基于疾病诊断相关分组的医疗服务绩效评价在我国的应用*

郑 静，何俊曦，王 靖，杨诗谣，何作顺

1.大理大学公共卫生学院，云南 大理 671000；2.大理大学第一附属医院医务部病案室，云南 大理 671000

随着医疗卫生体制改革的不断深入，卫生服务体系的绩效评价是当今卫生领域所关注的核心点之一［1］。科学的绩效评价是促进卫生系统健康持续发展的有效手段，有利于为卫生系统的宏观调控提供决策依据。疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRGs）作为目前世界公认的较为先进的绩效评价工具之一，其原理是将病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征，将临床过程相似、资源消耗相近的病例归纳为一类［2］。由于其克服了不同医疗服务提供者收治病人的数量和类型不同而导致的绩效评价结果缺乏横向可比性的难题［3］，使评价结果更加科学化，近年来得到迅速发展，目前全球有30余个国家引进了DRG编码，并广泛应用于收付费、成本核算、绩效评价等方面［4］。本文旨在研究基于DRGs的医疗服务绩效评价在我国应用现状，总结应用过程中存在的不足并提出相应建议，为卫生行政部门及各级各类医院绩效评价工作的改进提供参考。

1 我国DRGs绩效评价现状

1.1 DRGs评价体系不断完善，顺应国家医改政策

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中对我国医疗卫生服务实行绩效管理的指示，我国通过一系列政策措施持续推动医疗服务绩效评价体系的建立健全。其中，《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发〔2015〕94号）明确提出规范各级各类公立医疗卫生机构绩效评价工作，加强标准化、专业化和精细化管理。《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）中，低风险组死亡率、住院次均费用增幅两项重点指标与DRGs相关［5］。这些政策的相继出台为我国建立基于DRGs的医疗服务绩效评价体系提供了重要的基础和保障。

在相关政策的指引下，我国基于DRGs的医疗服务绩效评价体系不断完善，主要体现在评价指标逐渐系统全面化，评价内容不断精细化以及评价方法逐步多元化。评价指标主要涉及能力、质量、效率和学科均衡性发展四个维度，从不同角度映射了公立医疗卫生机构社会效益、服务提供、综合管理和可持续发展等方面的情况。评价内容除传统的将区域、机构、科室及医师个体作为主体进行评价外，张雪莉等［6］，陈丽红［7］和谢冰昕等［8］分别开展了基于专学科、病种和DRGs组层面的评价，实现了宏观、微观相结合，从多层面、多角度评价公立卫生医疗机构的绩效。评价方法不断多元化，从单项指标评价拓展到运用综合评价法进行评价，例如，白玲等［9］，李顺飞等［10］和李欢等［11］分别采用逼近理想解排序法（Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution，TOPSIS法）、综合指数法和秩和比法（Rank-sum ratio，RSR法）等综合评价法对评价单位作出整体性的优劣评判。武明山等［12］将以资源为基础的相对价值比率（Resource-based Relative Value Scale，RBRVS）结合DRGs进行应用，更能合理评价医师的劳动价值与贡献。各学者不断拓展DRGs评价指标与其他工具相结合，DRGs绩效评价呈现多学科交叉融合的特点和趋势。

1.2 DRGs信息化建设程度逐步提高，管理方式逐渐精细化

利用大数据信息技术辅助推进医药卫生体制改革是十三五期间国家医改顶层设计的重要组成部分，也是医改信息化建设的重要方向［1］。我国自实行DRGs以来，各医院不断加强规范电子病历系统以及病案质控管理系统的建设，例如，通过引入“DRG入组查询”程序将质控过程前置到临床医生书写病历的过程中［13］，利用信息化的技术手段对病案数据质量进行严格把控。继北京市DRGs后，广东、山西、江西、湖北、云南、四川等多个省份也相继引入不同DRGs版本建立省域DRGs平台，实现区域内各级医疗机构能在同一平台上就医疗服务的支付、绩效等进行统一监管，为区域内资源的合理分配，标杆的制定提供数据决策支撑。

基于DRGs的信息化服务体系正在逐步建立，为进一步完善医疗服务绩效评价提供了信息支撑，推动了医院精细化管理水平的提升和现代化医院建设步伐的加快。但一些经济欠发达地区和大部分基层医疗卫生机构基础设施仍比较薄弱，信息化建设水平较低，不利于后续DRGs的全面推广和实施。

2 我国DRGs绩效评价面临的问题

2.1 DRGs系统本身导致的问题

2.1.1 DRGs的应用存在滞后性 随着医疗技术的发展、疾病谱的改变以及服务成本的变化导致DRGs分组规则或权重标准的制定总是滞后于DRGs诊疗实践。在DRGs应用中，对分组规则或权重标准的修订常不及时，一定程度上会阻碍新技术的研发和推广，降低绩效标杆对医疗服务提供者的激励诉求。

2.1.2 DRGs适用领域具有局限性 目前，对于门诊患者、慢性病患者，康复护理领域以及某些中医领域的评价，DRGs并不完全适用，需要结合其它绩效考评工具才能对医疗服务提供者进行全面综合考评。

2.2 DRGs应用过程中的问题

2.2.1 不同级别的医院难以在DRGs的多维指标中寻找平衡点 对不同级别的医院进行综合评价时，仅有少数研究使用了指标权重［14］。大部分研究未能通过权衡能力、质量、效率三者的比重，在DRGs的多维指标中寻找平衡点，构建符合自身功能定位的综合评价策略。例如，对于区域医疗中心，应充分承担疑难杂症的诊疗，其绩效维度更应该侧重能力和质量的评价，能够收治高权重值患者的同时，保证医疗服务的质量，因为收治病例普遍难度较大，所以不宜过分追求服务效率的提升，避免影响医疗服务的品质。

2.2.2 医疗服务质量评价指标敏感度欠缺 在应用DRGs对医疗服务质量进行评价时，大部分研究均采用低风险组或中低风险组死亡率进行评价，较为片面，在某些本身死亡率较低的专科医院或科室，如血液专科医院，低风险组死亡率常成为无效评价指标［15］，缺乏疾病诊治过程中综合评价医疗质量以及患者出院后评估预后情况和生活质量的指标。

2.2.3 DRGs数据质控体系建设较薄弱 目前，我国大部分医院DRGs数据质控体系仍不完善，低质量病案普遍存在，是造成医院DRGs分析入组组数、权重、病例组合指数值不符合预期的主要原因［13，16］。尤其经济欠发达地区和各地基层医疗卫生机构的基础设施薄弱，医疗人员信息技术知识缺乏，成为制约DRGs发展的重要因素。

2.2.4 专业编码人才匮乏 我国病案统计行业的人才结构普遍呈现专业编码人员配置不足，高职称人员占比偏低，全能型骨干缺乏的现状，加上行业内激励制度不完善，编码人员病案管理意识相对薄弱等问题［17］，不利于病案数据质量的提高和DRGs的应用。

3 完善DRGs绩效评价的建议

3.1 及时更新DRGs分组规则

按照美国和澳大利亚的经验，DRGs分组规则一般2年左右进行调整和升级［1］。区域卫生行政部门应定期组织专家对DRG组进行必要的调整，更新相对权重。使分组标准不断适应人群诊疗实践，激励医疗服务提供者向不断更新的标杆靠拢，提高医疗机构绩效水平。

3.2 开发结合其他考评工具完善绩效考核体系

开发新的病例组合技术和考评工具，采用多元化的考核方式，建立健全绩效评价制度以弥补DRGs适用领域的局限。朱晓伟［18］提出将RBRVS和DRGs结合能更加兼顾公平性和公益性。杨叶春［19］提出构建“中医治疗指数”和“中药饮片使用指数”以完善中医领域的绩效考核体系。顾雪非研究员认为，不宜打包的复杂病例和门诊病例，可以按项目考核［20］。

3.3 构建符合自身功能定位的综合评价策略

不同级别医院需要正确看待DRGs各指标的内涵，不宜要求“面面俱到”，追求各维度指标的全面发展。应基于自身发展特点以及服务成本，寻求一条差异化的特色发展道路，促使医疗机构收治的疾病更符合功能定位，这有利于分级诊疗的实现，并改善卫生费用流向的“倒三角”结构。

3.4 完善质量指标体系

不同类型的医疗机构或科室可以根据自身需求增加对医疗服务质量的测量视角，建立符合实际情况的质量指标体系。如加强特定病种死亡率、基于DRGs调整的重返率、术后生活质量评估等指标的监测。

3.5 加强DRGs数据质控体系标准化、规范化建设

在DRGs应用中，绩效评价的相关指标均来源于病案首页，病案数据质量直接决定DRGs的应用结果。各地区卫生行政部门需发布区域内统一的编码标准和病案首页数据接口标准/字典，为DRGs数据平台提供标准化支撑。各级各类医院应以信息化的软件工具为抓手，规范病案首页数据质量的管理路径，加强数据质控闭环管理各环节的实施。尤其应当关注经济欠发达地区和各地基层医疗卫生机构的卫生信息系统，建立与之发展相适应的信息平台，为DRGs的全面推广提供基础保障。

3.6 加强病案统计行业人才建设

各级政府和卫生行政部门应当加强对我国病案统计行业的人才建设，培养既具有临床专业知识，又具有编码工作能力的复合型人才，提升编码人员的整体业务水平，减少因编码不准确造成的评价偏倚。

4 小结

在国家政策的支持引导和卫生行政部门的积极推动下，DRGs正不断与我国诊疗服务相适应，但应用过程中尚有一些实务性的问题需要逐步摸索和完善，这是一项需要卫生、医保、人社和财政等多部门共同协作的系统性、持续性工程。只有在我国医疗环境中不断实践，在“本土化”过程中总结经验，才能构建一套符合中国国情具有中国特色的DRGs体系，适应越来越高的服务绩效要求和成本控制诉求，以达到改革的最终目标。