右心声学造影在卵圆孔未闭检测中的应用价值

薄椿茂，李天亮，胡新玲，张晓丽，白鸿晖，司雪霏

卵圆孔在胎龄2个月时形成[1]，是胎儿心脏房间隔上原发隔与继发隔之间孔隙，使来自右心房的血液不经过肺循环直接进入左心房。胎儿出生后，肺循环开始工作，右心后负荷减低，左房压力大于右房，卵圆孔的两个隔之间相互贴合，发生功能性闭合，3岁以后，两个隔之间若未能完全粘连则成为具有潜在右向左分流功能的卵圆孔未闭（PFO）[2]。成年人中PFO占25%～35%，与不明原因脑卒中、短暂性脑缺血发作和偏头痛等多种疾病相关[3]，因此诊断卵圆孔未闭至关重要。经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（tTEE）是检测PFO的方法，右心声学造影（cTTE）是检测右向左分流的方法[4]。本研究总结怀疑PFO患者的cTTE检查数据，探讨其在临床PFO检测中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年1月至2020年9月于本院因怀疑PFO行cTTE检查354例患者的临床资料，其中男性184例，女性170例，平均年龄为（51±15）岁，cTTE检查前行常规TTE检查354例，其中147例行TEE检查，74例行PFO介入封堵手术。排除标准：其他先天性心脏病房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、永存左位上腔静脉等；在右心显影5个心动周期后，左心出现微泡的病例；资料不全患者。

1.2 方法

1.2.1 TTE检查方法患者cTTE检查前首先常规行TTE检查，重点观察剑突下四腔心切面、剑突下双房心切面，结合观察心尖四腔心切面以及胸骨旁短轴切面，各切面中在二维图像观察房间隔的原发隔与继发隔间有无缝隙，彩色多普勒观察房间隔有无左向右穿隔分流束。

1.2.2 cTTE检查方法检查前指导患者练习标准的Valsalva动作，患者取平卧位，连接心电图。造影剂的制备方法：取2支10 ml注射器，1支抽取9 ml生理盐水和1支抽取1 ml空气，用三通开关分别在两个接口连接上述两支注射器，两只注射器来回推注20次，使空气和生理盐水充分混合，制备好的造影剂立即经肘前静脉已建立好的通道以“弹丸式”快速推入。通常分别在静息和Valsalva动作时观察心尖四腔心切面，检查过程中保留动态图像，造影后逐帧回放分析。

右向左分流结果判定标准：造影后右心房充分显影后3～5个心动周期内在静止的单帧图像上左心腔内出现微泡视为心内右向左分流，逐帧回放并观察左心微泡数量，以此将其半定量划分为3个等级：阴性（左心腔内未见微泡回声）；1级为少量（≤10个微泡/帧图像）；2级为中量（10～30个微泡/帧图像）；3级为大量（≥30个微泡/帧图像或充满微泡）[4]。

1.2.3 TEE检查方法患者需严格禁食6～8 h，检查前告知患者注意事项及不良反应，签署知情同意书，检查前10 min少量多次含服10%利多卡因胶浆，连接心电图，嘱患者左侧卧位。使用多次连续的切面来全面和系统地评估房间隔和周围的结构，主要包括食管中段主动脉瓣短轴切面、食管中段四腔切面、食管中段双腔切面和食管中段长轴切面4个基本切面。

1.2.4 资料收集①临床基本情况资料包括性别、年龄、脑卒中、短暂性脑缺血发作、冠心病、心律失常及其他（包括扩心病、嗜睡症、不明原因癫痫、面神经炎或偶然发现的PFO等）疾病史；②辅助检查资料包括经胸超声心动图、右心声学造影及经食管超声心动图检查结果；③行PFO介入封堵手术史。

1.2.5 分析指标行cTTE检查的患者的临床基本情况，TTE、cTTE和TEE检查PFO的结果，行PFO介入封堵手术患者的术前TTE、cTTE以及TEE检出结果及术后cTTE检查结果。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）描述，样本比较采用t检验；计数资料以数量和百分比描述。配对样本比较采用的McNemarcχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PFO在不同临床分组间的检出情况354例患者中，TTE和cTTE共检出PFO 250例，脑卒中140例，PFO检出率56.4%（79/140）；短暂性脑缺血发作40例，PFO检出率87.5%（35/40）；头痛24例，PFO检出率70.8%（17/24）；心律失常16例，PFO检出率68.7%（11/16）；冠心病65例，PFO检出率90.7%（59/65）；其它病变69例，PFO检出率71.0%（49/69）。

2.2 TTE、cTTE、TEE检查PFO结果本研究中354例患者中147例进一步行TEE检查，其中TTE、cTTE、TEE的PFO检出率分别为60.5%（89/147）、76.8%（113/147）、70.7%（104/147），TTE低于TEE，差异具有统计学意义（P=0.032）；TEE低于cTTE，差异无统计学差异（P=0.093）。其中TTE检出PFO伴有左向右分流88例，双向分流1例。TEE检出PFO的平均宽度为（1.7±0.8）mm，有48例长度≥8 mm，伴左向右分流103例，双向分流1例，检出房间隔瘤42例，其中33例与PFO合并存在，占TEE总检出PFO的31.7%（33/104），合并下腔静脉瓣5例。受检者检查中以及检查后未见不良反应。

2.3 分析cTTE、TEE诊断结果16例TEE中PFO阴性而cTTE阳性的患者，右向左分流1级中，PFO阴性10例，其中1≤微泡数量＜5的7例，微泡数量≥5的3例，均不伴有房间隔瘤；2级中，阴性3例，其中2例伴房间隔瘤；3级中，阴性3例，均伴有房间隔瘤，房间隔瘤的基底宽平均为（24.6±5.7）mm，深平均为（10.6±0.5）mm，这3例患者均进行了PFO封堵手术，术后1周和（或）1月后行cTTE检测右向左分流分级降低为1级及阴性，证实存在PFO。

2.4 行介入PFO封堵术患者临床分组及TTE、cTTE、TEE检查PFO情况本组研究对象中有74例行经皮PFO介入封堵术，其中脑卒中29例，短暂性脑缺血发作21例，头痛8例，冠心病5例，心律失常1例，其他10例。TTE、cTTE、TEE的PFO阳性率分别为68.9%（51/74）、98.6%（73/74）和94.0%（63/67）。

2.5 术后1周cTTE检查结果术后1周69例行cTTE，右向左分流检出率为46.3%（32/69）。术后1月，检查4例，两例术前右向左分流3级患者下降为1级，两例术前为3级和2级分流患者左心未见明显微泡回声（图1）。

3 讨论

PFO相关临床综合症表现多样，除了既往研究普遍认为的隐源性脑卒中、短暂性脑缺血发作、头痛等疾病外[1]，本研究还显示有冠心病、心律失常等。以往关于与PFO相关的冠心病病例报道较少，本研究组中有59例冠心病患者检出PFO，5例患者冠心病相关血管危险因素少，而怀疑与之相关，其与PFO引起隐源性脑卒中机制相同，为来自静脉或右心系统的栓子通过未闭的卵圆孔，从右心系统进入左心，导致体循环栓塞，但研究表明因冠状动脉从主动脉根部直角发出，故较少累及[5]，因冠状动脉栓塞引起急性冠脉综合征可能的占3%，与PFO相关的发生率目前尚不清楚[6]。因PFO引起的心房脆弱机制可导致心律失常的报道较少[4]，心律失常与它的关系需进一步研究。因此，对于诊断PFO以判断相关临床综合征病因至关重要。

既往普遍认为TTE无创、可重复性好、患者接受度高[7,8]，本研究中结果显示TTE的PFO检出率低于cTTE与TEE，检出的PFO多伴左向右分流，为与临床疾病的相关性提供证据不足，图像分辨率低等原因，主要用于PFO的初步检查。

本研究结果显示cTTE的PFO检出率高于TTE与TEE，无创，不良反应少，通过使用造影剂，观察PFO右向左分流敏感性高，可用于术前评估PFO与临床疾病的相关性[3]。本研究中术后1周右向左分流检出率为46.3%，既往研究表明术后4月，右向左分流检出率约19.5%[9]，相比术后4月，术后1周右向左分流检出率明显较高，主要考虑1周内封堵器内皮化不完全，其所致的右向左分流在1年内基本消除[10]；1年左右复查时仍为与术前右向左分流级别相同或者更高则考虑：①PFO伴或存在其他疾病所致的右向左分流[11]；②封堵器大小不合适、折叠等[10]；③因其他疾病致房间隔受心房间大小、压力变化牵拉的PFO[1]。因此PFO封堵术后复查时行cTTE，在提示患者伴有其它右向左分流的疾病、封堵器是否正常具有独特价值。但受被检查者血流动力学、检查时所做的Valsalva动作及随呼吸动作图像移动等的影响[4]，本研究中1例患者介入封堵PFO术前行cTTE未见明显右向左分流，TEE与TTE均提示PFO阳性，外院经颅多普勒发泡试验检查大脑中动脉结果中Valsalva动作后为大量右向左分流，高度怀疑PFO并进行介入封堵后1周复查cTTE右向左分流级别为2级，故近年来很多研究比较其与经颅多普勒发泡试验检测右向左分流效能，郭韬等[12]研究结果表明，cTTE比经颅多普勒发泡试验更敏感，而付举一等[13]发现经颅多普勒发泡试验诊断右向左分流比cTTE更敏感。在本院近期开展的cTTE与经颅多普勒发泡试验同步进行的研究中，发现排除了患者血流动力学、检查时所做Valsalva动作不同的因素后，cTTE与经颅多普勒发泡试验检测量化右向左分流结果有较强的一致性，但目前样本量较少，需进一步研究。

目前大部分文献指出TEE与尸检比较结果最为接近，是诊断PFO的金标准[1]。本研究结果显示TEE在观察PFO的解剖危险因素如房间隔穿隔分流束方向、PFO宽度、长度，观察是否合并房间隔瘤、下腔静脉瓣等方面，较TTE与cTTE有优势，既往研究表明这些在评估患者情况、帮助介入封堵手术选择大小合适的封堵器以及预测相关疾病复发中起了重要作用[14]；本研究中7例患者行PFO介入封堵手术前均只进行了TTE和cTTE检查，因TEE需局麻、有创、总体并发症发生率0.18%～2.8%，有绝对禁忌症食管肿瘤、食道狭窄、食道穿孔等，相对禁忌症麻药过敏、凝血功能差、食道静脉曲张等[15]，致部分患者不能或不愿接受。

本研究结果显示T E E 的P F O 检出率低于cTTE，16例患者cTTE提示心内右向左分流阳性而TEE提示房间隔未见明显异常，右向左分流为1级时，TEE结果阴性占62.5%。其中，微泡数量＜5个，占1级时TEE阴性的70%；3级时3例已证实为合并房间隔瘤的PFO。对于上述结果，分析原因：①cTTE少量微泡时与左心室的腱索回声混淆，依据心动周期判断微泡来源存在不足[10]；②TEE受PFO位置、检查时缝隙宽度及房间隔瘤影响[16-18]，脑卒中患者口咽肌群不协调，配合不佳；③自身经验以及操作过程的不足。

本研究三分之一的PFO合并房间隔瘤，据报道房间隔瘤在成年人中的患病率为2%～3%，通常被偶然发现，合并PFO约为77%，房间隔瘤与PFO存在独立且正相关[19]，本研究PFO伴有房间隔瘤比例低于既往研究，分析原因可能为房间隔瘤诊断标准不统一。房间隔瘤合并PFO较多，因此当发现房间隔瘤时，即使TEE显示房间隔连续性好，也应行cTTE，如果右向左分流是阳性的，则有矛盾栓塞的风险，应考虑手术封闭PFO；结合无创的cTTE结果及患者相关临床表现可以弥补TTE、TEE的局限性，在检查房间隔未见明显异常的病例中有较大临床应用价值。

本研究为单中心回顾性研究，病例选择可能存在偏倚。对各个病例分析有待进一步加深，部分观点有待进一步进行前瞻性研究。只是简单比较各项检查的检出率，缺乏其他重要参数的比较。

综上所述，cTTE在检测右向左分流中有独特应用价值、是TTE和TEE在检测卵圆孔未闭中的有益补充。