神经肌肉电刺激结合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效性的Meta分析

韩倩云 刘 岚 徐 媛 杨浩男 毛立亚 赵高斯

1.甘肃中医药大学研究生院，甘肃兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院康复医学科，甘肃兰州 730020

吞咽障碍是由于吞咽器官功能减退导致吞咽时食物不能顺利的从口进入胃中的疾病[1]。主要症状有饮水呛咳、进食呛咳或进食困难，多数患者还伴有构音障碍。据报道，脑卒中后有诸多并发症，其中包含吞咽障碍，发病率达19%～81%[2]。对该类人群的治疗常选择药物及吞咽训练的方式，这在一定程度上能促进患者康复，但接受药物治疗后，一些患者会出现诸多不良反应，使得整体疗效不佳[3]。神经肌肉电刺激疗法（neuromuscular electric stimulation，NMES）近年来倍受关注，它具有操作简便、无创伤、不良反应小等优势[4]。神经肌肉电刺激结合吞咽训练是一种传统与现代康复技术相结合的干预方法，对于改善脑卒中后吞咽障碍具有重要意义，但目前对其治疗效果尚未达成共识[5]，并且不断有新的文献涌现。因此，本研究通过对数据的提取及分析，对NMES联合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效进行评价，为临床医师提供可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1 研究设计

对相关结局指标所对应的数据以表格形式进行提取，利用RevMan5.3、Stata15.0软件进行综合分析，上述行为应当严格参照系统审查和Meta分析（PRISMA）的首选报告项目和扩展声明，以纳入Meta分析。

1.2 文献标准

纳入标准：①研究类型：选择随机对照试验（randomized control trial，RCT）脑卒中后吞咽障碍患者运用NMES联合吞咽训练的手段来治疗的文献；②研究对象：行头颅CT或MRI检查后，经专业人员诊断为卒中患者，且各项指标完全满足第四届脑血管病学术会所要求的的诊断标准[6]，其他方面不做要求，如年龄、性别、种族等。对患者进行洼田饮水试验的评测来判断是否有吞咽障碍，也可根据临床表现，如饮水、进食呛咳等或根据影像学指征来确诊；③干预措施：研究组借助联合方式治疗，即NMES配合吞咽训练，对照组借助单纯吞咽训练方式治疗。④结局指标：临床疗效、洼田饮水试验评分、藤氏评分、吞咽造影检查（video fluoroscopic swallow study，VFSS）评分。排除标准：①非脑卒中导致的吞咽障碍；②试验组采用单纯神经肌肉电刺激方式治疗的文献；③动物及非RCTs；④题目中涉及研究、研究进展字眼的综述类文献；⑤重复出现的文献；⑥数据有缺失的文献。

1.3 文献检索

检索中国知网（CNKI）、万方知识数据服务平台（Wangfang Data）、维普网（VIP）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、PubMed、Embase和Cochrane Library数据库，文献发表时间限定在近10年（2011年1月1日至2021年12月31日）。中文检索词包括脑卒中、脑出血、脑梗死、脑血管病、脑血管闭塞、脑血管意外、脑血栓、中风、蛛网膜下腔出血、吞咽困难、吞咽障碍、电针、电刺激、吞咽训练；英文检索词包括stroke、cerebral hemorrhage、cerebral infarction、dysphagia、neuromuscular electric stimulation、electroacupuncture、electrostimulation、electric stimulation therapy。

1.4 文献筛选及数据提取

文献筛选在EndNote中完成。首先浏览文献的题目及摘要，剔除重复文献、综述、系统评价、评论、动物实验、Meta分析等不符合要求的文献。然后阅读全文，排除与研究内容不符合的文献，纳入满足要求的文献。若此类文献阅读全文后出现结果不全或者无法获取具体数据的情况，则设法联系原作者，以获取全面数据；若无法获取时，则予以排除。文献检索与筛选过程均由两名研究员独立检索，若出现结果意见冲突，则在第3名研究员的帮助下讨论和解决意见冲突。

上述步骤完成后，负责检索的两名研究人员还需提取文献中相关结局指标所对应的数据，此步骤借助Excel表完成，若两人提取出的数据不一致，则由第3位研究员加入协助解决裁定。

满足要求文献的基础特征：①作者；②发表时间；③研究类型；④干预措施；⑤总样本量、实验组样本量与对照组样本量；⑥文献中患者年龄，包括均数、均数±标准差（±s）；⑦文献中患者性别，包括均数、均数±标准差（±s）；⑧随访时间。

1.5 研究质量评价

对符合要求文献进行偏倚风险评价时，先由两位研究者独立进行，再交叉核对评价结果。上述操作借助Revman 5.3软件进行，还需参考Cochrane风险评估工具[7]。评价分为“低风险”“不明确风险”和“高风险”3个等级。最后通过软件生成文献质量偏倚风险图。

1.6 统计学方法

本研究采用RevMan 5.3和Stata 15.0进行Meta分析。二分类变量选择危险度（relative risk，RR）进行分析，有序型数据选取比值比（odds ratio，OR）进行分析，连续型数据选取均数差（mean difference，MD）进行分析，疗效分析统计量借助95%CI表示。利用软件计算出I2与P值，若I2≤50%且P≥0.1，则提示数据间的异质性较小，可以用固定效应合并效应量；反之，I2≥50%或P≤0.1，则需对数据进行亚组分析或敏感度分析或Meta回归以期找到异质性的原因，消除或减弱数据间的异质性，再用固定效应进行合并。若未找到异质性出现的原因且异质程度在可接受范围内，则选择随机效应合并。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得文献2739篇，经筛选纳入文献14篇[8-21]，见图1、表1。共计2739篇文献，无其他来源，通过Endnote软件消除重复研究1526篇，初筛阅读题目和摘要剔除258篇不符文献，二次筛选阅读全文后剔除941篇不符文献，最终14篇文献符合纳入要求，共计1038例患者。

表1 纳入文献基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2 文献质量评价

14篇文献中，有3篇[15,18,19]选用随机数表法，剩余文献[8-14,16,17,20,21]对于具体分配方法的描述不够详细，或未具体指出其分配方法；各文献对分配隐藏及盲法均未详述；各文献皆有较完整的结局数据且未出现选择性报告结果的现象，其他偏倚不详，见图2、表2。

表2 文献质量评价表

图2 Cochrane风险评价图

2.3 Meta分析

2.3.1 临床疗效 纳入文献中，有12篇以临床疗效为结局指标进行比较，共922例。利用软件得出I2=0，且Q检验的P=0.67，提示12篇文献之间无异质性，用固定效应进行数据分析。12篇文献的RR=1.27，95%CI：1.20～1.34，不包括1，差异有统计学意义（Z=8.08，P<0.001），提示神经肌肉电刺激结合吞咽训练的有效率是优于单纯吞咽训练组的，见图3。12篇文献的漏斗图对称分布，本次研究的文献无发表偏倚，见图4。

图3 临床疗效比较分析森林图

图4 临床疗效漏斗图

2.3.2 洼田饮水实验 纳入文献中，有8篇以洼田饮水实验评分为结局指标进行比较，其中4篇为有序型数据，4篇为连续型数据。4篇有序性数据的文献共236例。因4篇连续性数据的文献中有2篇对异质性影响较大，采用敏感性分析查找异质性来源后剔除2篇，对剩余2篇文献进行分析，共190例。①有序型数据：4篇有序型数据文献，通过软件得出I2=26.9%，且Q检验的P=0.25，提示本次研究选择的文献之间异质性较小，可用固定效应进行分析。对4篇文献进行敏感性分析，发现没有文献对本次Meta分析的结果造成较大的干扰，提示研究的准确性和稳定性良好。4篇文献的OR=2.796，95%CI：1.696～4.609，差异有统计学意义（Z=4.03，P<0.05），提示NMES联合吞咽训练治疗的效果显著优于对照组。从Begg偏倚检验中得出P=0.734，说明本次研究选择的4篇文献不存在发表偏倚。②连续型数据：4篇连续型数据文献，通过软件得出I2=97.3%，且Q检验的P<0.1，说明4篇文献之间存在较强异质性，可用随机效应进行分析，也可寻找异质性出现的原因。对本次的4篇文献进行敏感性分析，发现朱向香等[18]对异质性影响较大，仔细阅读全文后，发现朱向香等[18]中的饮水实验评分依据为分数越高表示患者的吞咽功能越好，与其他文献的评分机制恰好相反，故剔除。余下的3篇文献I2=79%，且Q检验的P=0.009，说明3篇文献间存在较强异质性，采用敏感性分析查找异质性来源，发现周桂娟等[14]较其余两篇未明确说明其患者病程，予以剔除后I2=0，且Q检验的P=0.66选用固定效应进行Meta分析。2个研究汇总的MD=–0.72，95%CI：–0.85～–0.59，不包括0，差异有统计学意义（Z=10.99，P<0.001），提示NMES联合吞咽训练治疗的效果优于对照组。2篇文献的偏倚性检查对称分布，本次研究的文献无发表偏倚。

2.3.3 藤氏评分 纳入文献中，有3篇以藤氏评分为结局指标进行比较，共254例。本次研究的3篇文献，通过软件得出I2=12%，且Q检验的P=0.32，说明3篇文献之间的异质性较小，借助固定效应进行分析。对3篇文献进行敏感性分析，无文献对本次结果造成太大干扰，说明该研究具有较好的准确性和稳定性。3个研究汇总的MD=1.45，95%CI：1.18～1.71，不包括0，差异有统计学意义（Z=10.51，P<0.05），说明NMES配合吞咽训练的疗效显著优于单纯吞咽训练的疗效。3篇文献的偏倚性检查呈对称分布，本次研究的文献无发表偏倚。

2.3.4 VFSS评分 纳入文献中，以VFSS评分为结局指标的文献有4篇，共206例。通过软件得出I2=99%，且Q检验的P<0.1，说明本次研究选择的文献之间异质性较强，可用随机效应进行分析或继续考察异质性的原因。对4篇文献行敏感性分析后，发现周文忠等[11]对异质性影响较大，其研究中表明VFSS评分满分为10分，评分越低，吞咽障碍越严重，且其在结论中说明治疗3个疗程后治疗组和对照组的VFSS评分分级显著高于治疗前（P<0.05），且NMES联合治疗组的VFSS评分分级显著高于对照组（P<0.05），这与其提供数据相悖[NMES联合组VFSS评分为治疗前（2.57±0.58）分，治疗后（5.43±0.79）分；对照组治疗前（2.61±0.55）分，治疗后（7.82±0.84）分]，怀疑其数据有误，故剔除。对余下3篇文献进行异质性检验，结果显示异质性较小（I2=47%，P=0.15），用固定效应进行Meta分析。3篇文献的MD=2.64，95%CI：2.38～2.89，差异统计学意义（Z=20.08，P<0.05），提示NMES配合吞咽训练治疗的疗效显著优于对照组。3篇文献的偏倚性检查呈对称分布，本次研究的文献无发表偏倚。

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍的关键在于吞咽肌肌力降低、吞咽功能无法发起及吞咽的时间和顺序错乱[22]。吞咽训练是现阶段公认的治疗吞咽障碍的最有效方法，临床研究上也多局限于研究该治疗方法的疗效[23]。流行病学调查显示，6个月的康复训练治疗后，约8%的脑卒中患者仍然存在严重的吞咽障碍[24]。一方面，吞咽训练作为治疗吞咽障碍的常规方法，虽有一定疗效，但要求患者有较强的理解力与主动参与的能力，故而耗时久、见效慢，甚至终生鼻饲进食且易使患者产生不良情绪[25]。另一方面，简单的吞咽康复训练仅能改善吞咽肌的肌力及感觉，并未改善吞咽肌肌肉协调收缩异常的问题，导致临床疗效不佳[26]，故应配合其他方法提高疗效。NMES是通过神经肌肉电刺激治疗仪以促进肌肉收缩的物理治疗方法，可以借助低频脉冲电刺激刺激感觉通路和诱发肌肉收缩，从而弥补了传统康复治疗方法的缺失，重组了电刺激的效能与吞咽训练的益处[27]。联合治疗可以使患者肌力增强、吞咽功能趋于正常并促使大脑重建吞咽功能[28]。

此研究共纳入14 篇临床随机对照试验进行Meta分析，评估神经肌肉电刺激结合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效。结果显示，与单纯吞咽训练组相比，NMES配合吞咽训练的疗效更显著，主要体现在临床疗效、洼田饮水实验评分、藤氏评分、VFSS评分方面，提示在临床工作中应优先借助NMES配合吞咽训练的方式来治疗脑卒中后吞咽困难，而非单纯吞咽训练。田甜等[29]研究显示，NMES联合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的总有效率为93.55%，高于吞咽训练组的总有效率74.19%，表明NMES联合吞咽训练对比单纯吞咽训练疗效更好，这与本文的研究结果一致。

此研究虽具有参考价值，但也存在一定的缺陷，主要体现在符合要求文献的数量、质量及证据级别均有一定的提升空间，多数文献对于具体分配方法的描述不够详细，仅用“随机”二字带过，且未描述分配隐藏情况，可能造成选择性偏倚；因神经肌肉电刺激与吞咽训练治疗施盲较艰难，故所选文献均未描述盲法，会出现实施及测量偏倚的风险。此外，吞咽训练与神经肌肉电刺激的治疗方案不同，故需谨慎看待分析结果。

综上所述，NMES配合吞咽训练作为一种临床治疗效果较佳的治疗手段，应在治疗卒中后吞咽困难时大力倡导。但考虑到此项研究的缺陷，所得出的研究结果需要得到进一步证实，证实时应选取优质的RCTs，具体体现在其质量、样本量及治疗措施上。基于有力推动医疗技术稳步发展的目的，日后研究者可以开展更多关于神经肌肉电刺激结合吞咽训练治疗的高质量研究，严格按照RCT、分配隐藏及盲法，进行大样本、多中心、随访时间长的临床对照试验，以期提供更好的参考依据。