李映霞运用培土生金法治疗肺系疾病经验

★ 熊梦婷 李映霞（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

李映霞为主任中医师、硕士生导师，从事医疗、教学、科研工作35年余，致力于中医药防治肺系疾病的研究，临证时重视肺脾两脏生理相生，病理相联，在肺系疾病治疗中擅用培土生金法健脾益肺，取得了良好的疗效，现分享如下。

1 培土生金法的理论依据

1.1 肺与脾的生理关系

脾与肺生理关系密切。一是表现在气的生成与运行方面，肺主气、脾生气，两者和则共同维持生命活动。肺主气，其所主之气合称之为宗气，宗气来源有二：一源自大自然之清气，经口鼻入肺；一源自饮食水谷之精气，由脾胃化生。《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”指出肺之宗气在其位则走息道以行呼吸，具有维持呼吸的作用，司其职贯心脉以行气血，可推动气血运行。脾生气，脾胃为化生水谷精气之源，可灌溉四旁，转输上注于肺。《薛生白医案》中记载：“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾者也。”脾所生之气赖肺推动运行，肺所主之气赖脾运化供给。二是体现在水液代谢方面，水液运行布散周身，赖于肺之宣发肃降，脾胃之纳运水液。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”指出了水液代谢离不开肺脾，饮食水谷入胃，经脾运化成精微物质，游溢布散其精气，上输至脾，经脾布散转输至肺，肺主清肃而司治节，有宣降通调水道之能，使清者上升，浊者下行，行于周身，营养脏腑。脾为肺之母，肺为脾之子，而脾胃之纳运，也赖肺之宣发肃降和通调水道。也即脾的运化功能，与肺气的宣降是分不开的。另者，经络学说中提出，肺脾皆属太阴，有“同气相求，同声相应”之意，虽分行于手足，然肺经之气源于母脏脾经，正如《灵枢·经脉篇》所述：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠。”总而言之，肺脾两脏在生理上相互为用、相互协调。

1.2 肺与脾在病因病机中的联系

肺与脾病理相联，肺脾受病，均可影响气的生成和水液代谢两个方面。首先，若母脏受损，脾气不足，土不生金，则可导致子脏肺气不足，失于御外，外邪袭肺，易致疾病反复发作；肺朝百脉，肺气虚不能推动血行，血液运行不畅停滞而为瘀血。正如《医学真传·气血》言：“人之一身，皆气血之所循行。气非血不和，血非气不运。”其次，《素问·至真要大论》中“诸湿肿满，皆属于脾”指出湿邪的产生多责之脾脏亏虚，脾为水液运行之枢，脾虚则水停，水液不化，代谢失常，致使湿、痰、饮等病理产物产生。湿邪聚而成痰，贮留于肺，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之意；又痰阻气机，气滞血瘀，瘀血进一步加重痰浊的壅塞；反之，痰、饮、水、湿和瘀血又是肺系疾病的致病因素。《医方集解·补养之剂第一》云：“脾者，万物之母也，肺者，气之母也，脾胃一虚，肺气先绝。”《脾胃论》又云：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也”，即所谓“土不生金”，可出现咳、痰、喘等肺系疾患。

2 培土生金法的临床运用

2.1 慢性阻塞性肺病

案例：患者赵某，男，72岁，2021年11月9日初诊。患者有慢阻肺病史20余年，长期吸入舒利迭、噻托溴铵气雾剂，多次因咳喘加重住院治疗，病情可暂时控制，但久病体虚，抵抗力差，每因感冒而引起急性加重，患者要求中医药治疗，以期改善体质、缓解症状，尽量减少发作。刻下症见：胸闷气喘，动则尤甚，伴咳嗽，咳声低平，咳白痰，平素易汗出，恶风怕冷，神疲乏力，面色少华，肌肉瘦削，无口干苦，无下肢水肿，纳差，寐差，小便平，大便不成形。舌质暗红，苔薄白，脉细。查体：唇末紫绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音明显减弱。中医诊断：肺胀。证属肺脾气虚、痰瘀阻肺。治以补益肺脾、培土生金、涤痰行瘀为法。处方：生黄芪30 g，党参20 g，陈皮10 g，法半夏10 g，白术10 g，当归10 g，升麻10 g，柴胡10 g，茯苓20 g，甘草6 g，苏子10 g，葶苈子10 g，地龙10 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2021年11月16日二诊：患者服药后自觉舒服，胸闷气喘缓解，咳痰减少，说明即使有痰瘀实邪，也不影响继续补益治疗。守方继服14剂。嘱避风寒，清淡饮食。2021年11月30日三诊：活动耐量增加，胸闷气喘明显改善，纳食增，大便成形，口唇转红润，舌质红，苔薄白，脉细。患者仍继续坚持服中药，效不更方，守前方14剂。嘱坚持呼吸操锻炼，改善肺功能。

按：慢性阻塞性肺疾病是以持续性气流受限为主要表现的呼吸系统常见病、多发病，后期疾病的进展易引起多器官衰竭，属中医“肺胀”“喘证”等疾病范畴。由于病程长，久病肺虚，肺金耗损，盗其母气，致脾气虚损，运化不足，土不生金，进而加重肺气亏虚，最终形成肺脾两虚之证。肺脾虚衰，往往使宗气生化无源，走行无力，不足以走息道行呼吸、贯心脉行气血，痰浊、瘀血内生，阻塞气道，肺气壅塞而致慢阻肺。李师运用“培土生金法”，通过补脾气以充养肺气，使脾气复，宗气旺盛，肺有所主［1］。正如张锡纯所言，人之大气充足，气旺则走行流动有力；同时，母脏得养，脾气正常，气血生化有源，肺脏得以精微物质滋养，可更好地维持其正常的生理活动，行呼吸、卫外、宣发肃降、通调水道、朝百脉之职有权，水湿可运，气机能行，瘀血可化，痰瘀自消，则气短、喘、咳、痰诸症自除。再者，慢阻肺的发病机理与自身的防御能力下降有关，中医认为肺卫不固，通过培土生金法健脾补肺，脾气健则肺气充、卫外固，机体抗御外邪能力增强。《灵枢·五变》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风”，脾主身之肌肉、四肢，若脾运化有常，肌肉得气血濡养，则脾强肉坚腠理密，一则外邪难于入侵，二则四肢的营养充足，活动也轻劲有力，故《素问·阴阳应象大论》云：“清阳实四肢”，正是此意。实验表明，运用健脾益肺法论治慢阻肺能够改变吞噬细胞的排外能力，促进淋巴细胞的增殖，可以改善患者免疫功能，达到防御外邪、减少疾病反复发作的目的［2-3］。

2.2 肺癌

案例：患者龚某，男，80岁，2020年5月7日初诊。左肺鳞癌术后3年，复发1年，既往有慢性胃病、高血压病史10余年。肺癌五项基因检测：阴性。PD-L1：阳性。患者年高体虚，肺癌复发，要求中医药治疗。症见：咳嗽，咳白痰，每日痰量20～30余口，无痰中带血，活动后感胸闷气喘，左胸胁痛，偶有自汗，无发热，咽干咽痒，口干口苦，双下肢无水肿，体重略有下降，平素乏力，纳食欠佳，食后胃脘饱胀，夜寐一般，二便平。舌质暗红，苔白腻，舌中苔厚，脉细。中医诊断：肺癌。证属肺脾气虚、痰瘀毒结。治以健脾补肺、培土生金、化痰瘀、散毒结。处方：生黄芪30 g，茯苓15 g，党参20 g，白术10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，甘草6 g，麻黄10 g，苦杏仁10 g，石见穿15 g，郁金10 g，姜黄10 g，七叶一枝花6 g，仙鹤草30 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2020年5月14日二诊：咳嗽、咳痰明显减少，食后脘腹胀满，守上方去麻黄、杏仁，加炒谷麦芽各15 g。继服7剂。2020年5月21三诊：胸痛改善、纳食增加，能生活自理、适当从事户外活动如散步，守上方，再进14剂。嘱心情舒畅。2020年6月4日四诊：自汗消失、胸闷乏力减轻，仍守原方30剂调理。2020年7月2日五诊：病情稳定，胸闷气短、胸痛症状虽未消除，但亦未见加重，饮食及睡眠、二便均好，生活能自理。患者具有良好的依从性，至今仍坚持使用中医药扶正抗癌，以期获得更佳的远期疗效。

按：肺癌属“肺积”证范畴，并与咳嗽、喘证、胸痛、咯血等病证密切相关。“是故虚邪之中人也”，在《黄帝内经·灵枢·百病始生》篇中曾强调虚损对于脏腑发病的影响极大。肺癌是虚损性疾病，属本虚标实之证，虚乃气血阴阳之亏损，实乃脏腑内生邪实。“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”隋代巢元方、明代李中梓在其著作中论述“积”病产生多由正气亏虚所致，指出积病成也，正气亏虚属其一。气虚与肺癌关系密切，它不仅是简单的成因，与疾病发展和转归亦有着密切的关系。肺癌晚期患者总属本虚标实之证，正气亏虚、脏腑功能失调为其本；痰、湿、瘀、毒为其标。因此，李师治疗注重健脾气以保肺气，施以“培土生金法”，使其化生有源，滋养肺气，且固源培本，杜绝生痰之源，祛邪外出，扶正抗癌。另者《丹溪心法》言：“人上中下有结块者，多属痰”，脾虚痰湿亦是肺癌形成的重要病理机制。痰邪成积多成癌毒，癌毒痰邪积渐日久易损及气血，气血耗伤，则运行无力，瘀毒内生，因此认为肺癌的形成是气虚与痰、瘀、毒相互胶着的过程。故该方以黄芪合四君子汤为主药，健脾补肺，顾护生化之源，强化正气，驱邪外出以治其本，配以理气化痰解毒之品治其标，扶正抗癌标本同治，以减轻患者痛苦、提高生活质量、延长生存期为目标。李志刚教授认为肺癌以脏腑机能亏虚为主，论治以“驱邪外出，标本兼治；培土生金，土运金生”为主旨，临证施治健脾补肺，能提升脏腑机能、增强自身免疫［4］。

2.3 支气管扩张症稳定期

案例：患者毛某，女，65岁，2019年9月14日初诊。反复咳嗽、咳黄脓痰伴间断性咯血10余年，结合胸部CT诊断为支气管扩张症。刻下症见：咳嗽，咳白黄黏稠痰，日痰量20余口，有时痰中带血丝，伴胸闷，无发热，口干但饮不多，无鼻塞流涕，无心慌心悸，平素四肢乏力，怕冷，形体消瘦，纳欠佳，夜寐一般，小便黄，大便软。查体：双下肺闻及湿罗音。舌质淡，苔白厚腻，脉弦滑。中医诊断：肺络张。证属肺脾气虚兼痰热。治以补脾益肺、培土生金、清热化痰。处方：生黄芪30 g，党参20 g，茯苓15 g，白术10 g，淮山药20 g，砂仁6 g，炒扁豆10 g，桔梗15 g，陈皮10 g，芦根15 g，炒薏苡仁20 g，冬瓜仁20 g，金荞麦15 g，炙甘草6 g，三七粉3 g冲服，白芨10 g。15剂，每日1剂，水煎服。

2019年10月12日二诊：咳嗽缓解，咳痰量减少，无痰中带血，精神转佳，纳食增，舌质红，苔白腻。守方去三七粉，继服30剂。2019年11月14日三诊：痰量减少过半，白痰多于黄痰，饮食知味，活动耐量增加，舌红，苔白，脉弦滑。处方微调再进30剂。

按：支气管扩张症病位在肺，临床以反复咳嗽、咳脓痰、和（或）咯血为主要临床表现，中医据其证候变化将其归属于“咳嗽”“咯血”“肺痈”“肺络张”等范畴。《景岳全书》载：“病之生，不离乎气，医之治病，亦不离乎气。”该患者受疾病困扰日久，肺气亏虚，然肺气盛衰有赖以脾气充养与否，以“虚则补其母”为原则，补益中气，使母气源泉不断，子得母气滋养，肺脾同调，脾健肺旺。再者，唐容川《血证论》言：“天地之大，总是以阳统阴，人身之生，总是以气统血”，咯血日久必伤于气，气随血脱，统摄无权，遂必补益脾气，固摄统血，发挥气为血帅之能，使血行脉位。明代医家李中梓亦认为：“扶土即所以保肺，土能生金也”，指出通过补脾益气从而达到治疗肺脏疾病之目的。李师从事临床35年余，认为支气管扩张症稳定期的病机是本虚标实，本虚以肺脾气虚为主，痰热为其标贯穿整个病程。治疗以培土生金法健脾益肺，佐以清热化痰，选方参苓白术散合千金苇茎汤化裁标本兼治，补脾之虚，助脾之运，杜绝生痰之源，取得较好的疗效，对患者生活质量的提高、急性加重次数的减少等方面作用明显。中医药治疗支气管扩张症历史悠久，在支扩的防治工作中发挥了重要而又独特的作用，重视支扩稳定期的维持治疗，有助于控制病情、缓解症状，临床上不少学者擅用培土生金法论治支气管扩张症稳定期患者，皆取得了较好疗效［5-7］。

2.4 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

案例：患者刘某，男，38岁，2020年6月7日初诊。打鼾10余年，行睡眠呼吸监测诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。刻下见症：形体肥胖，寐则打鼾，张口呼吸，时有夜间憋醒，白天嗜睡，晨起头痛，伴肢体困倦，口黏，偶感胸闷，食欲一般，寐差，小便调，大便软。查体：舌质暗，苔白腻，脉细滑。中医诊断：鼾证。证属脾虚夹湿、痰瘀壅滞咽喉。治以健脾益气燥湿、祛痰行瘀开窍。处方：党参20 g，茯苓15 g，白术10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，炒薏苡仁15 g，川芎10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，丹参15 g，地龙10 g，炙甘草6 g。连服7剂，每日1剂，水煎服。

2020年6月15日二诊：夜间打鼾，白天嗜睡，醒后头痛缓解，稍感乏力，食欲尚可，大便平，舌质红，苔腻，脉滑。守上方，继服15剂。2020年7月3日三诊：夜间打鼾，服中药期间无憋醒，白天精神转佳，舌质红，苔白微腻，脉弦滑。处方微调，继服30剂。嘱患者勤运动，注意清淡饮食，控制体重，可取侧卧睡眠。

按：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）归属于中医“鼾证”，其以夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡为主要临床特点，其发病与肥胖和上气道狭窄有关。李师认为脾虚、痰湿、血瘀与OSAHS有着密切关系［8］，《素问·痿论篇》云：“脾主全身之肌肉”，《诸病源候论》又云：“咽喉者，脾胃之候也”，中焦脾土运化水谷精微以充养肌肉，脾失健运，中土不足以灌四傍、充筋肉，肌肉失养，咽喉部肌肉松弛，痿弱无力，阻塞咽喉，这与OSAHS悬雍垂和咽部肌肉塌陷、阻塞气道的病理特征相符［9］。《医学入门》亦有记载：“肥人多痰湿”，加之脾虚生湿，聚而成痰，痰可致瘀，痰瘀互结；尚且脾气不足，母病及子，可致肺气虚弱，不能推动血行而为瘀血。朱丹溪云：“痰瘀均为阴邪，同气相求。”痰瘀均为阴邪，易袭阳位，咽喉为肺之门户，足太阴脾经连于舌根，散于舌下，痰瘀之邪更容易随肺、脾之气上阻咽喉，滞于舌体，使颈部脂肪堆积，舌体肥大，造成上气道狭窄，导致鼾证的发生与发展。其中脾虚为本，痰瘀为标，且为主要病理因素，贯穿于OSAHS疾病始终。若脾气旺盛，肺气充足，肺通调水道、朝百脉功能正常发挥，则水湿易化、痰浊能除、瘀血自消。因此，选方六君子汤加味，攻补兼施，健脾益气，祛痰行瘀。脾气健运，则喉肌得养，肌肉紧凑，上气道功能得以改善，痰瘀阻结征象减轻，睡眠呼吸暂停等症状缓解。

3 结语

肺与脾胃，以母子相应，关系极为密切。在结构方面，肺主皮毛，脾主肌肉，皮肉相连，合为肌腠，以护人体；在功能方面，肺脾统称“三阴之藏”，肺主气司呼吸，脾主运化而将水谷化为精微，肺吸入的自然界清气与脾运化的水谷之精气，同化为机体的生命之气，此谓“肺为摄气之龠，脾为元气之母”。另外，肺脾同为水液代谢的重要脏器，水液的上腾下达，皆为肺脾的升降之功，以“肺气布散，脾气渗利，胃气蒸化”，而使水液泻而不留。结合肺脾相互为用和相生的关系，临床采用“培土生金法”，通过补脾气而使肺气充足，发挥治理调节全身的功能以及通调水道下输膀胱的作用。