围手术期低体温的影响因素及预防措施研究进展

朱秋燕 吴婉英 王丽芬 沈祝苹 黄立峰

(1.中国科学院大学附属肿瘤医院，浙江 杭州 310022；2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；3.浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009)

正常的体温是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件。手术患者由于疾病、麻醉等多重因素作用，围手术期极易发生低体温。围手术期低体温(Inadvertent perioperative hypothermia，IPH)是指围手术期由于各种原因导致机体核心体温<36 °C，是围手术期最常见的并发症，发生率为7%～90%[1]。IPH可引起患者凝血功能障碍和输血需求增加[2-3]，手术部位感染[4]，药物代谢延迟[5]等一系列不良反应。鉴此，本文拟对IPH的影响因素及预防措施研究进展综述，以期为IPH的预防提供参考。

1 围手术期低体温的影响因素

人体温度分为核心温度和周围组织温度。核心温度是指人体胸腔、腹腔和中枢神经系统的温度，正常人核心体温为 36.5～37.5 °C。周围组织温度是指核心部位以外的组织温度，它起着热缓冲作用，通常比核心温度低2～4 °C[2]。围手术期任何可以影响体温调节的因素均可以导致低体温。主要由以下几个方面。

1.1患者因素 包括年龄、体质指数(Body mass index，BMI)、基础体温等。年龄较大的患者生理储备降低，对寒冷的承受能力较差，极易发生低体温[6]。尤其是老年衰弱患者，由于机体系统功能下降，术中低体温发生率高达85.42%[7]。人体核心体温变化与机体脂肪作用有关,肥胖患者由于脂肪保护作用,体表散热减少,核心体温与体表温度差值减少,低体温发生率更低[1]。术前体温较低的患者，核心温度与周围组织温度的差值梯度较高，麻醉诱导后核心热量再分布增加，容易发生低体温[8]。

1.2麻醉因素 麻醉期间患者的行为性体温调节能力丧失，单纯依赖体温调节中枢调控机体的产热和散热不足以维持体温的恒定[9]。相关文献[2]报道，64%的手术患者在麻醉45 min后核心温度<36 °C，29%患者的核心温度<35.5 °C。全麻期间的降温主要是由于麻醉诱导后热量的重新分配引起。特别是在没有采取适宜保温措施的情况下，热量的重新分配会导致患者核心温度在麻醉诱导后的第1个小时内迅速下降1～1.5 °C。这主要是由于麻醉药物和交感神经引起的周围血管舒张增加了对周围组织的灌注，致使核心热量流失。联合麻醉比全身麻醉更易引发术中低体温[10]。

1.3手术因素 患者手术中长时间的体腔暴露、使用未加温的静脉输液和冲洗液都会引起患者热量的丢失[11]。研究[6]报道，全麻期间手术时长与IPH发生风险呈正相关。成年人术中输注1L室温液体或4 °C的库存血可导致核心温度下降0.25 °C[12]。在髋关节镜手术中，使用常温冲洗液的患者每小时核心体温下降速度是使用温冲洗液患者的4倍[13]。腹腔镜手术需要持续向腹腔注入CO2气体以构建手术操作空间。目前气腹用的CO2气体使用标准为温度20～21 °C、湿度0.0002%[14]。腹腔内注入干冷气体促使人体热量散失，增加低体温的发生率[15]。

1.4环境因素 围手术期热量损失的方式有辐射、对流、传导和蒸发4种，其中辐射和对流占手术中热量损失的85%，而传导和蒸发仅占15%[16]。手术期间患者的躯体暴露，使用未加温的消毒液进行皮肤消毒，手术切口脏器的热蒸发等原因都在一定程度上加快了机体温度的散发[17]。研究[18]报道，当环境温度<23 °C时，患者即可发生低体温，但手术室环境温度过高易引起手术人员出汗和热不适，甚至可能会影响手术过程中的无菌操作，增加患者感染的风险。《围手术期患者低体温防治专家共识(2017)》推荐手术间温度不低于21 °C[1]。

1.5其他因素 IPH是一种可防控的并发症，护理人员为患者实施保温措施可有效降低术中低体温的发生率。相关文献[19]报道，2013年北京地区患者术中低体温的发生率高达39.9%，术中获得主动加温措施的患者只有10.6%。护理人员的行为现状与其专业认知、安全文化、科室管理现状及保温设备的配备息息相关[20]。李丽等[20]对617名手术室护士进行调查，59.6%的调查对象经培训取得手术室专科护士证书，并掌握基本的术中低体温的相关知识与技能，但低体温护理干预行为实施现状却仅为45.97%。这可能与所在医院手术室管理者的管理质量相关，如保温设备缺乏或管理混乱、未将为术中患者实施保温措施纳入护理质控内容等。

2 围手术期低体温的预防措施

2.1加强护理人员培训及科室管理 手术室护士对IPH防护的认知水平在临床实践过程中起着关键性的作用。董妞等[21]对山西省11个城市45所二、三级综合医院852名手术室护士进行调查发现，35.21%的手术室护士未参加过IPH预防及保温相关知识的培训，23.47%的被调查者参加过1次培训，16.67%的被调查者参加过2次相关知识的培训，仅24.65%的被调查者参加过3次以上的培训，且三级医院护士参加相关知识的培训情况优于二级医院。柳王美等[22]调查发现：手术室护士对IPH防护相关知识的满分比仅有11.9%。手术室护士作为术中患者的直接护理人员，其对IPH防护及保温相关知识掌握越扎实，临床工作过程中对该问题的重视程度就会越高，从而采取相应保温措施的行为就会越积极[23]。管理者不仅需要加强护理人员培训，还需要与相关部门协调配置充足的护理所用设备，制定标准化的安全使用流程。章明阳等[24]对广东省85家医院手术室进行抽样调查发现，58.14%的三级医院和2.86%的二级医院术前和术中采用同样方式测量体温，48.84%的三级医院和25.71%的二级医院建立了低体温应急流程；40%的医院要求术后进行患者体温交接，23.53%的医院关注患者术后转运环境中的温度调节。患者安全及安全管理是近年来从政府到医院各级管理部门尤为关注的重点及热点问题，也是开展优质护理服务的基石。医院应将IPH相关知识纳入到手术室护理人员的继续教育当中,将患者体温管理纳入护理质控范围。只有正确掌握围手术期保温知识并有效地落实到患者，才能保障患者的安全并提高护理质量[25]。

2.2准确评估IPH风险 准确的风险评估是IPH预防的第一步，有助于护士尽早实施保温措施。就低体温评估的工具而言，国外现有瑞士低温分期模型(The swiss staging model for hypothermia)、瑞典冷不适量表(The cold discomfort scale)。瑞士低温分期模型根据患者的意识、是否发抖等症状分为5个阶段，其适用于院前或恶劣环境等无法测量核心体温情境中，通过医院病例评估验证其准确率仅为52%～61%[26-27]。瑞典冷不适量表采用数字模拟评分法，“0”表示没有任何冷感觉，“10”表示感到无法忍受的寒冷，适用于有意识的患者。另外，低体温是新生儿热失衡的主要表现，因此，护士可通过缓慢的胃排空、凉爽的皮肤、易怒和心动过缓4方面进行辨别出生后1周内的新生儿是否发生低体温[28]。

国内对于IPH风险评估研究起步较晚，文献报道较少。黄一乐等[29]通过德尔菲法构建了“手术患者术中低体温危险因素评价指标体系”，包含2项一级指标、21项二级指标，为IPH的风险评估提供参考，但未行临床实践验证。易杰等[30]基于我国全麻患者IPH流行病学研究结果建立了围手术期低体温风险概率评分表(又称Predictors评分),该评分表被《围手术期患者低体温防治专家共识(2017)》推荐使用[1]，但不适用于18岁以下或有体外循环的心血管外科手术患者，且国内尚未普遍使用。1项调查研究[24]发现，广东省85家医院仅有6所(7.06%)医院使用Predictors评分表进行术前患者低体温风险评估。在腹腔镜手术低体温方面，普鹰等[31]构建了由基础体温、手术种类、麻醉时间、室温4个变量组成的低体温风险预测模型，并能够较为准确地预测腹腔镜手术中低体温的发生。

2.3持续监测体温 体温监测是生命体征监测的一部分，德国2019版《围术期低体温预防》S3指南[10]建议围术期测量体温尽可能采用同一部位同一方法进行测量，术中应为患者进行连续性测温，测量频率至少15 min/次。持续体温监测有利于术中体温的观察，及时采取有效的保温措施。目前，全身麻醉患者术中体温监测部位有肺动脉、食道、鼻咽部、鼓膜、膀胱、直肠等,其中肺动脉测温与核心温度相差不到0.1 °C，是核心体温监测的金标准[32]。但因肺动脉漂浮导管置管具有创伤性，且价格昂贵，一般只在心脏及大血管手术中使用，其他常规手术不建议采用。临床工作中较多采用鼻咽和鼓膜测温，因其较易获取[1]。但鼓膜温度易受对流气流影响，准确度较低，与核心温度误差>1 °C，不能准确反映核心温度[32-33]。

理想的温度测量方法应是无创且使用方便的，即使在生理状况发生较大变化时仍能准确反应核心体温，并可连续测量[34]。近年来，无创体温监测技术越来越多地应用于临床工作中，有3M SpotOn PrototypeTM零热通量温度计、iThermonitor无线体温监测器、FeverSmart无线体温监测器等。零热通量温度计由温度计、热绝缘体、电加热器组成，使用时将零热通量温度监测探头贴于患者体表(前额、颈外侧),确保探头与下方的皮肤紧密粘合，每个探头都通过电缆连接到数据采集系统，可有效测量皮肤表面以下约1～2 cm的组织温度[35]。大量研究[34-36]发现，心脏外科手术中前额零热通量法测量核心温度与肺动脉测温相差约1°C左右，准确度不够。iThermonitor无线体温监测器由电池供电，包括一个热敏电阻和一个蓝牙单元。使用时，将无线体温监测器放置在腋下、用胶带固定即可连续记录腋窝温度，同时还可将信息传输到配备的数据采集系统里，能很好地反映非心脏手术患者的核心温度[37-38]。

2.4术前进行预保温 美国国立卫生研究院(National institute for health and care excellence，NICE)、德国科学医学协会(Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen fachgesellschaften，AWMF)以及中国麻醉学会推荐术前加温作为外科手术患者预防性低体温控制策略，以提高周围组织的温度并降低核心周围组织温度梯度，防止麻醉诱导之后核心热量再分布现象，从而预防IPH的发生[1,10,39]。文献[40]报道，相较于术前给予防性低体温措施的手术患者，术前未给予相应保温措施患者的围手术期体温过低的风险高1.8～2倍。为了获得最佳的预热效果，应在诱导麻醉前30 min使用加热装置[41]。萧燕等[42]研究发现，胸腔镜肺手术患者麻醉诱导前使用强制空气加热系统预热30 min可改善围手术期核心温度和热舒适度，大大降低了术中低体温发生率。尽管预保温作为一项体温保护措施已经写进了指南，但目前还没有关于预保温实施策略的共识。

2.5术中采取保温措施 人体90%的热量通过皮肤散失，手术期间应做好保暖措施。术中采用的棉织品保温属于被动保温方式，其保温效果与棉织品所覆盖的皮肤面积成正比，可预防30%的热量损失[18,43]。主动加温主要是借助加温装置达到保温效果，包括空气加热系统，电阻系统(电，碳纤维等)、水循环加热系统、辐射加热器，静脉输液，血液和血液制品加热器，热湿交换过滤器以及负压加热系统[43]。研究[44]报道，主动加温能使患者术后体温增加0.36 °C，IPH的风险降低29%，比被动加温更有效地预防IPH。

空气加热系统是NICE强烈推荐的，特别适用于IPH风险高的患者和手术时间持续30 min以上的患者[39]。它使用方便，可使患者核心温度升高约0.3 °C，改善患者的热舒适度，避免术后寒颤的发生[45]。空气加热系统的保温效果与其覆盖的体表面积密切相关。仰卧位时，下身加热比上身加热更有效。侧卧位时，上身加热比下身加热效果更好[33]。目前，空气加热系统在临床工作使用中仍存在是否增加感染的争议。因为空气加热系统由空气加热器、空气过滤系统和鼓风机组成。空气加热器通过过滤器吸入下层空气进行加热，再通过鼓风机将加热后的空气从软管运送至一次性带孔气毯，带孔气毯直接作用于患者体表且靠近手术区域[46-47]。加热后的空气温度高达43 °C，在手术室21～27 °C的层流环境中造成了空气紊流，过滤器滤过率较低且易发生微生物累积，传输空气的软管易发生细菌滋生等原因均可增加手术部位感染的风险[47-49]。但充分的维护保养可减少空气加热系统微生物的繁殖[49-50]。

3 总结与展望

围术期体温管理是一项重要和积极的患者安全倡议，促进手术患者的安全和舒适是提升手术室整体护理质量的必然趋势。IPH主要受患者、麻醉、手术、环境等因素影响，只有通过提高医务工作者对IPH预防的意识，积极地进行风险评估和持续体温监测，根据专家共识和指南采取科学的保温措施方可达到预防IPH的效果。目前，国内各大医院手术室加温器材不充足，盲目地给手术患者进行主动加温不仅容易造成医疗资源的浪费，还达不到低体温预防的效果。因此，准确地做好IPH风险评估显得尤为重要。同时还需要继续对主动加温技术进行创新，开展更多高质量多中心的临床研究，以期推出适用于我国的IPH预防指南，为规范和精准预防IPH提供依据。