骨性Ⅲ类患者下颌联合、牙槽骨及下前牙形态代偿特征与其临床牙周问题的研究进展

黄祎凡综述孔卫东，2审校

1.暨南大学口腔医学院，广东广州 510632；

2.暨南大学附属第一医院口腔正畸科，广东广州 510632

骨性安氏Ⅲ类错畸形患病率较Ⅰ、Ⅱ类错低，约(5.93±4.69)%，其中，中国人安氏Ⅲ类患病率为15.69%～19.9%[1-2]。骨性Ⅲ类患者临床上常表现为上颌发育正常、下颌发育过度、上颌发育不足、下颌发育正常，或上颌发育不足、下颌发育过度等。无论哪种临床表现，骨性Ⅲ类患者的治疗主要围绕解决其三维方向上的问题来制定矫治目标，以协调牙颌面关系。

骨性Ⅲ类患者可通过单纯的正畸代偿来掩饰颌骨发育缺陷造成的不良咬合关系，或采用正畸-正颌联合治疗解决其三维方向上的问题。就第一种方案而言，下颌前牙需要通过减数或非减数掩饰性治疗，利用拔牙间隙或远移磨牙等手段内收前突的下前牙，在内收或舌倾的过程中，下颌前牙在下前牙区牙槽骨的移动范围受到牙槽骨量及牙根倾斜度等的限制[3-6]；对于第二种方案，牙齿需要消除其原有的代偿性牙齿错位[7]，通常情况下去代偿需要进行上前牙舌倾及下前牙唇倾[8]，以及伸长或压低，以使上下前牙直立于牙槽骨中，为正颌手术颌骨的相对移动提供空间[6，9]，使矫治结束后上下前牙恢复合理的倾斜度和覆覆盖。两种方案中下前牙在牙槽骨中的移动范围均会受下颌生物学解剖的限制[10]。因此，正畸代偿程度会影响治疗后牙颌的稳定性，而正颌-正畸联合治疗的术前正畸治疗结果也常会影响手术的合理性，其中去代偿的程度直接影响手术方式及效果[11]。

当牙齿增加代偿或去代偿时，牙齿的舌倾或直立程度以及内收程度受上下颌骨矢状向缺陷和垂直向关系的影响[12-14]，不同的骨性缺陷及牙颌解剖形态限制了下颌前牙移动的范围[3]，治疗过程中应重视矢状向、垂直向不调的骨骼特征，以及下前牙形态与其牙根在牙槽骨中的位置[6，15-16]。因此，详细地评估下颌切牙形态及对应牙槽骨骨量、下颌联合形态的代偿特征，以规划下切牙在不同治疗方案中的移动范围，避免出现相应的牙周问题，这对Ⅲ类治疗方案的定制至关重要[17-18]。

1 骨性Ⅲ类患者下颌联合的形态特征

1.1 骨性Ⅲ类患者下颌联合及颏部的形态特征SUSAN等[19]研究表明，与骨性Ⅰ、Ⅱ类患者相比，骨性Ⅲ类患者拥有体积较大的下颌联合，其中，下颌联合及下前牙牙槽骨的垂直高度更大，下颌联合宽度偏小[17，20]。关于不同矢状向错畸形中下颌联合相关角度测量值的研究，骨性Ⅲ类患者的颏角(下颌联合长轴与下颌平面所成后上交角)较骨性Ⅰ类患者偏小，颏曲度(下牙槽座点及颏前点的连线与颏部长轴所成钝角)亦偏小，而颏凹陷(下牙槽缘点、下牙槽座点及颏前点三点所成钝角)较Ⅰ类患者偏大[19，21]，这说明骨性Ⅲ类患者颏部较为突出，但唇侧牙槽骨板稍平直。因此，骨性Ⅲ类患者较Ⅰ、Ⅱ类患者下颌联合总体更加窄而长，颏部前突，但颏部唇侧形态较Ⅰ类错患者平直。

1.2 骨性Ⅲ类患者不同垂直骨面型下颌联合及颏部形态的差异骨性Ⅲ类患者的下颌联合形态亦受垂直骨面型的影响，有学者认为垂直骨面型的差异对下颌联合形态的影响高于矢状骨面型[20]。随着下颌平面角的增高，下颌联合高度也随之增加[6，22-23]，在高角组中下颌联合基骨和牙槽骨宽度较均角有减小的趋势[13]。关于不同垂直向骨性Ⅲ类错畸形中下颌联合相关角度测量值的研究[16，24]表明，随着下颌平面角增高，骨性Ⅲ类患者的颏角与颏曲度均减小，说明与均角和低角患者相比，高角患者下颌联合偏于窄长型[25]，颏部突度减小，以代偿垂直向不调的骨性缺陷[13]。

2 骨性Ⅲ类患者下前牙区牙槽骨的形态特征

2.1 骨性Ⅲ患者类下前牙区牙槽骨的形态特征国外学者SANDHYA等[17]研究得出，相比于骨性Ⅰ、Ⅱ类患者，骨性Ⅲ类患者不仅下前牙牙槽骨矢状向倾斜角(下牙槽缘点及下牙槽座点的连线与下颌平面所成后上交角)较小，而且具有显著差异性，说明在矢状平面上，其下前牙牙槽骨长轴更加舌倾。关于下切牙区牙槽骨高度的研究，尽管有学者认为，矢状骨面型对下前牙牙槽骨高度没有影响[26]，但唐娜等[20]发现，在高角组与低角组中，骨性Ⅲ类患者的下前牙牙槽骨高度均比Ⅱ类患者小。毛铭馨等[27]对骨性Ⅲ类患者在大范围移动前牙前所行唇侧骨增量手术时，测量其前牙牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离，发现下颌前牙牙槽嵴顶位置低于一般人群，而SUN等[28]学者研究发现与骨性Ⅰ类患者相比，骨性Ⅲ类患者下前牙区牙槽骨高度均下降，尤以唇侧明显。关于下切牙区牙槽骨厚度的研究，有学者认为骨性Ⅲ类患者较Ⅰ类患者下前牙区唇侧牙槽骨薄[28-29]，但舌侧无差异，而较Ⅱ类患者舌侧牙槽骨薄；也有学者发现骨性Ⅲ类前牙开患者下前牙牙槽骨根尖区唇、舌侧的厚度均较骨性Ⅰ类小，其中唇侧牙槽骨相对更薄，这可能与前牙咬合力对牙槽骨生长发育的刺激有关[10，24，30]。然而国外学者JUAN等[26]认为，三种类型的矢状向错畸形患者的下前牙牙槽骨厚度无显著差异，即其厚度不受矢状向缺陷的影响。可见，对于骨性Ⅲ类患者下前牙牙槽骨高度及厚度与其他两类错畸形患者的差异性目前仍存在争议。但当术前正畸完成后，骨性Ⅲ类患者下前牙区牙槽骨无论厚度还是高度均有所降低[24]，说明骨性Ⅲ类患者下前牙区牙槽骨量可能随正畸治疗而减少。可以看出骨性Ⅲ类患者牙槽骨长轴舌倾代偿了其矢状向缺陷，而下前牙区牙槽骨的高度及厚度在不同矢状向错中的差异有待进一步研究，在正畸治疗过程中可能出现牙槽骨高度及厚度的减少。

2.2 骨性Ⅲ类患者不同垂直骨面型下前牙区牙槽骨形态的差异国外学者研究得出骨性Ⅲ类垂直生长型患者的下前牙牙槽骨矢状向倾斜角小于水平生长型患者，说明骨性Ⅲ类患者下颌联合及下前牙牙槽骨长轴既补偿了矢状向骨性缺陷，同时补偿了同类错畸形中不同的垂直骨面型缺陷[17]。另外有学者研究表明，Ⅲ类低角患者的下前牙牙槽骨唇侧厚度与高、均角面型患者有差异，而舌侧厚度为高角面型与低、均角有差异[24]。HANDELMAN等[31]认为高角及均角骨性Ⅲ类患者的唇舌侧牙槽骨厚度较低角患者小，相比之下低角患者在移动下前牙时较少出现牙槽骨丧失、牙根吸收、牙龈退缩等现象。NÚRIA等[6]研究得出下前牙根尖唇舌侧牙槽骨量与下颌平面角呈负相关。CHUNG等[32]研究发现，骨性Ⅲ类前牙开患者与反患者相比，其下前牙区牙槽骨厚度减小，他认为成人骨性Ⅲ类错畸形中，影响下颌联合及牙槽骨形态的主要是其覆关系而非覆盖关系，说明垂直向的骨性缺陷对牙槽骨量影响更大。

3 骨性Ⅲ类患者下前牙的形态特征

1984年，学者BRYANT等[33]提出中切牙的三个解剖特征，其中一个为冠根角，也用Collum角表示，即为切牙牙冠长轴延长线与牙根长轴的交角，冠长轴位于根长轴舌侧时该值为正，位于唇侧时该值为负，可反映切牙的冠根形态。一般认为Collum角形成的原因主要受遗传与环境两大因素共同作用。首先，人体的生长信号调控基因表达，决定牙齿的生长发育[34-35]。邹晨等[36]认为，颌骨的生长信号不仅调控颌骨矢状向骨面型的生长，也可能影响不同矢状向骨面型中牙齿形态的变化。而牙齿的发育过程还有牙囊的参与，牙齿萌出后，牙根的矿化慢于牙冠，牙根尚未发育成熟前，其位于根尖的牙囊与牙槽骨之间的位置关系可能会影响牙根的形成，因此牙根生长方向及形态似乎更受环境因素的影响[37]。牙齿萌出时，受到口周肌尤其是唇肌的压力[37]以及根尖解剖位置的影响，牙根生长长轴与牙冠形态产生偏差，导致冠根生长方向的差异，形成Collum角。Collum角过大在临床上可能会影响切牙的移动方向、移动量和应力分布，使牙根更易接触唇舌侧骨板，造成牙根吸收或骨开窗、开裂等后果，并且亦会对托槽黏接、转矩表达及切牙压低或伸长等操作造成影响[38-42]。

3.1 骨性Ⅲ类下前牙倾斜度和Collum角的特征多数学者[17，21-22，24]研究证明，骨性Ⅲ类患者下切牙倾斜度与骨性Ⅰ、Ⅱ类患者有差异，IMPA(下切牙牙体长轴与下颌平面所成后上交角)较小，表明骨性Ⅲ类患者相较于Ⅰ、Ⅱ类患者，其下前牙舌倾较明显。此外，下颌前牙形态也与矢状向骨性缺陷的代偿有关，有学者研究指出骨性Ⅲ类患者下切牙冠根显著成角，Collum角均为正值，明显大于其他错类型[36，43]。研究得出骨性Ⅲ类的Collum角大于骨性Ⅰ、Ⅱ类患者[43-45]，也有学者提出骨性Ⅲ类患者的Collum角仅大于骨性Ⅱ类患者，而与Ⅰ类患者无差异[36]。

3.2 骨性Ⅲ类患者不同垂直骨面型下前牙长轴倾斜度与Collum角的差异NÚRIA等[6]认为骨性Ⅲ类患者IMPA在三组不同垂直骨面型患者中无统计学差异，而SANDHYA等[17]认为三组患者的IMPA具有统计学差异，且随下颌平面角增加而变小；另外也有学者研究得出IMPA与下颌平面角成负相关的结论[24，46]。KIM等[18]测量骨性Ⅲ类正反覆的患者，发现两者IMPA并无差异，但仍能得出正覆组的高角患者下前牙相对下颌平面更加舌倾的结论，尽管如此，下前牙与水平面基准线的角度仍保持相对稳定，这可能与维持覆所形成的代偿有关。骨性Ⅲ类患者不同垂直骨面型下的Collum角研究较少，国内有学者[45，47]测量骨性Ⅲ类患者下前牙直立组和舌倾组的Collum角，发现直立组的Collum角较大，而对于严重骨性Ⅲ类患者的下前牙Collum角则发现，从高角组至低角组，Collum角依次减小。

4 下颌联合形态及牙槽骨与下切牙长轴倾斜度及Collum角之间的关系

相关研究指出，骨性Ⅲ类患者下颌联合形态与下切牙倾斜度有微弱但显著的正相关性[19]，也有研究指出两者具有更强的正相关性[22]，很多学者认为，骨性Ⅲ类患者下颌联合处的牙槽骨随下切牙舌倾而重建，其倾斜度与厚度受牙齿倾斜度的影响，当下切牙舌侧倾斜角度减小时，相应的下切牙区牙槽骨唇舌侧骨板倾斜度也随之舌倾，牙槽骨厚度随之变薄[10，48-50]。对于Collum角，国内学者研究发现，骨性Ⅲ类患者下切牙Collum角与其对应唇侧牙槽骨厚度呈正相关，说明当冠根成角越明显，其牙根在牙槽骨中越不易接近唇侧骨皮质，在一定程度上，冠根角与唇侧牙槽骨厚度相互补偿，以更好地协调下前牙区在矢状向上的缺陷[45]。

可以看出，骨性安氏Ⅲ类错畸形患者的下颌联合、下前牙区牙槽骨和下前牙形态特征，在不同矢状向骨性缺陷及垂直骨面型中的代偿机制较为相似，互相之间也存在一定的正相关性，这可能是由于矢状向的上下颌骨差异在下颌联合及下前牙形态上得到对应的反映，而垂直向也同样可间接引起上下颌骨的前后位置差异。临床诊疗过程中，除了矫治其矢状向缺陷外，垂直向面型也影响着Ⅲ类生长预测和治疗目标、方案[51-52]。其中，骨性Ⅲ类高角患者窄长而平直的颏部、较薄的下前牙区牙槽骨量、舌倾及冠根成角的下前牙都显示了较为明显的代偿，这可能与切牙咬合及口周肌力有关，高角患者下颌向后下旋转，影响了口周肌的张力，使下唇压力增加，对下前牙舌倾产生一定影响，且下颌过度发育影响了其咀嚼功能，因此代偿性牙槽骨伸长，前牙萌出，下前牙舌倾，冠根成角变大，以尽量维持其咬合接触，而牙槽骨所承受的咬合负荷较低，致使牙槽骨量减小[29，53-54]。

5 各代偿特征下骨性Ⅲ类患者在矫治过程中面临的牙周问题

据文献报道，有约45.02%的骨性Ⅲ类患者存在下颌牙槽骨缺损的现象，相对于Ⅰ类患者的25.75%及Ⅱ类患者的41.11%牙槽骨缺损现象，骨性Ⅲ类患者下颌牙槽骨存在较高的缺损比例，其前牙区唇侧骨开裂及骨开窗的发生率分别为61.57%及31.93%，而在正畸治疗过程中，虽下颌切牙牙槽骨改建符合张力侧重建和压力侧吸收的理论，但牙齿移动期间牙槽骨的生物重建主要涉及舌侧骨吸收，而唇侧骨沉积有限[28，55-56]。从上述的研究可以看出，骨性Ⅲ类患者下颌联合及切牙区牙槽骨骨质较薄，下切牙的小范围移动也可能造成骨皮质穿孔，而在正畸代偿治疗或术前去代偿治疗中，下前牙的较大舌倾度和Collum角可能影响其牙根在有限牙槽骨中的移动范围，进而影响该区域的牙周情况。SADEK等[51]发现高角患者下切牙若在牙槽骨内较为明显地前后向移动，该风险亦会增加，在矫正过程中仅有少量牙槽骨吸收时，也有可能造成相应的牙周风险；而拔牙病例中，下切牙内收过程中更易出现骨缺损现象[57-59]。

骨性Ⅲ类患者在临床方案设计中，必须谨慎评估其牙颌关系，尤其是高角和开患者，其代偿更明显，牙齿在牙槽骨中的可移动范围也更小。严重骨性Ⅲ类患者正颌手术前的去代偿具有一定风险[60]，正畸时应保持切牙在牙槽骨中直立和口周肌力相对协调的位置，根据牙周代偿的限度，以及前牙原有的倾斜度和Collum角代偿程度来移动牙齿，匹配牙根在牙槽骨中和牙冠在三维方向上的合理位置，而非一味地整平排齐牙列[18，61]。治疗前通过CBCT等各种影像学资料评判牙齿移动的界限是非常必要的。

在矫治过程中对牙周支持条件较差但需要大范围移动切牙的病例，出现牙槽骨开裂、开窗等医源性问题，临床上可通过骨皮质切开快速辅助正畸治疗(periodontally accelerated osteogenic orthodontics,PAOO)、外科改良正畸治疗(surgically facilitated orthodontic therapy，SFOT)、引导组织再生术(guided tissue regeneration，GTR)等手术方法进行处理，可增加牙槽骨骨量，避免牙槽骨高度降低，为前牙移动创造空间，或避免牙齿移动所引起的骨缺损，减少牙周组织损害[27，62-64]，以使治疗效果达到理想目标。目前，牙周、外科联合正畸治疗骨性Ⅲ类错畸形的方法已被广泛应用，且达到良好的治疗效果[65]。

6 结语

骨性Ⅲ类患者的诊断、治疗原则及预后均应综合考量其三维方向的畸形程度和代偿程度，其中，术前评估下前牙区及下颌联合的形态特征是重要的考量因素。现有研究普遍认为，骨性Ⅲ类患者，尤其是骨性Ⅲ类高角患者相比于Ⅰ、Ⅱ类患者的下前牙舌倾度代偿较大，牙槽骨量较少，虽通过较大的Collum角代偿使得牙根尽量直立于牙槽骨中，但其治疗风险仍较高。因此，对于易出现牙周风险的Ⅲ类病例，应控制牙齿移动的方向和距离，预防骨开窗、骨开裂、牙根吸收等医源性牙周问题，也可通过牙周手术或外科手术预防或降低该风险。骨性Ⅲ类错畸形患者，尤其是介于正畸治疗和正畸正颌联合治疗的边缘病例，以及相似的矢状向、垂直向骨性缺陷下反与非反患者，其下前牙区形态代偿规律还有待进一步详细探究。