1例富血小板血浆治疗外阴Paget′s病术后创面感染的护理体会

李静如 王蔚 王江玲

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院,江苏 南京 210006)

外阴Paget′s 病是指上皮源性大汗腺或小汗腺的腺样特征的上皮内肿瘤，以胞质丰富的细胞,即 Paget 细胞为典型特征[1]。该病好发于60～70岁的老年女性，国外相关研究报道其发病率约占外阴恶性肿瘤的1%～2%[2]，临床表现多样且具有非特异性，常表现为外阴瘙痒、局部的疼痛感或烧灼感，约5%～15%的患者在确诊前并没有任何症状[3]，因此诊断常被延迟，从而导致疾病进展。目前常见的治疗手段为手术治疗。由于患者偏老龄化，手术切口较大、创面位置特殊等因素，导致患者术后创面容易感染，创面愈合延迟，进而延长住院时间，影响患者的生活质量。富血小板血浆(Platelet-rich plasma,PRP)是自体全血经离心后得到的富含血小板的血浆浓缩物，含有大量的生物活性物质(各类细胞因子、生长因子等)，具有抗炎、抑菌、重建微循环、促进细胞增殖分化、减少细胞凋亡、修复周围神经等作用[4],其在创面修复上具有独特的优势和疗效[5-6]。本研究对1例外阴Paget′s 病术后因会阴部张力过大，近阴道口及尿道口皮肤裂开导致手术部位伤口愈合难，进而出现感染的患者行常规伤口护理联合PRP治疗后,患者创面愈合明显好转，护理效果满意。现将创面护理过程报告如下。

1 病例介绍

患者女性，72岁，已婚，身高153 cm,体质量45 kg。因“反复外阴瘙痒30年，加重10 d”于2020年7月10日收治入院。入院查体：双侧大阴唇内侧及小阴唇外侧肿瘤，延至阴道口内1 cm，呈片疣状增生改变。患者既往有急迫性尿失禁，未使用药物史，无吸烟饮酒史。2020年7月17日患者在硬膜外麻醉下行“单纯外阴病灶切除术”,术中留置尿管并返回病房。术后病理诊断：外阴分化型高级别鳞状上皮内病变和paget′s 病。术后第3天由于患者会阴部张力过大，近阴道口及尿道口皮肤裂开，遂请伤口造口师会诊并介入治疗。经伤口造口师评估为感染创面，考虑患者创面位置特殊，经和家属沟通并取得知情同意后先行常规清创和伤口护理后予PRP治疗。治疗21 d后，患者伤口逐渐缩小，遂要求出院。1周后随访患者伤口已愈合。

2 护理

2.1创面护理 经伤口造口专科护士首次评估患者创面发现：患者创面处于会阴部，创面大小约7 cm×6 cm，组织类型属于100%黄色组织，并且出现大量脓性渗液并有异味，创面裂开，周围发红、肿胀，触之皮温高，患者诉疼痛，数字疼痛评分8分；伤口边缘浸渍、卷边。经评估后考虑创面感染，存在细菌生物膜的风险，予患者拆除内缝线并清创后给予普朗特表面活性剂创面清洗和湿敷，采用脂质水胶体银敷料联合棉垫覆盖，并嘱患者及家属3 d后换药。第2次评估患者创面见：创面大小为4.5 cm×4.5 cm，基底为100%红色组织，可见中等渗液，持续予普朗特表面活性剂创面清洗、湿敷，脂质水胶体银敷料联合棉垫覆盖，嘱患者及家属3 d后换药。第3次评估患者创面：创面大小为5 cm×3.7 cm，基底为100%红色组织，可见中等渗液，予普朗特表面活性剂创面清洗、湿敷，脂质水胶体银敷料联合棉垫覆盖，嘱患者及家属7d后换药。第4次评估患者创面：创面大小为4.5 cm×2.5 cm，基底为100%红色组织，可见少量渗液，考虑患者存在急迫性尿失禁，易引起伤口再次感染，为加速伤口愈合，遂选用PRP治疗。先予普朗特表面活性剂创面清洗和湿敷后，对患者创面周围点状注射PRP，剩余PRP制成PRP凝胶，敷于伤口表面，并用硅酮泡沫敷料外贴，嘱患者3 d后换药。第6次评估患者创面：创面大小为0.2 cm×0.3 cm，基底可见新生上皮组织覆盖，可见轻微渗液，创面周围皮肤正常，患者数字疼痛评分1分。遂予生理盐水清洗创面及硅酮泡沫敷料于创面表面覆盖。

2.2创面护理的注意事项

2.2.1创面评估 伤口评估是伤口管理的前提，是制定科学、合理、安全、全面的治疗方案和护理计划的关键环节。伤口评估三角是一种新的伤口评估工具，是将当前的伤口床准备和TIME 概念扩展至伤口边缘之外，包括伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤3个区域[7]。通过伤口评估三角工具，可早期识别患者伤口床、伤口边缘及伤口周围皮肤的问题，及时执行相应预防和治疗策略。根据欧洲创面 RYB创面分类法[8]将Ⅱ期或延期愈合的开放创面按组织形态区分为黑色创面、黄色创面和红色创面。此个案中，伤口造口师选用伤口评估三角联合 RYB 创面评估法，对患者进行首次评估判断该患者创面为100%黄色创面，且伤口面积大、渗液量多、周围皮肤红肿、皮温高，患者诉疼痛，这为后续准确选择治疗方案提供理论依据。

2.2.2及时发现并消除细菌生物膜 伤口细菌形成的生物膜将菌体层层包裹，阻止或延缓抗生素渗透而难以发挥抗菌作用并诱导细菌对抗生素产生耐药性导致伤口难以愈合。有研究[9]表明，伤口在细菌感染后24 h内即可形成生物膜。普朗特表面活性剂表面带有电荷，有亲水和疏水的双重作用，可与细菌生物膜相互作用，使细菌生物膜的瓦解[10]。银离子敷料可在伤口表面阶梯式释放纳米银,抑制细菌生长,有效控制感染[11]。本例患者存在创面感染，根据细菌生物膜的诊断标准[12]，有存在细菌生物膜的风险。因此，在患者清创去除坏死组织后，予普朗特表面活性剂湿敷，银离子敷料外敷达到去除生物膜，抑制细菌生长和促进伤口肉芽组织生长的目的。通过患者后续换药过程中对患者创面情况进行持续评估可见，上述创面护理方案效果明显。

2.2.3运用新技术动态调整伤口治疗方案 患者的创面经伤口造口师治疗后发现：患者存在急迫性尿失禁，为加速伤口愈合，结合患者病情后，经与主治医师、皮肤科医师共同商讨后决定在原有创面治疗方案的基础上加用PRP治疗。PRP中富含血小板、生长因子以及少量未激活的白细胞、纤维蛋白原及纤维连接蛋白等成分，不仅可加速创面肉芽组织生成，还能刺激血管内皮再生,促进新生血管的形成和重塑，同时还可通过抑制疼痛相关分子的表达,调节局部细胞和外周神经的反应,缓解患者的疼痛[13]。本研究中，患者经局部注射PRP治疗后，创面愈合效果有较大提升。

2.4其他护理 本例患者高龄，既往存在急迫性尿失禁，且此次手术创面位置极为隐私，术后留置导尿管等因素均对患者情绪产生消极作用，从而降低患者治疗积极性及依从性。因此，护理人员需密切关注患者的身心健康，积极与患者及家属展开沟通，并根据患者的病情及时给予相应的心理疏导及治疗。在此次伤口护理过程中，伤口造口师和护理人员对患者进行疾病知识的宣教、督促患者进行膀胱功能锻炼，同时加强术后饮食管理及营养支持指导。

3 小结

伤口的治疗不仅是伤口局部的处理，需要多学科团队共同携手实施创面修复管理。选择内容全面合理的标准化评估方法，不仅方便临床工作人员之间的沟通和协作，且有助于增强慢性伤口管理的预见性，同时有益于提高治疗师队伍分析问题、解决问题的能力。积极运用新技术能够扩充创面修复内容，增强患者的护理体验。同时给予整体营养支持、社会心理支持，对患者的伤口愈合也具有重要作用。