中95%的病例及96%的死亡病例来自非洲，且与2019年相比新增的死亡病例中约三分之二与新冠肺炎疫情期间疟疾预防、诊断和治疗服务中断有关[3]。由于与其他疟疾流行国家有着频繁的人员往来，在新冠肺炎疫情期间我国每年仍报告相当数量的输入性疟疾病例[4-5]，这不仅严重威胁我国人民身体健康，也带来了严峻的再传播风险。因此，本文重点分析了我国消除疟疾后输入性疟疾防控面临的主要挑战，提出了针对性的对策或建议，为各地开展消除后的工作和巩固消除疟疾成果提供参考。

1 消除疟疾后我国疟疾防控面临的主要挑战

1.1 输入性疟疾长期广泛存在2017—2021年，我国共报告疟疾病例10 098例，其中输入性疟疾病例10 085例，输血等非蚊传恶性疟病例5例，长潜伏期三日疟再燃病例4例，输入继发间日疟病例4例，每年均有输入性恶性疟死亡病例报告（表1）。输入性病例中恶性疟病例最多，占64.77%（6 532例），其余依次为间日疟（16.57%，1 671例）、卵形疟（14.05%，1 417例）、三日疟（2.95%，297例）、混合感染（1.47%，148例）和诺氏疟（0.01%，1例），另有19例为临床诊断病例（表2）。

表1 2017—2021年我国报告疟疾病例情况（例）[2,4-7]

表2 2017—2021年我国报告的输入性疟疾病例类型（例）[2,4-7]

输入性病例多为往来非洲和东南亚等疟疾流行地区以及中缅边境地区的人员。自非洲输入的病例占86.65%（8 739例），其余依次为自亚洲（12.44%，1 255例）、大洋洲（0.59%，60例）和南美洲（0.31%，31例）输入（表3）。其中，自非洲输入的病例以恶性疟为主（74.01%，6 468/8 739），自亚洲输入的则以间日疟为主（93.15%，1 169/1 255）。

表3 2017—2021年我国输入性疟疾病例来源地区（例）[2,4-7]

由于出境务工人员来源地分布广泛，全国绝大多数省份每年都有输入性疟疾病例报告（2017年青海省、2018年西藏自治区、2019年青海省和西藏自治区、2020年青海省和西藏自治区未报告）。其中，云南、四川、湖南等24个原疟疾流行省份均有间日疟输入[5,8]，而当地普遍存在中华按蚊等适宜传播媒介。

每年各月份都有疟疾病例报告，分布不均匀，没有明显的季节性特点，但通常会在年初、年中和年末出现病例报告的小高峰。新冠肺炎疫情期间，由于出入境人员减少，我国输入性疟疾病例数也有所下降，一旦国际人员交流恢复常态，我国输入性疟疾病例数很可能大幅回升。由于全球疟疾流行依然严峻，输入性疟疾在我国将长期广泛存在。

1.2 疟疾输入再传播及重症和死亡风险不容忽视我国虽然消除了本土疟疾，但疟疾传播媒介按蚊依然存在，传播条件没有发生根本性改变[9-10]，输入性传染源一旦不能及时发现，引起疟疾再传播的风险时刻存在。国内外均有类似案例报道，希腊、意大利、俄罗斯和其他欧洲国家在20世纪70年代消除了疟疾，但之后相继报告了输入继发疟疾病例[11-14]。在我国，由于间日疟的适宜传播媒介还广泛存在，其输入后的继发传播风险相较恶性疟更高。比如，云南省腾冲市[15-16]和湖南省隆回县[6,17]分别于2008年和2018年报告了由东南亚（缅甸）输入的间日疟而引起的继发病例。

需要指出的是，云南省毗邻的缅甸疟疾疫情高发，中缅边境缺乏阻止疟疾传播的天然屏障，再加上中缅两国边民跨境往来频繁，人员跨境管理和传疟按蚊控制难度大，云南中缅边境地区疟疾跨境传播及再传播风险高[17]。2017—2021年，我国自亚洲输入的病例以间日疟为主，主要来自于缅甸（78.88%，990/1 255），且这些输入的病例主要分布在云南省（90.91%，900/990），输入地为缅甸的疟疾病例占云南省总报告病例的88.24%（900/1 020）（表4）[2,4-7]。2019年11月在云南省盈江县太平镇中缅界河中方一侧的红崩河水利工地即发生了一起由境外阳性按蚊跨境叮咬引起的边境聚集性间日疟疫情[17]，敲响了该类地区消除疟疾后防止再传播工作的警钟。

另外，我国输入性疟疾主要为恶性疟，近年来通过医防合作、经验交流、技术培训等不断提升疟疾病例临床救治水平，输入性疟疾重症和死亡病例数虽有所减少，但由于诊治不及时，重症和死亡仍时有发生[18]。

表4 2017—2021年缅甸输入云南省的疟疾病例（例）[2,4-7]

1.3 疟疾监测响应系统的敏感性和可持续性有待加强 疾病的监测和响应是一种持续、系统地收集、分析和解释特定疾病数据，并用于规划、实施和评估公共卫生实践的过程[19]。强有力的监测响应系统是每个疟疾防控项目不可或缺的一部分。世界卫生组织提出，要将疟疾监测和响应作为所有疟疾流行国家和那些已消除疟疾但仍容易再传播国家的核心干预措施，消除疟疾后各个国家必须保持足够的防止疟疾输入再传播的监测响应能力[20]。

我国消除疟疾后，各地在保持疟疾监测响应的敏感性和可持续性方面，出现了以下几方面的挑战和不足。一是一些地区和机构疟疾防控意识淡化，认为我国已经实现了消除疟疾这一硬目标，防止输入再传播工作相对容易且不够重要，导致经费投入减少、人员不合理调减、工作松懈等，给防止再传播工作带来严重隐患。二是疟疾患者的就诊意识以及一线医务人员疟疾诊治意识和能力存在不足。2021年全国约13%的疟疾患者未能在3天内及时就诊，15%的疟疾患者初诊时不能被正确诊断，患者初诊到确诊耗时最长达47天[5]。病例不能及时诊治，将增加其继发传播风险，恶性疟患者还增加重症和死亡概率。三是各地的实验室检测和复核能力有待进一步提高。一些地区检验人员流动频繁，过于依赖疟疾快速诊断试剂盒，疟原虫血涂片制片和阅片能力不足，而上级复核结果反馈较慢，影响了一般疟疾病例的及时确诊和规范治疗；此外，在发现无症状感染者[21]、恶性疟原虫富组氨酸蛋白HRP2/3基因缺失的感染者[22]以及疟原虫药物抗性研究等方面也存在挑战[23]。另外，全国仍有6个非历史疟疾流行省份尚未建成省级疟疾诊断参比实验室[24-25]，其辖区内病例的及时诊断和复核仍需加强。四是由于流行病学调查、现场处置和疫情信息管理等人员变动，以及流动性病例追踪协调不到位等原因，一些地区仍有一定比例的病例未能在3天和7天内完成流行病学个案调查和相关疫点的调查处置[26]。五是一些地区针对重点地区和风险人群防控的多部门合作及主动监测力度不够，不能及时获取风险人员流动信息，未能建立完善本辖区抗疟物资储备调用办法，也未能有效开展跨区域疟疾追踪管理，这也对输入性疟疾的及时发现和有效处置构成挑战。

2 消除疟疾后我国疟疾防控的工作重点

为防止疟疾输入再传播，国家卫生健康委等13个部门制定了《防止疟疾输入再传播管理办法》[27]。在消除疟疾后，应避免防控意识淡化、经费投入减少、队伍建设弱化，应坚持“政府主导、部门合作、快速精准、联防联控”的工作原则，把加强监测与响应作为核心手段，持续开展各级各类医务人员培训，针对出入境等风险人群、边境等风险地区，积极推进多部门、跨地区和跨边境联防联控，主动提供疟疾宣教、防护、监测和追踪管理服务，通过“强化联防、及时发现、快速处置、科学管控”的策略，及时发现和规范治疗每一例输入性病例，及时发现和科学处置每一个潜在疫点，防止输入再传播，减少重症和死亡发生，巩固消除疟疾成果。

2.1 加强组织领导，深化联防联控机制 必须充分认识到我国消除疟疾后输入再传播的严峻挑战以及巩固消除疟疾宝贵成果的重大意义，充分利用疾控体系改革[28]和《“十四五”卫生健康人才发展规划》出台[29]的契机，继续维持和稳定疟疾防控专业机构和专业技术人员队伍，保障疟疾防控经费，扎实推进防止再传播工作。同时，要坚持政府领导、部门合作、全社会参与，进一步完善并积极落实涵盖部门、区域、军地、医防以及跨境的联防联控机制，加速健全信息共享机制，畅通信息交流渠道，切实按照《防止疟疾输入再传播管理办法》和《消除疟疾后防止输入再传播技术方案》[30]职责分工，做好出入境人群和边境地区的输入性疟疾协同管理，合作开展防止再传播工作。

2.2 提升监测响应能力，加强风险地区和人群防控一是加强对各级各类医疗卫生机构相关人员疟疾理论知识和诊治技能的培训和考核，特别是提高一线医务人员对疟疾的警觉性，提高及时诊断和转诊的意识。二是继续推进全国疟疾诊断参比实验室网络建设，开展疟原虫相关检测的规范化培训和质量控制，不断提升实验室检测和确诊能力，确保传染源的及时发现。三是进一步提升疾控机构疫情监测、调查处置以及媒介监测和控制等能力，特别做好在新冠肺炎疫情常态化防控下的疟疾防治技术与物资储备，切实加强主要入境口岸城市以及中缅边境等高风险地区疟疾防控，及时识别和预警疫情风险，及时启动并高质量落实各项疫情响应措施。四是加强疟疾健康教育和风险人群主动监测，不能仅依靠“全国疟疾日”的宣传，要充分利用多种宣传载体，不断创新健康科普形式，提高大众（特别是往返疟疾流行区的流动人员等重点人群）预防疟疾感染和及时就诊的意识，并加强疟疾主动监测。五是坚持疟疾监测响应系统的质量控制机制，通过周报分析、月度风险评估和进展通报、季度视频会商等形式，交流各地疟疾疫情与防控工作进展，及时总结经验，发现存在问题，推进防止再传播各项工作的顺利开展。

2.3 加大科技创新力度，高质量防止输入再传播科技创新在我国疟疾控制和消除过程中发挥了关键作用，在包括病原生物学、媒介生物学、诊断试剂、抗疟药物以及防控策略与措施等多个方面都创造了有重要影响力的科研成果，全面提升了疟疾防控工作的技术质量[31]。消除疟疾后，应继续加大与疟疾相关的研发投入，如进一步就疟原虫的生物学和致病机制开展基础研究，针对疟原虫药物抗性、媒介杀虫剂抗性、无症状感染和恶性疟原虫富组氨酸蛋白基因缺失等重要挑战开展检测和监测新技术的研发，围绕我国本地传疟媒介感染与传播输入性疟原虫能力等方面开展输入再传播风险研究等。

2.4 深化国际合作，助力“无疟世界” 疟疾防控及研究国际合作已成为中非合作、“一带一路”倡议建设的重要内容和公共卫生合作的重要领域，通过积极有效的国际合作，不仅有利于我国防止疟疾输入再传播，更将推动全球其他疟疾流行国家和地区实现消除疟疾目标[32-33]。为此，我国应加快总结控制和消除疟疾的宝贵经验，不断创新推广方式，充分利用国外试点[34-35]，开展不同疟疾流行区的适用性研究，使中国经验真正落地、发挥作用。此外，应大力支持抗疟药、疟疾诊断试剂、长效杀虫剂浸泡蚊帐等我国高质量的抗疟产品进入国际市场，为全球消除疟疾提供技术产品保障。

3 结 语

我国虽然已消除疟疾，但输入再传播风险依然存在，各地仍必须继续高度重视疟疾防控工作，加强工作保障，提升防治能力，持续保持和提升监测响应系统的敏感性，加强风险地区和人群的主动监测和防治，加快科技创新与转化，深化联防联控机制和国际合作，不断巩固我国消除疟疾成果，为建设“无疟世界”、构建人类卫生健康共同体作出贡献。