非妊娠期不明原因复发性流产患者中医证候分布规律探究

徐哲昀 张 伟 丁彩飞

1.浙江中医药大学第四临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江省中西医结合医院生殖医学科，浙江杭州 310003

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）指女性与同一配偶连续发生2次及以上妊娠28周前的胚胎丢失[1]。RSA的病因复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、血栓前状态、免疫因素等。有明确病因的RSA以对因治疗为主，但流行病学数据显示，临床上仍有40%～60%的RSA病因不明，称为不明原因复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）[2]。虽然免疫治疗、黄体支持治疗、抗凝治疗等被广泛应用于临床实践，但其安全性、有效性缺乏循证学证据，故国内外鲜有针对URSA的防治方案推荐[1-4]。传统中医药基于“未孕先防、预培其损”的理念，在URSA孕前干预中具有一定的优势与特色[5,6]。但目前非妊娠期URSA的中医证候分型仍缺乏标准与规范，不利于临床医生开展辨证施治。为进一步了解此类患者的中医证候分布规律，本研究基于临床医案回顾性分析164例寻求孕前调理的URSA患者四诊信息，归纳本病常见中医证型，以期为建立更完善的URSA中医辨证体系提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月1日至2021年12月31日于浙江省中西医结合医院生殖医学科接受孕前调理的164例非妊娠期不明原因复发性流产患者首诊医案。纳入标准：①医案涉及的患者年龄在20～40岁；②符合《自然流产诊治中国专家共识（2020年版）》[1]所提出的URSA诊断标准；③就诊时为非妊娠状态，就诊前3个月内无妊娠及流产史；④无心血管、肝、肾、造血系统等严重慢性疾病；⑤无恶性肿瘤或生殖激素依赖性肿瘤；⑥医案包含患者完整基本情况和四诊信息。排除标准：①医案内容有前后矛盾之处，质量低下或记录有误者；②重复记载的医案。患者平均（31.41±3.79）岁，平均胚胎丢失次数（2.29±0.55）次。本研究已获得浙江省中西医结合医院伦理委员会批准，伦理审批号：【2021】快审（219）号。

1.2 信息提取与录入

提取患者一般资料，包括姓名、年龄、胚胎丢失次数；提取患者四诊信息，包括“望、闻、问、切”四方面内容。将上述信息录入Microsoft Office Excel 2019软件中专为本研究设计的表格。以上过程由2名研究人员独立完成并交叉核对。

1.3 术语规范化

根据《中医诊断学》[7]对病案中的四诊信息进行规范，并将其按照症状、体征、舌象、脉象等进行分类。根据《证素辨证学》[8]将每一条四诊信息所对应的证素进行规范，同时根据该书证素辨证方法，记录每一证素的权值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行频数统计，采用Pearson相关性法进行系统聚类分析。在证素分析中，证素权重=证素频数×证素权值/证素总权值。

2 结果

2.1 症状、体征及舌脉分布特点

对164例患者临床症状进行统计，结果表明本研究共涉及66种症状及体征，腰酸、月经量少、夜寐欠安、神疲乏力、大便溏、面色少华、月经色暗较常见；对患者舌象进行统计，结果表明本研究共涉及16种舌象，包括10种舌质、6种舌苔，薄白苔、少苔、淡紫舌、淡白舌、红舌、白腻苔、胖舌或齿痕舌较常见；对患者脉象进行统计，结果表明本研究共涉及10种脉象，细脉、沉脉、涩脉、数脉、尺脉弱较常见，见表1。

表1 非妊娠期URSA患者临床症状、脉象及舌象分布特点（频数≥15，n=164）

2.3 高频四诊信息中医证素分析

将出现频数≥15的四诊信息定义为高频四诊信息，对其进行证素分析，结果表明病位证素以胞宫、肝、肾、脾、心神、心为主，病性证素以气虚、阴虚、阳虚、血虚、气滞、血瘀为主，见表2。

表2 非妊娠期URSA患者病位证素及病性证素分布情况（权重≥1.0，n=164）

2.4 高频四诊信息系统聚类分析

对高频四诊信息进行系统聚类分析，获得树状图，见图1。根据图形结果结合中医诊断学、中医妇科学理论，认为在组间距离约为24位置处将患者四诊信息分为4类聚类效果较好。将聚类分析与临床实际情况进行对比，结合专家意见，认为将上述结果中“第3类”（即从“薄白苔”至“淡红舌”）在组间距离约为21位置处进行拆分更符合真实情况，并依此将非妊娠期URSA患者常见的中医证型初步归纳为肝肾阴虚证、肝郁血瘀证、气血两虚证、脾肾两虚证、脾虚痰湿证5类，见表3。

图1 非妊娠期URSA患者高频四诊信息系统聚类树状图

表3 非妊娠期URSA患者常见中医证型归纳

3 讨论

中医古籍对于反复妊娠丢失有较为丰富的记载，分见于“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”“胎儿复堕”等疾病条目，但缺乏现代检验技术的辅助，因此古代医家并无URSA的概念，关于URSA中医病因病机的论述大多来自现代学者。有研究认为URSA病机之要在于脾肾两虚，气血不足、肝气郁结也是重要发病机制，且易兼夹湿、热、瘀诸证[9]。有研究认为URSA的发病机制主要与脾肾不足、气血虚弱、血行不畅有关[10]。有研究认为肾虚血瘀是URSA基本病机，此外肾虚、脾肾两虚、肾虚肝郁、湿热阻胞等亦可导致本病发生[11]。有研究认为胎孕形成的关键在于母体肾气充盛，阴阳和合，同时有赖于后天脾土之旺盛，故URSA与脾、肾两脏关系最为密切[12]。总体而言，目前主流观点认为URSA的中医病机以肾虚为主，亦涉及肝、脾等脏腑病变及气血之不足，同时强调血瘀、气滞、湿热等实邪的影响。

目前关于非妊娠期URSA中医证候的研究数量较少。有研究分析了200例未孕URSA患者的中医证型分布情况，结果表明本病的常见证型包括肾虚证、肾虚肝郁证、血瘀证、脾肾两虚证、气血两虚证、血热证[13]；另有研究通过问卷调查了120例此类患者的中医证型，发现肾气不足证、脾肾两虚证、肾阳亏虚证、肾精亏虚证占比较高[14]。在临床中，部分URSA患者在非妊娠期无特异性表现，需要依靠详尽的四诊信息以确立中医证型，增加了辨证施治的难度。系统聚类分析能够通过对四诊信息整合分类以归纳疾病的常见证型。证素是构成中医证型的基本要素，能更准确地反映证型的病理本质。二者均是目前中医证候研究的重要手段[15,16]。本研究通过系统聚类分析与证素分析对164例非妊娠期URSA患者的四诊信息进行归纳，丰富了本病的中医证候研究。

本研究结果显示，多数非妊娠期URSA患者出现腰酸、月经量少、夜寐欠安、神疲乏力、大便溏、面色少华等虚性症状，同时兼见月经色暗、月经血块、经行腹痛、乳房胀痛等提示冲任气血受阻的实证表现，舌脉情况亦与之对应。根据证素分析与聚类分析结果，归纳得出URSA病位集中在胞宫、肝、肾、脾、心神、心等，病性以虚为主，虚实夹杂，虚证主要为精、气、血不足和阴阳偏失，实证主要包括气滞、瘀血、痰湿、寒热偏盛等，常见证型为肝肾阴虚证、肝郁血瘀证、气血两虚证、脾肾两虚证、脾虚痰湿证。

中医认为，胞宫是妇人胎产活动发生的场所，实邪客居阻滞胞宫，或精微物质亏虚无法濡养胞宫，均可致胎元不荣而堕，故胞宫是本病最主要的病位，不同病机最终均通过影响胞宫而致病。中医强调肾在妇人胎产中的地位，一方面，肾中精气亏耗则系胎乏力，胎结不实，可致滑胎；且数次堕胎，亦将伤肾，肾气更亏；另一方面，夫妻肾精亏虚，导致胎元禀赋有异。虽然部分缺陷尚不能通过现代技术发现，但此类胚胎往往不适宜持续妊娠，自然陨堕。因此本病与肾关系密切，病机多属虚，常见的有阴虚、阳虚、气虚、精亏等，相关证型包括肝肾阴虚证、脾肾两虚证。脾为后天之本，中焦枢纽，脾虚则生化乏源，后天虚损，无以滋养全身，导致冲任不固；同时，脾气不足，枢机失司，清阳不升，无法承举胎元，病为滑胎；且脾为生痰之器，脾虚易滋生痰浊，阻滞冲任气机，影响胚胎发育。因而脾亦为本病的常见病位，其病机主要为气虚、气陷，或可有痰湿、阳虚等，相关证型包括脾肾两虚证、脾虚痰湿证。目前暂未见有关脾虚痰湿型URSA的文献报道，但中医生殖学界认可痰湿浊滞是影响生育力的原因之一，URSA是夫妻生育力异常的一种表现，故推测非妊娠期URSA女性出现本证型是合理的[17,18]。肝肾精血同源，阴精、阴血不足，胎元失养，可致滑胎；且屡孕屡堕者，情志多郁郁不乐，木失调达，肝气不舒。故肝也是URSA的病位之一，病机多为阴虚、血虚和气滞，相关证型为肝肾阴虚证、肝郁血瘀证。若妇人素体阴亏，或久病耗血伤阴，水不制火，虚火内生，往往可累及心（心神），导致心火虚亢，心为君主之官、五脏六腑之大主，心神受扰，元神不安，则脏腑动摇，胎气不固，故胎儿复堕。近年来关于心（心神）病机与URSA关系的论述不多，赵锐等[19]指出心阳气虚可导致URSA，并证实补心温阳法能提高患者再次妊娠的持续妊娠率，另有少数临床研究论证了精神–心理因素与本病的关联[20,21]。本研究认为心（心神）病机多为气阴虚兼内热，常合并出现在肝肾阴虚证中，也提示临床医生在治疗中可尝试从宁心、安神、定志角度出发，探索新的URSA孕前调理思路。《圣济总录•妊娠数堕胎》中记载：“论曰胚胎之始，赖血气以滋育……若冲任气虚，将摄失宜，子脏风冷，不能滋养于胎，故每有妊则数致伤堕也”。妇人妊娠，气血为本，气血两虚，冲任亏空，胎失濡养，萎弱不长，屡孕屡堕，因此气血亏虚是本病又一重要病机，同时聚类分析显示其也是本病的一个独立证型，其中气虚多定位在肾、脾，而血虚多与肝、心有关。滑胎病机整体以虚证为主，但也存在虚实夹杂情况。血瘀、气滞、痰湿、实寒、实热等既可由外邪入侵或手术金刃所生，亦可以是正虚的病理产物，实邪阻滞，致使冲任、胞宫气血不畅，胎元失荣，故成滑胎。聚类分析所得出的与实邪有关的证候包括肝郁血瘀证与脾虚痰湿证，而实际情况更为复杂，各类虚证均可能兼夹实证，需通过对患者四诊信息的全面采集以提高辨证准确度。

本研究存在以下局限性。首先，本研究以病案资料为研究对象进行回顾性研究，其结果可能受到临床医生辨证及医案记录习惯的影响；其次，本研究样本量偏少，病例来源集中于浙江及周边地区，且由于患者对病情的重视，就诊时平均不良妊娠次数不足3次，不能代表全部URSA群体。因此今后需设计更科学严谨的大样本、多中心的中医证候调查研究，以期为URSA患者孕前调理的辨证提供更有价值的参考。

综上所述，非妊娠期URSA中医证候以虚证为主，肝脾肾脏腑不足，阴阳偏失，精气血虚损处于主导地位，部分患者兼见实证，主要涉及气血不畅，痰湿内阻，寒热偏盛等，而心（心神）病机需得到更多关注。临床中针对此类患者进行孕前调理时，需常顾及本虚，同时细辨标实，以扶正为本，祛邪为辅，重视固护冲任，防治未病。