初治涂阳肺结核患者强化期治疗后空洞进展影响因素分析

丰银平 郭 净 刘忠达

浙江中医药大学附属丽水中医院，浙江丽水 323000

肺结核是是全球关注的重大公共卫生问题之一，空洞在肺结核的影像学表现中较多见，是引起咳嗽、咳痰、咯血等临床表现的原因之一，也是用于评估传染性和判断预后的指标之一。目前认为空洞的形成与患者的免疫状态和营养状态有关，而经两个月强化期治疗后，空洞可表现为增大、缩小和闭合。本文收集临床资料，探讨强化期治疗后空洞增大的影响因素，为及早防治肺结核提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年3月浙江中医药大学附属丽水中医院收治的初治涂阳肺结核伴空洞患者139例作为研究对象。其中男114例，女25例，年龄（52.10±17.07）岁。纳入标准：①符合《WS 288–2017肺结核诊断》[1]且影像学提示伴有空洞的患者；②强化期使用HRZE抗结核方案（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）相同药物剂量的患者。排除标准：①年龄>80岁或<16岁；②肺结核复发或复治的患者；③痰菌阴性的肺结核患者；④除合并糖尿病外，合并肿瘤、硅肺等慢性消耗疾病及严重脏器功能障碍的患者。

1.2 方法

予患者HRZE标准化方案抗结核治疗后两个月，复查胸部CT。根据影像学表现，将空洞闭合及空洞缩小≥原空洞直径1/2作为空洞好转组（n=101），将空洞增大>原空洞1/2作为空洞进展组（n=38）。收集患者的一般资料，包括性别、年龄、职业、是否吸烟，是否合并糖尿病，疾病病程，体质量指数，白蛋白，前白蛋白，有无营养风险等。使用NRS 2002营养风险筛查表评估年龄、疾病和营养情况，总分≥3分表示患者存在营养风险。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理分析，计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示；呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，均数与总体间比较采用单样本t检验，两组间均数比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann–whitneyU检验。采用多因素Logistic回归分析初治肺结核伴空洞患者营养风险发生的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响空洞进展的单因素分析

两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），吸烟患者的空洞进展高于不吸烟患者，合并糖尿病患者的空洞进展高于血糖正常患者，病程≥1个月患者的空洞进展发生率高于病程<1个月患者，有营养风险的患者空洞进展发生率高于无营养风险患者，空洞进展组的体质量指数、前白蛋白均低于空洞好转组，差异均具有统计学意义（P<0.001），见表1。

表1 139例患者强化期治疗后空洞进展的单因素分析

2.2 影响肺结核强化期治疗后空洞进展的Logistic多因素分析

纳入患者是否吸烟（不吸烟=0，吸烟=1）、是否合并糖尿病（无=0，有=1）、病程（<1个月=0，≥1个月=1）、有无营养风险（无=0，有=1）构建多因素Logistic回归方程。结果发现，吸烟患者空洞进展风险越大，合并糖尿病患者空洞进展风险越大，病程≥1个月患者空洞进展风险越大，有营养风险患者空洞进展风险越大，见表2。

表2 初治涂阳肺结核患者经强化期治疗后空洞进展的多因素Logistic回归分析

3 讨论

结核病仍然是对全球人群健康的主要威胁之一。2018年全球约有1000万人患有肺结核和150万人因此死亡，中国患者占全球患者总数的14.3%，位居世界第3位[2]。患者的肺部影像学表现为空洞是肺结核的特征之一，也是临床上最常观察到的特征之一，大约有29%～87%被诊断为肺结核的患者存在空洞样改变[3]。空洞是引起肺结核预后不良、治疗后复发、更高的传染性和耐药性的危险因素[4]。肺结核空洞是肺实质中具有边界或壁的病理性气体填充，是感染结核分枝杆菌后，肺内病变发生液化坏死空气进入所致[5]。如果经过规律6个月的治疗后空洞仍未闭合，则与治疗结束空洞闭合的患者相比，复发的风险会增加1倍，因为肺结核伴有空洞的患者痰菌阳性率更高，传染性更强，治疗更困难[6]。有研究显示，体质量指数、既往结核病史、吸烟、合并糖尿病和痰涂片阳性等因素与肺结核空洞形成有关[7]。积极治疗后空洞的闭合是判断抗结核治疗效果及整体预后和传染性的指标[8]。目前研究普遍认为，肺结核空洞的形成与患者机体的免疫状态和营养状态有关[9]。免疫功能与肺泡中的T辅助（Th2）CD4+细胞的优势相关，CD4+细胞降低会引起机体的易感[10]。患者机体营养不良，不但会引起肺结核患病率升高，也会增加并发症，导致不良的临床后果[11]。营养不良主要以蛋白质–能量营养不良为主[12]，所以患者血清白蛋白水平与营养不良密切相关，也是营养风险的保护因素[13]。病程长则患者机体处于高代谢，高消耗状态时间更久，更容易出现营养风险[14]。研究显示，空洞性疾病在糖尿病患者中比在无糖尿病患者中更常见[15]，考虑糖尿病患者可能伴有免疫功能障碍，所以更容易引起空洞[16]。吸烟与结核潜伏感染、结核发病、结核死亡率和结核复发率的风险增加呈显著相关[17]。Aryanpur等[18]评估了8903例肺结核患者，结果显示，与非吸烟者相比，吸烟者更可能出现空洞性病变。Zhang等[19]研究报告称吸烟与更广泛的肺部疾病、肺空洞和痰涂片阳性有关。

本研究纳入肺结核伴空洞的患者，观察经强化期治疗后空洞的吸收情况，对引起空洞进展的相关因素进行分析，显示吸烟、合并糖尿病、病程长、有营养风险是引起空洞进展的影响因素。吸烟患者空洞进展风险越大，吸烟的结核病患者在初次就诊时表现出比非吸烟者更多的放射学表现、空洞性改变和痰涂片阳性率[20]。合并糖尿病患者空洞进展风险越大，需要对这两种疾病进行双向筛查，以改善对双重影响患者的诊断和管理，特别是降低发生结核病空洞的风险[16]。病程≥1个月患者空洞进展风险越大，有营养风险患者空洞进展风险越大，病程长则患者机体处于高代谢，高消耗状态时间更久，更容易出现营养风险，营养状况可能是预测治疗成功、结局和死亡率的重要工具。根据专家意见，目前的指南建议初治肺结核患者影像学表现有空洞且治疗两个月后培养仍为阳性的患者，应接受7个月的继续期，总共9个月的治疗。约20%～50%的肺结核患者在完成抗结核治疗后，肺部空洞仍持续存在，不能愈合，最终导致纤维化瘢痕形成或钙化。

综上所述，患者吸烟、合并糖尿病、病程长、有营养风险是肺结核强化治疗期空洞进展的危险因素。在临床治疗中应适当控制这些因素，尽早干预，从而促进空洞的愈合，降低传染率，提高治愈率，改善肺结核的治疗结局，为结核病的临床治疗提供重要依据。但本研究为回顾性研究，希望未来加大样本量，使设计更合理。