认知障碍患者口腔健康状况的研究进展

曹均艳 杨青敏

(上海市第五人民医院 复旦大学社区健康研究中心(筹)，上海 200240)

认知功能障碍是一个进展性的过程，由于时间的推移，认知功能逐渐下降[1]。随着预期寿命的增加，认知功能障碍患者逐步增多，据研究显示年龄每增长1岁，患轻度认知障碍(MCI)的风险增加14.6%[2]。预计到2050年，全球认知功能障碍患者将达到1.3亿人。而痴呆亦是以获得性认知功能损害为核心表现的综合征，在美国精神学会《精神疾病诊断与统计手册》第5版中，痴呆被描述为“神经认知障碍”[3]。近年来，越来越多的研究显示，认知功能和口腔健康具有双向关系，认知功能下降即是不良口腔状况的危险因素，不良的口腔卫生也是认知障碍的危险因素[4-6]。牙科治疗能有助于减少认知相关的疾病，有必要对认知功能障碍的患者提供口腔保健的干预措施[7]。因此，本研究对认知功能与口腔卫生健康状况、认知障碍患者口腔健康状况的影响因素及干预方式进行综述。指出认知障碍患者口腔卫生健康的重要性,旨在为认知功能障碍患者拟定切实可行、可持续的口腔护理指导计划提供依据。

1 认知功能与口腔卫生健康状况的关系

认知障碍与不良口腔卫生状况具有双向关系，在对630例年龄65岁以上的认知功能障碍患者抽样研究中发现老年口腔健康指数(Geriatric oral health assessment index,GOHAI)与认知障碍有关，GOHAI评分每升高1分，简易智力状态检查量表(Mini mental state examination，MMSE)评分升高0.024分，MMSE是认知评估量表，评分<27分则被认为是认知功能障碍，随着认知能力下降，患者日常生活活动能力降低，难以进行口腔卫生的自我管理，从而导致龋齿和牙龈疾病的发生率更高[8]。一项系统评价[9]中对纳入的21项观察性研究进行分析，多牙缺失患者的认知功能障碍发病率较高。另有研究[10-11]也证实，老年人群中牙周炎症与轻度认知障碍的发生有关，其原因是，随着疾病的发展，认知障碍患者口腔自我清洁的能力减弱；另一方面，牙周细菌抗体的升高可增加机体促炎性状态，而血清促炎细胞因子的升高与认知衰退率的增加有关[12]。此外，在一项病例对照的研究中发现，患有认知功能障碍的老人其颌面痛的患病率更高[13],随着认知功能的下降，患者自我报告疼痛的概率减少，其疼痛状况容易被低估[14]。在对348例认知功能障碍患者口腔健康检查的调查[15]显示，50.3%的患者存在潜在的口腔疼痛情况，然而只有179例(25.7%)参与者提出了口腔疼痛。

2 认知功能障碍患者口腔健康的影响因素

2.1认知障碍患者疾病因素 认知功能障碍患者随着疾病的进展，认知行为能力逐步减弱，分别表现为管理日常生活活动能力减弱，如吃饭、洗澡、穿衣、清洁等；日常生活的工具活动减弱，如做家务、做饭、打扫、管理药物、使用电话和交通工具等[16]。在患者发病初期，往往出现抑郁症状，丧失对刷牙漱口等日常自我护理的兴趣[17]，即使是轻度认知功能障碍的患者，对患者进行口腔护理的指导，其牙斑菌指数和牙龈指数都没有明显的改善[18]。此外，认知障碍不仅会损伤患者的记忆，降低患者的生活自理能力，还会伴随生理和病理上的变化，导致患者伴随程度不一的吞咽困难[19]，而吞咽困难被证实与口腔状况具有显著的相关性，吞咽困难的患者其龋齿、牙周病的发病率较高[20]。

2.2唾液分泌 唾液分泌减少也是增加认知障碍患者口腔疾患的原因，唾液在维持口腔生态系统的平衡中起着重要的作用[21]。老年人由于新陈代谢缓慢，唾液腺功能减退，分泌量减少，唾液成分也发生变化，且这种改变最主要发生在患有慢性疾病的老年人群中，特别是有认知功能障碍的老年人[22]。此外，在老年人群中，其唾液分泌量受到服用药物种类和数量的影响,由药物引起的口干症会加剧老年患者口腔健康问题[13],如认知障碍患者常用的药物钙离子拮抗剂易引起患者的口干症状。

2.3口腔保健抵触行为 认知功能障碍患者在依赖照护者照护的同时呈现出抵抗照护的现象，照顾者护理抵抗行为是指由照护者的行为所引发的，患者承受或反对照顾者努力的一系列行为[23]。在口腔护理中，照护者不仅要接触患者的面部，还要深入患者的口腔进行操作，患者常出现不配合的行为，包括打或者咬牙刷、不合作、易激惹等，这是一种自然合理的反应[24]。调查[25]显示：80%的照护者在提供口腔护理时遭遇到患者的抵抗行为，结果导致照护者不得不终止为认知功能障碍患者提供口腔护理，从而使患者口腔疾病被忽视。

2.4认知功能障碍照护者因素 大部分认知功能障碍的患者在至少一项日常生活中需要他人的照顾，其中超过一半的患者需要完全依赖他人完成日常活动，包括口腔护理[26]。然而，在一项对认知障碍照护者的质性访谈中显示，照护者在日常护理中往往忽视口腔清洁，多数受访者认为，为认知障碍患者提供口腔护理存在困难[27]。认知障碍患者出现的攻击性和激动行为，不仅降低患者生活质量，也为认知功能障碍照护者带来痛苦[28-29]。同时，专业知识的缺乏也造成了口腔护理的困难，Jeonh等[30]研究中发现，接受过口腔护理教育的照护人员仅占27.9%，缺乏口腔护理知识不仅会影响老年人的口腔健康状况，还会影响老年人的生活质量。

3 认知功能障碍口腔护理的干预方式

3.1躯体干预方式 认知障碍患者躯体能力和吞咽能力下降，可通过不同方式给予改善。躯体运动能力下降导致口腔自我清理能力下降，可通过系统的训练加以改善，Sherry等[31]研究表明，通过“5S系统”可有效改善老年人的口腔自我清理效果，具体为：(1)去除口腔护理不必要的物品。(2)按顺序放置口腔护理的用品。(3)保持用具清洁和环境清洁干净。(4)建立良好的口腔卫生习惯。(5)维持和改善口腔卫生实践，帮助老人把东西放在应该存放的位置，方便认知障碍患者进行口腔卫生练习。在吞咽方面，一项证据总结[32]显示，对于轻中度吞咽功能障碍的患者可采用漱口法，即采用专门的漱口杯，每次含少量漱口水，尽量采取前倾姿势，饮水后向左右摆动头部两下，张口让水自然流出。唇不能闭合时，及时用手指将患者口唇闭拢，让患者做漱口动作(Level 2，B级推荐)。对于中重度吞咽功能障碍的患者常采用抽吸式牙刷刷牙法，但此种刷牙方法需两人合作完成[33]。

3.2唾液刺激剂、唾液替代物 唾液分泌减少引起的口干其治疗的重点是用唾液刺激剂或者唾液替代物。唾液刺激剂可使用拟胆碱的药物，包括匹鲁卡品、西维美林等，作为蕈毒碱M3受体兴奋剂，促进机体口腔黏膜分泌唾液，从而缓解口干症状。除药物治疗外，在康艳楠等[34]研究中发现，苦丁茶、银杏叶提取物可作为唾液替代品。Garcia等[35]对1991—2016年发表的2 414篇相关文章进行系统回顾，最终纳入12篇文献，5项研究显示使用口香糖可以增加唾液容量，7项研究表明口香糖能缓解口干症状，4项研究表明口香糖能减轻口渴。

3.3口腔清洁用品的选择 在牙刷形状方面有较多的选择，且尚未形成统一的标准。就牙刷种类而言，一项系统评价[36]显示，使用电动牙刷在清除斑块方面比手动牙刷更有效，在对119例认知功能障碍患者照护者的调查[37]中发现，在刷牙时间方面，44%的照护者表示他们用电动牙刷进行口腔护理的时间比用手动牙刷要少。就牙膏选择而言，Cochrane的1份系统评价[38]显示：使用含氟牙膏刷牙是预防蛀牙的方法。然而，对于有照护依赖的老人来说，遵循使用含氟牙膏存在一定的困难。研究[39]中发现，预防性的使用口服含氟药物，可以改善残疾人与儿童的口腔健康，但是在认知障碍患者中的研究尚未得到充分证实。

3.4无对抗的口腔护理 无对抗口腔护理(Mouth care without a battle，MCWB)是一种基于循证的以人为本的口腔护理技术，尤其适用于身体和认知功能障碍的人群[23]，其核心是当患者口腔保健抵触行为时(如拒绝张开嘴，咬住牙刷等)，让照护者的口腔保健行为不具有威胁性，避免患者干扰口腔照护的行为。措施具有多方面，包括选择最适当的时间提供护理；有一个稳定的护理提供者；提供护理前常规与患者联系；创造舒适的护理环境；通过缓慢的动作、眼神交流、温柔的触摸、解释和言语安慰，以平静的方式提供关怀；采用个性化的做法，如手拉手指导，温柔按摩脸颊；分散注意力和唱歌。同时，照护者根据个人能力和愿望来调整援助的水平，最大程度实现患者的自我护理[40]。Jane等[41]一项长达24个月的研究发现，照护者应用MCWB方式后，干预组患者的口腔卫生有显著的改善，其牙斑菌指数(Plaque index for long-term care)、牙龈指数(Gingival index for long-term care)，假牙斑块指数(Denture plaque index)低于对照组，提示与常规护理相比，MCWB方案对口腔和义齿卫生有持续良好的影响，可直接用于改善护理院居民的口腔卫生和假牙护理。

3.5口腔护理培训 口腔护理培训是提升照护者口腔护理知识和技能的重要方法。照护者虽已具有口腔护理的技能，但仍需要进行额外的培训，以加强自身口腔健康服务的能力[42]。德国一项纳入14家养老院中的219例老年人的研究[43]发现：对老人照护者进行口腔健康教育，痴呆患者与非痴呆患者口腔状况均可得到改善。反复的口腔护理培训可以改善照护人员对于口腔护理的态度和看法[44-45]。口腔护理培训可采用多种形式，如口腔护理讲座、操作演示、口腔护理微视频等。Andreas等[42]通过开展护理讲座、教授刷牙技巧、播放视频等方式提升照护者的口腔护理操作能力，同时由专业人员对照护者的所有练习都给予反馈和建议，其研究结果显示患者的牙斑菌控制、义齿卫生状况都得到显著改善。

综上所述，认知与口腔健康具有双向关系，然而目前认知功能障碍患者口腔卫生状况不佳，其影响因素主要包括认知患者本身疾病因素、唾液分泌减少、口腔抵触行为以及照护者因素，通过加强认知障碍患者的躯体训练、改善唾液分泌、加强认知障碍照护者口腔护理技能及口腔护理知识，能有效提高患者的口腔健康状况。