经外周静脉置入中心静脉导管免缝式固定装置研究进展

赖永明星 温贤秀 夏琪 曹文娟 曹海霞 陈欣 李兰

(电子科技大学附属四川省人民医院，四川 成都 610072)

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central venous catheters，PICC)是经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、颈外静脉、大隐静脉等穿刺置管，导管直达上腔静脉或下腔静脉，给予长期静脉用药、肿瘤化疗、营养不良需静脉营养支持的患者提供治疗作用，因其对患者创伤小、保留时间长、能满足不同状况患者的使用，在临床得到了广泛的应用。但据文献报道PICC导管脱管率为5%～31%[1]，脱管会造成导管尖端的移位，由于尖端位置的不当会增加并发症的发生率，如感染[2]、血栓[3]、静脉炎[4]等，增加非计划拔管的风险[5]，使PICC使用寿命缩短，加重患者经济负担，影响患者早期康复和生活质量[6]。因此，为了稳定导管尖端的位置，导管的固定尤为关键，而且不同的固定方法对于预防导管的滑脱有着重要的影响。临床一直多采用缝合固定方法，但近年来美国疾病预防控制中心和《国际静脉输液指南》都指出应避免缝合固定导管[7-8]，缝合除了支持生物膜生长及增加导管相关性血流感染外，还增加了针刺伤的风险，应采用免缝式导管固定方法。2015年美国食品药品监督管理局将免缝式导管固定装置定义为：“粘合剂背衬放置在针头或导管上，用于使针头或导管的针座保持平坦并牢固地固定在皮肤上”[9]。近年来，皮下锚定装置和组织粘合剂的不断发展，给PICC免缝式固定装置注入了新的活力，本文将对免缝式导管固定装置的研究进展进行综述，以期在临床中为PICC导管的有效固定提供新的思路。

1 常用PICC免缝式固定装置

1.1免缝式导管固定装置

1.1.1思乐扣 思乐扣(Statlock)是一种新型的免缝合式导管固定装置，自1991年发明并投入使用以来，取得了良好的临床效果。思乐扣固定不仅无需缝合，且相比透明敷贴加胶带的标准固定法，其固定导管更加牢固、不易松动，从而明显减少导管相关性并发症，延长了PICC的使用时间，提高了患者舒适度[10-12]。FREY等[13]通过进行相关的回顾性分析发现，思乐扣的使用使PICC总体并发症持续减少24%，计划外拔管减少了71.4%。不仅如此，在耐高压PICC导管固定中，思乐扣与透明敷料固定导管，相对于透明敷料和无菌胶带固定，导管脱出率从23.9%下降到7.3%[14]，有效降低了耐高压PICC导管的脱出率，是预防耐高压PICC脱管的有效固定方法。除此之外，思乐扣联合3M透明敷贴固定PICC导管还能明显降低穿刺处肉芽肿的发生率[15]。但思乐扣在使用时也存在不足之处，如透气性较差，导致汗液分泌物不易散发，且翼形为具有棱角、表面凹凸不平的硬塑胶，易拉钩衣服。因此，当思乐扣固定在肘上臂的内侧时，因其高出于皮肤表面，硬塑胶易摩擦到同侧胸壁，影响日常生活和睡眠[16]。

1.1.2Grip-Lok Grip-Lok由柔软的织物制成，具有良好的透气性[17]，使用与皮肤上的粘性垫连接的导管锁定机制固定导管，作用机制类似于思乐扣。但与思乐扣相比，Grip-Lok不仅可牢靠地固定导管，具有多种尺寸，因此适用范围较广。同时，因其低剖面和采用柔韧性较好的织物材料，在使用时不会引起不适或穿衣困难。另外，Grip-Lok使用低过敏性粘合剂，可减少皮肤反应的发生率.从而提供了一种无痛、舒适和可靠的血管通路固定方法。

1.2组织粘合剂 氰基丙烯酸酯粘合剂是一种从工业用途推广到医疗用途的组织粘合剂，俗称超胶。目前已从轻微伤口缝线的替代品推广到中心静脉导管的固定[18]。相较于导管免缝式固定装置，氰基丙烯酸酯粘合剂具有以下优点：(1)操作简便快捷，不需要催化剂或加热即可快速固化，且固化后无色透明。(2)粘合剂本身无菌，且对11种微生物具有抑菌作用。(3)化学性质稳定，具有良好的生物相容性[19]。(4)除了具有止血特性，超胶还可减少插入后出血、血肿形成，阻挡细菌感染，保护伤口，并提高了抗菌活性，从而对预防感染有积极的作用[20]。另有研究[21]证明，在聚氨酯材料的PICC导管上长期使用氰基丙烯酸酯粘合剂不会对导管造成任何损伤。Secure Port IV是氰基丙烯酸正丁酯和氰基丙烯酸正辛酯的混合配方，可防止插入部位出血，提供微生物屏障，并固定插入部位和导管座。在插入部位和稳定翼下滴1～2滴就足以密封导管插入部位并将其固定。Guido等[22]在研究中对氰基丙烯酸酯粘合剂在体内和体外固定导管的作用进行了定量及定性测量后发现：在体内试验中，Secure Port IV成功地将导管固定到受试犬体内，且不会影响动物运动或受试导管的功能，具有良好的固定效果；在体外试验中，Secure Port IV的粘附强度是普通透明敷贴的近2倍。另一项随机对照研究[23]的结果显示，组织粘合剂的固定效果优于StatLock/GripLok联合敷料。Edwards等[24]研究证明，组织粘合剂和透明敷贴组合使用是安全可行的固定方式。

1.3皮下锚定装置 皮下锚定装置同样是一种有效的固定方法，其工作原理是将两个钝钩置入导管插入部位的皮下，然后将其锁定在皮下，防止导管移位。一项皮下锚定装置稳固性的观察性研究[25]发现，在儿科患者中采用皮下锚定装置可最大程度降低中心静脉通路器械移位和意外提前取出的发生率，固定失败率从每1 000个导管日2.58例减少到每1 000个导管日2.01例。另一项随机研究[26]的结果中，与思乐扣(Statlock)组相比，皮下锚定装置将PICC换药所需的中位时间从7.3 min下降到4.3 min，更换敷料的时间减少了41%，从而节省了护理时间、提升了护理效率。在一项最新的案例报告[27]中提到，皮下锚定装置不仅能有效防止导管脱落，且易于插入和拆卸，同时患者在使用过程中较少出现疼痛、皮肤炎症等不良反应，即使是皮肤娇弱的新生儿，该装置也被证明是舒适且无害的。世界血管通路大会与意大利长期中心静脉通路设备组在皮下锚定装置用于静脉导管固定的共识[28]得出结论：皮下锚定装置总体上可有效降低移位风险，在具有长期静脉通路或高移位风险的特定人群中极有可能降低患者的医疗费用，从而实现成本效益。目前，皮下锚定装置在英国临床实践中已得到广泛认可，且长期使用成本效益高[29]。因此，皮下锚定装置未来或可作为思乐扣的一种有价值且安全的替代品。

2 讨论

2.1使用PICC固定装置应避免医用粘胶相关性皮肤损伤的发生 医用粘胶相关性皮肤损伤(Medical adhesive-related skin injury，MARSI)是指医用粘胶移除后30 d或以上的时间内出现持续性红斑和(或)其它皮肤异常表现(包括但不限于水疱、大疱、糜烂或撕裂)[30]。目前，PICC置管者的MARSI患病率约为19.7%，是一种普遍存在却常常被忽视的医源性事件[31]。研究[32]证明，医用粘合剂和皮肤去污产品的化学成分可能对皮肤造成损伤，所以当使用任何含有粘合剂的医疗产品时，应注意MARSI的发生。由于皮下锚定装置可避免粘合剂产品可能导致的MARSI，因此皮下锚定装置的使用获得了英国国家临床优化研究所(National institute for health and clinical excellence，NICE)和美国输液护理协会(Infusion nursing association，INS)的认可及推荐。有研究[33]发现：放置在较浅位置的锚钉可能引起皮肤“反向”压疮，且部分患者可能因金属过敏导致皮下锚定装置在使用中引起皮下不适或疼痛；但将锚钉正确放置在皮下区域，可有效降低上述不良反应的发生。因此，准确放置、取出皮下锚定装置，掌握正确更换敷料的知识和培训是至关重要的。另外，因组织粘合剂可避免局部出血并保护出口部位免受细菌污染，皮下锚定装置与其联合使用时，不仅可加强导管的固定效果，还可有效提高安全性，今后可在临床逐步应用。

2.2选用与皮肤状况适合的PICC固定装置 如患者患有严重皮肤疾病(如大疱性表皮松解症、大疱性类天疱疹、红皮病、银屑病等)或严重烧伤时，因其表皮缺失、皮肤严重损伤，临床中常用缝合法或纱布包扎法对此类患者进行固定导管。但缝合法易加重患者感染，增加患者疼痛。而纱布包扎法固定效果较差，可增加非计划拔管的风险。因此，针对严重皮肤疾病患者、烧伤患者或对敷贴过敏的患者，应选用组织粘合剂或皮下锚定装置，避免使用思乐扣、Grip-Lok等需粘合剂辅助固定的产品，以免加重皮肤损伤、增加患者痛苦。同时，面对不同的患者，各种固定装置各有不同优势,需结合我国基本国情,充分了解患者皮肤状况及经济条件，选择合适的固定装置。

3 小结

PICC在肿瘤化疗、营养不良等需静脉营养支持的患者中广泛应用。但如果导管固定不当，会增加非计划拔管的发生率，并可能引起多种并发症。如今，免缝式导管固定装置、组织粘合剂、皮下锚定装置的应用，使导管的固定更加科学、有效。后两者在强化导管固定的同时，还可降低导管相关性并发症的发生率。因此，在临床应用中，医护人员不仅需根据患者病情的需要、皮肤状况、经济状况选择合适的固定方式，还需要总结不同固定方式的优缺点及使用经验，以期为PICC的有效固定提供新的思路，将新式免缝固定装置逐渐应用于临床。同时还可通过不断改良设备、革新技术以提升PICC导管固定技术，进一步提升对静脉管路的管理效果。