温肺煎治疗咳嗽变异性哮喘的临床运用探析

★ 荣枧 杨玉萍 薛汉荣（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

咳嗽变异性哮喘是以咳嗽为主要表现的一种不典型哮喘，根据其临床表现归属于中医“咳嗽”范畴。临床主要症状为刺激性咳嗽，突发突止，难以抑制，以夜间咳嗽发作为主，绝大部分患者无明显气喘及哮鸣音等症状，遇寒冷气流、异味、说笑等刺激易诱发或加重［1］。咳嗽变异性哮喘中的寒邪客肺型为常见证型，临床表现为咳嗽，夜间咳甚，或干咳或可白色稀痰，伴鼻塞、咽痒，恶寒明显，舌白等症候。

1 病因病机

《医学心悟·咳嗽》中指出：“咳嗽之因，属风寒者，十居其九。”［2］根据咽喉、鼻窍与外界相通的解剖结构以及肺不耐寒热的生理特点，风寒侵袭成为咳嗽变异性哮喘患者急性发作最主要的诱因。肺受寒侵，肺的宣降失职，致气道不利而咳。临床上可以观察到大部分慢性肺系疾病患者多在冬春及夏暑吹风饮冷后发病，这些都可说明肺脏易招致寒邪。但临床可见半数以上患者感受寒邪并未出现头身疼痛、鼻塞流涕等外感表症，而是仅有咳嗽痰多、胸闷气喘等明显症状。洪广祥教授认为这是因为患者素体气阳虚弱，同气相求，风寒直中手太阴肺经所致［3］。

2 温肺煎治疗寒邪客肺证咳嗽变异性哮喘机理

基于《素问·调经论》中“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之”［4］、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中“病痰饮者，当以温药和之”［5］、《素问·至真要大论》中“寒者热之”“损者温之”等理论基础，国医大师洪广祥教授提出“治肺不远温”的学术思想，倡导临床治疗慢性肺系疾病以温散、温宣、温化等药物为主，而温肺煎便是其代表方之一。导师杨玉萍教授师从于洪广祥教授，在临床长期观察中发现大多咳嗽变异性哮喘初诊时表现为咳嗽、咳吐稀白痰、恶寒等一派风寒之象时，应用温肺煎疗效十分显著。温肺煎乃洪广祥教授的经验自拟方。用药组成为：麻黄、款冬花、紫菀、细辛、生姜、天浆壳、矮地茶、法半夏。纵观全方，药多辛温发散，方中麻黄为君药，温肺散寒；款冬花、紫菀为臣药，相须为用，具有润肺下气、温肺化痰之功；佐以天浆壳、矮地茶增强止咳化痰之力；细辛、生姜合麻黄增强解表散寒、温肺止咳之功；半夏辛温，助麻黄、细辛温脏腑而化寒痰，全方具有温肺散寒、宣肺止咳之功，有很强的温宣、温散作用。

3 验案举隅

患者熊某，男，46岁。主诉：咳嗽2月。患者2月前因受凉出现咳嗽，干咳为主，予阿莫西林等抗炎药，症状未见明显好转。入院症见：咳嗽剧烈，呈阵发性干咳，夜间咳甚，咽中痰滞感，无发热，背部微恶风恶寒，无头痛，无汗出，无胸闷，闻及油烟等刺激性气味可诱发咳嗽，饮温水后咳嗽好转，无咽痛，纳可寐欠安，二便尚可，舌红胖大苔薄白、边有齿痕，脉沉细。患者平素易感冒，且畏寒明显，问及既往史无特殊，无过敏史。查体：两肺呼吸音清。实验室检查血常规+CRP无明显异常；肺炎支原体阴性；支气管激发试验呈阳性。西医诊断为咳嗽变异性哮喘；中医诊断为咳嗽病，属寒邪客肺证。治以温肺散寒，降气止咳。予以温肺煎加味，具体中药为：麻黄8 g，干姜6 g，细辛3 g，法半夏10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，天浆壳10 g，矮地茶10 g，葶苈子10 g，青皮10 g，陈皮10 g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊：服药后患者咳嗽明显减轻，恶寒稍减，考虑患者阳虚明显，且久咳伤及肺气，原方加黄芪20 g、党参15 g、白术10 g，减葶苈子、青皮、陈皮，继服7剂。

三诊：服药后咳嗽基本消失，恶寒减半，但仍易感冒。此时纳寐尚可，二便平，舌红，舌体胖大、苔薄白、边有齿痕，脉沉细。考虑患者表证已除，但肺气虚明显，遂予益气护卫汤14剂，继续巩固治疗。

四诊：服药后患者诉恶寒基本消失，精神较前明显改善，随访 3个月未复发。

按语：本例患者属于咳嗽变异性哮喘遇寒邪引发急性发作，于是先除其标，采用温散、温化之法温肺散寒、降气止咳，其咳嗽症状迅速缓解。考虑该患者平素畏寒，易感冒，多因肺气阳虚，抵御外邪能力低，对气候变化适应能力差，采用温肺散寒，益气温阳治疗后，使肺气健旺，阳气充足，抵御外邪能力增强，恶寒症状随之消失，达到祛邪扶正的目的，全面体现了“治肺不远温”的优势和特色。

4 结语

临床常见寒邪客肺证咳嗽变异性哮喘兼夹他证，运用温肺煎治疗时常加减化裁，如里寒甚者，干姜可替换生姜；咳剧者加葶苈子、陈皮、青皮、紫苏子等；脾虚者，可合四君子汤；气虚者加黄芪、白术等；阳虚者加锁阳、仙灵脾等；如夹咽痒、鼻痒甚者加地龙、蝉蜕、防风等；夹郁热者加黄芩、石膏等；夹鼻窍不通者加辛夷花、苍耳子等；夹湿浊者可合二陈汤；杨玉萍教授在治疗过程中极其重视补脾益肺，因培土生金，肺气的健旺有赖于脾之健运，肺气充足，则外邪难入。希望在以后可以对中医药治疗CVA的现代药理研究进行更深入的临床试验，以创造更大的临床应用价值。