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非妊娠期不明原因复发性流产患者中医证候分布规律探究

2022-11-25徐哲昀丁彩飞

中国现代医生 2022年29期
关键词:胞宫证素证型

徐哲昀 张 伟 丁彩飞

1.浙江中医药大学第四临床医学院,浙江杭州 310053;2.浙江省中西医结合医院生殖医学科,浙江杭州 310003

复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)指女性与同一配偶连续发生2次及以上妊娠28周前的胚胎丢失[1]。RSA的病因复杂,主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、血栓前状态、免疫因素等。有明确病因的RSA以对因治疗为主,但流行病学数据显示,临床上仍有40%~60%的RSA病因不明,称为不明原因复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)[2]。虽然免疫治疗、黄体支持治疗、抗凝治疗等被广泛应用于临床实践,但其安全性、有效性缺乏循证学证据,故国内外鲜有针对URSA的防治方案推荐[1-4]。传统中医药基于“未孕先防、预培其损”的理念,在URSA孕前干预中具有一定的优势与特色[5,6]。但目前非妊娠期URSA的中医证候分型仍缺乏标准与规范,不利于临床医生开展辨证施治。为进一步了解此类患者的中医证候分布规律,本研究基于临床医案回顾性分析164例寻求孕前调理的URSA患者四诊信息,归纳本病常见中医证型,以期为建立更完善的URSA中医辨证体系提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月1日至2021年12月31日于浙江省中西医结合医院生殖医学科接受孕前调理的164例非妊娠期不明原因复发性流产患者首诊医案。纳入标准:①医案涉及的患者年龄在20~40岁;②符合《自然流产诊治中国专家共识(2020年版)》[1]所提出的URSA诊断标准;③就诊时为非妊娠状态,就诊前3个月内无妊娠及流产史;④无心血管、肝、肾、造血系统等严重慢性疾病;⑤无恶性肿瘤或生殖激素依赖性肿瘤;⑥医案包含患者完整基本情况和四诊信息。排除标准:①医案内容有前后矛盾之处,质量低下或记录有误者;②重复记载的医案。患者平均(31.41±3.79)岁,平均胚胎丢失次数(2.29±0.55)次。本研究已获得浙江省中西医结合医院伦理委员会批准,伦理审批号:【2021】快审(219)号。

1.2 信息提取与录入

提取患者一般资料,包括姓名、年龄、胚胎丢失次数;提取患者四诊信息,包括“望、闻、问、切”四方面内容。将上述信息录入Microsoft Office Excel 2019软件中专为本研究设计的表格。以上过程由2名研究人员独立完成并交叉核对。

1.3 术语规范化

根据《中医诊断学》[7]对病案中的四诊信息进行规范,并将其按照症状、体征、舌象、脉象等进行分类。根据《证素辨证学》[8]将每一条四诊信息所对应的证素进行规范,同时根据该书证素辨证方法,记录每一证素的权值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行频数统计,采用Pearson相关性法进行系统聚类分析。在证素分析中,证素权重=证素频数×证素权值/证素总权值。

2 结果

2.1 症状、体征及舌脉分布特点

对164例患者临床症状进行统计,结果表明本研究共涉及66种症状及体征,腰酸、月经量少、夜寐欠安、神疲乏力、大便溏、面色少华、月经色暗较常见;对患者舌象进行统计,结果表明本研究共涉及16种舌象,包括10种舌质、6种舌苔,薄白苔、少苔、淡紫舌、淡白舌、红舌、白腻苔、胖舌或齿痕舌较常见;对患者脉象进行统计,结果表明本研究共涉及10种脉象,细脉、沉脉、涩脉、数脉、尺脉弱较常见,见表1。

表1 非妊娠期URSA患者临床症状、脉象及舌象分布特点(频数≥15,n=164)

2.3 高频四诊信息中医证素分析

将出现频数≥15的四诊信息定义为高频四诊信息,对其进行证素分析,结果表明病位证素以胞宫、肝、肾、脾、心神、心为主,病性证素以气虚、阴虚、阳虚、血虚、气滞、血瘀为主,见表2。

表2 非妊娠期URSA患者病位证素及病性证素分布情况(权重≥1.0,n=164)

2.4 高频四诊信息系统聚类分析

对高频四诊信息进行系统聚类分析,获得树状图,见图1。根据图形结果结合中医诊断学、中医妇科学理论,认为在组间距离约为24位置处将患者四诊信息分为4类聚类效果较好。将聚类分析与临床实际情况进行对比,结合专家意见,认为将上述结果中“第3类”(即从“薄白苔”至“淡红舌”)在组间距离约为21位置处进行拆分更符合真实情况,并依此将非妊娠期URSA患者常见的中医证型初步归纳为肝肾阴虚证、肝郁血瘀证、气血两虚证、脾肾两虚证、脾虚痰湿证5类,见表3。

图1 非妊娠期URSA患者高频四诊信息系统聚类树状图

表3 非妊娠期URSA患者常见中医证型归纳

3 讨论

中医古籍对于反复妊娠丢失有较为丰富的记载,分见于“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”“胎儿复堕”等疾病条目,但缺乏现代检验技术的辅助,因此古代医家并无URSA的概念,关于URSA中医病因病机的论述大多来自现代学者。有研究认为URSA病机之要在于脾肾两虚,气血不足、肝气郁结也是重要发病机制,且易兼夹湿、热、瘀诸证[9]。有研究认为URSA的发病机制主要与脾肾不足、气血虚弱、血行不畅有关[10]。有研究认为肾虚血瘀是URSA基本病机,此外肾虚、脾肾两虚、肾虚肝郁、湿热阻胞等亦可导致本病发生[11]。有研究认为胎孕形成的关键在于母体肾气充盛,阴阳和合,同时有赖于后天脾土之旺盛,故URSA与脾、肾两脏关系最为密切[12]。总体而言,目前主流观点认为URSA的中医病机以肾虚为主,亦涉及肝、脾等脏腑病变及气血之不足,同时强调血瘀、气滞、湿热等实邪的影响。

目前关于非妊娠期URSA中医证候的研究数量较少。有研究分析了200例未孕URSA患者的中医证型分布情况,结果表明本病的常见证型包括肾虚证、肾虚肝郁证、血瘀证、脾肾两虚证、气血两虚证、血热证[13];另有研究通过问卷调查了120例此类患者的中医证型,发现肾气不足证、脾肾两虚证、肾阳亏虚证、肾精亏虚证占比较高[14]。在临床中,部分URSA患者在非妊娠期无特异性表现,需要依靠详尽的四诊信息以确立中医证型,增加了辨证施治的难度。系统聚类分析能够通过对四诊信息整合分类以归纳疾病的常见证型。证素是构成中医证型的基本要素,能更准确地反映证型的病理本质。二者均是目前中医证候研究的重要手段[15,16]。本研究通过系统聚类分析与证素分析对164例非妊娠期URSA患者的四诊信息进行归纳,丰富了本病的中医证候研究。

本研究结果显示,多数非妊娠期URSA患者出现腰酸、月经量少、夜寐欠安、神疲乏力、大便溏、面色少华等虚性症状,同时兼见月经色暗、月经血块、经行腹痛、乳房胀痛等提示冲任气血受阻的实证表现,舌脉情况亦与之对应。根据证素分析与聚类分析结果,归纳得出URSA病位集中在胞宫、肝、肾、脾、心神、心等,病性以虚为主,虚实夹杂,虚证主要为精、气、血不足和阴阳偏失,实证主要包括气滞、瘀血、痰湿、寒热偏盛等,常见证型为肝肾阴虚证、肝郁血瘀证、气血两虚证、脾肾两虚证、脾虚痰湿证。

中医认为,胞宫是妇人胎产活动发生的场所,实邪客居阻滞胞宫,或精微物质亏虚无法濡养胞宫,均可致胎元不荣而堕,故胞宫是本病最主要的病位,不同病机最终均通过影响胞宫而致病。中医强调肾在妇人胎产中的地位,一方面,肾中精气亏耗则系胎乏力,胎结不实,可致滑胎;且数次堕胎,亦将伤肾,肾气更亏;另一方面,夫妻肾精亏虚,导致胎元禀赋有异。虽然部分缺陷尚不能通过现代技术发现,但此类胚胎往往不适宜持续妊娠,自然陨堕。因此本病与肾关系密切,病机多属虚,常见的有阴虚、阳虚、气虚、精亏等,相关证型包括肝肾阴虚证、脾肾两虚证。脾为后天之本,中焦枢纽,脾虚则生化乏源,后天虚损,无以滋养全身,导致冲任不固;同时,脾气不足,枢机失司,清阳不升,无法承举胎元,病为滑胎;且脾为生痰之器,脾虚易滋生痰浊,阻滞冲任气机,影响胚胎发育。因而脾亦为本病的常见病位,其病机主要为气虚、气陷,或可有痰湿、阳虚等,相关证型包括脾肾两虚证、脾虚痰湿证。目前暂未见有关脾虚痰湿型URSA的文献报道,但中医生殖学界认可痰湿浊滞是影响生育力的原因之一,URSA是夫妻生育力异常的一种表现,故推测非妊娠期URSA女性出现本证型是合理的[17,18]。肝肾精血同源,阴精、阴血不足,胎元失养,可致滑胎;且屡孕屡堕者,情志多郁郁不乐,木失调达,肝气不舒。故肝也是URSA的病位之一,病机多为阴虚、血虚和气滞,相关证型为肝肾阴虚证、肝郁血瘀证。若妇人素体阴亏,或久病耗血伤阴,水不制火,虚火内生,往往可累及心(心神),导致心火虚亢,心为君主之官、五脏六腑之大主,心神受扰,元神不安,则脏腑动摇,胎气不固,故胎儿复堕。近年来关于心(心神)病机与URSA关系的论述不多,赵锐等[19]指出心阳气虚可导致URSA,并证实补心温阳法能提高患者再次妊娠的持续妊娠率,另有少数临床研究论证了精神–心理因素与本病的关联[20,21]。本研究认为心(心神)病机多为气阴虚兼内热,常合并出现在肝肾阴虚证中,也提示临床医生在治疗中可尝试从宁心、安神、定志角度出发,探索新的URSA孕前调理思路。《圣济总录•妊娠数堕胎》中记载:“论曰胚胎之始,赖血气以滋育……若冲任气虚,将摄失宜,子脏风冷,不能滋养于胎,故每有妊则数致伤堕也”。妇人妊娠,气血为本,气血两虚,冲任亏空,胎失濡养,萎弱不长,屡孕屡堕,因此气血亏虚是本病又一重要病机,同时聚类分析显示其也是本病的一个独立证型,其中气虚多定位在肾、脾,而血虚多与肝、心有关。滑胎病机整体以虚证为主,但也存在虚实夹杂情况。血瘀、气滞、痰湿、实寒、实热等既可由外邪入侵或手术金刃所生,亦可以是正虚的病理产物,实邪阻滞,致使冲任、胞宫气血不畅,胎元失荣,故成滑胎。聚类分析所得出的与实邪有关的证候包括肝郁血瘀证与脾虚痰湿证,而实际情况更为复杂,各类虚证均可能兼夹实证,需通过对患者四诊信息的全面采集以提高辨证准确度。

本研究存在以下局限性。首先,本研究以病案资料为研究对象进行回顾性研究,其结果可能受到临床医生辨证及医案记录习惯的影响;其次,本研究样本量偏少,病例来源集中于浙江及周边地区,且由于患者对病情的重视,就诊时平均不良妊娠次数不足3次,不能代表全部URSA群体。因此今后需设计更科学严谨的大样本、多中心的中医证候调查研究,以期为URSA患者孕前调理的辨证提供更有价值的参考。

综上所述,非妊娠期URSA中医证候以虚证为主,肝脾肾脏腑不足,阴阳偏失,精气血虚损处于主导地位,部分患者兼见实证,主要涉及气血不畅,痰湿内阻,寒热偏盛等,而心(心神)病机需得到更多关注。临床中针对此类患者进行孕前调理时,需常顾及本虚,同时细辨标实,以扶正为本,祛邪为辅,重视固护冲任,防治未病。

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