高位截瘫孕妇围术期管理1例报告

朱 莎，舒丽娟

四川大学华西第二医院妇产科重症监护室，四川 成都 610000

1 临床资料

患者，女，25岁，因“停经34+6周，车祸伤2+月，胎监提示不规律宫缩1 d”于2019年3月5日入院。2个月前，患者发生车祸导致高位截瘫，行经前路颈5～6椎体骨折切开复位内固定术，颈5椎体切除、颈4/5及颈5/6椎间盘切除、椎管减压术，术后予以预防感染，预防血栓，呼吸机支持呼吸等治疗，顺利出院。入妇产科时患者血压90～110/55～65 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率80～105次/分，呼吸20～26次/分，氧饱和度正常。神志清楚，对答流利，自主呼吸正常，进食正常，可感知便意并诱导排便；尿管引流通畅，无法感知宫缩及胎动。双前臂、上臂肌力V级，双手肌力IV级；胸2平面以下感觉、痛觉、触温觉和运动丧失。辅助检查：肝酶轻—中度升高，血常规、凝血功能及电解质正常，心脏超声正常，四肢血管超声未见血栓。B超提示双肾积水，胆囊结石，胎儿发育正常，胎监提示不规律宫缩。入院诊断：颈5～6椎骨折脱位伴四肢瘫（AO B3，Frankel A级），肝功异常待诊，G2P0+134+6周宫内孕头位单活胎先兆早产，双肾积水，胆囊结石。入院后给予地塞米松促进胎肺成熟，硫酸镁抑制宫缩、保肝、预防性抗凝等治疗，拟择期剖宫产。入院治疗5 d后，在L2-3硬膜外麻醉下行“子宫下段横切口剖宫产术，子宫捆绑术”。手术历时50 min，术中生命体征平稳，补液量2 100 mL，失血量约250 mL，尿量200 mL。新生儿Apgar评分9～10～10分，术后患者转回ICU，予以预防感染，缩宫素、益母草促进宫缩，保肝、镇痛、抗凝等治疗。生命体征平稳，子宫收缩好，术后第2天肝酶恢复正常，术后第5 d顺利出院。

2 讨论

多数截瘫妇女仍有着正常的生殖功能和性生活能力，并能正常怀孕。但截瘫孕妇分娩比较少见，因此截瘫孕妇分娩期的管理无论对医生还是孕妇都是严峻的挑战，目前国内外高位截瘫孕妇围产期管理经验十分有限。患者截瘫平面以下感觉、运动能力丧失，无法感知宫缩，胎动等，只能依靠医护人员来监测。医护人员每日测量孕妇腹围和宫高，每日做一次胎监，每6 h监测一次胎心和数1 h胎动，每2 h观察会阴垫情况，必要时通过彩超监测胎儿和胎盘情况。术前使用硫酸镁保胎，使用地塞米松促进胎肺成熟，并予氨基酸、脂肪乳营养支持治疗，同时进行预防性抗凝治疗，并保持大小便通畅，嘱其左侧卧位休息，严密观察病情。

虽然截瘫孕妇顺产、剖宫产都感觉不到疼痛，但是脊髓损伤平面以下未受到下丘脑的控制，当受到手术、疼痛、大小便潴留、体位变化、不适等不良刺激时极易导致自主性反射亢进［1］，典型表现是突发严重的高血压，会导致意识丧失、心率失常、脑出血，甚至死亡。尤其当脊髓损伤在胸6以上时,85%的截瘫孕妇围产期都可能出现自主性反射亢进。因此围产期重点在于尽量避免损伤平面下的不良刺激，以免诱发自主性反射亢进。

因表面麻醉不足以阻断内脏器官或皮肤的牵张感受器，当不良刺激发生时产妇自主性反射亢进仍会发生。脊髓麻醉和硬膜外麻醉可作用于脊髓从而中断反射弧而使自主性反射亢进迅速停止。此类患者因腹盆腔肌肉收缩无力，若经过阴道分娩，胎儿的娩出完全依靠于子宫的收缩力，极有可能导致第二产程延长甚至第二产程停滞。同时分娩过程中若胎头长时间压迫周围组织尤其膀胱，可能导致产后膀胱功能异常，增加尿潴留、尿路感染等风险［2］。此外，产时或使用缩宫素引产诱发子宫收缩时发生的自主性反射亢进最为危险。但，由于此类孕妇盆底肌松弛，若阴道条件允许无须会阴侧切，同时可避免因产妇经常进出轮椅而使侧切口撕裂。因此从安全角度考虑，经多科会诊后决定选择剖宫产。剖宫产面临的最大挑战就是麻醉问题。目前最常用的方法是持续硬膜外麻醉，当截瘫孕妇在技术上难以行硬膜外麻醉时产妇使用氟烷全麻，但截瘫孕妇动脉压偏低，使用全麻时可能引起严重的低血压，并对胎儿有一定的不良影响。目前也有对急性感染性多神经炎引起的截瘫（达胸4水平），可使用联合脊髓和硬膜外麻醉行剖宫产的报道。根据该患者的情况最终选择了硬膜外麻醉［3］，并采取了有创动脉血压和无创心排量监测，严密监测血压和心功能。因麻醉平面不可测，术中根据患者的心率、血压酌情加用了镇痛镇静药物，根据肌肉由强直逐渐弛缓、下肢温度下降、膝或踝反射消失等判断麻醉的平面，尽量减轻刺激，避免发生自主性反射亢进。该患者麻醉效果满意，术中生命体征平稳，术后连接硬膜外镇痛泵返回ICU。

术后管理主要有以下几点：（1）自主性反射亢进仍然是剖宫产术后最具有威胁性的风险［4］，伤口疼痛和子宫收缩的内脏痛等都容易诱发。情绪波动、休息差也容易导致产后出血。因此，采取有创动脉血压监测生命体征，亚宁定、去氧肾上腺素备用，并给予充分的镇痛镇静治疗。但是该患者截瘫平面在胸2以下，术前即伴呼吸浅快，故呼吸抑制的风险值得警惕。该患者产后4 h左右血压逐渐升高，尤其是在按压子宫后，较基础血压升高35%左右，考虑镇痛欠佳，加用盐酸羟考酮2 mg/h持续静脉泵注后血压平稳，且无明显呼吸抑制、恶心呕吐等发生，患者安静休息，自主入睡。羟考酮为半合成的纯阿片受体激动药，可有效缓解切口痛和内脏痛，呼吸抑制轻，恶心呕吐发生率低，还有一定的抗焦虑、镇静作用，故比较适合该类患者。（2）由于自主性反射亢进的存在，如果出现产后出血单纯从生命体征可能较难发现。为了预防产后出血，使用缩宫素2 u/h持续泵注和益母草2 mL bid肌注，产后2 h内每15分钟一次，2～24 h内每30分钟一次，24～72 h内每6 h一次按摩子宫。该类患者禁用强效宫缩剂，如马来酸麦角新碱和卡前列素氨丁三醇，因为两者均可导致严重的高血压，加重自主性反射亢进的临床表现。（3）高位截瘫孕妇因创伤、长期卧床等，深静脉血栓形成的风险非常大，加上妊娠后血液呈高凝状态，围产期深静脉血栓形成的风险显著提高［5］。产前采用基本预防和药物预防深静脉血栓形成。基本预防包括知识宣教，勤翻身，早期功能锻炼，指导患者做深呼吸和咳嗽动作等；使用低分子肝素钙药物抗凝，并于术前停用至少12 h。产后加用气压治疗，硬膜外镇痛导管拔除24 h后恢复低分子肝素钙抗凝治疗。（4）应避免尿潴留、减轻尿路感染和产后自主性反射亢进发生的风险。大多数截瘫妇女产后膀胱功能恢复到以前状态,但部分会导致持久性膀胱功能衰退。产后尽快恢复肠道饮食，保持大便通畅。研究发现，即使高位颈椎截瘫,泌乳反射亦正常，可成功哺乳。该患者产后第2天即有初乳，但患者怕休息不好影响身体恢复而拒绝哺乳，故使用药物回奶。

截瘫并不影响女性的生殖功能，随着人们观念的改变，社会福利支持力度越来越高及辅助生殖技术的发展，截瘫妇女妊娠的情况将会越来越多。对于高位截瘫孕妇围产期需要严密监护，尽量避免不良刺激，以免诱发自主性反射亢进，警惕产后出血及血栓栓塞风险，产后充分镇痛镇静，方能顺利渡过围产期。