论非酒精性脂肪肝与中医体质的关系

赵 辉 马春萍 李立华

(北京中医医院顺义医院治未病科，北京，101399)

非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)被定义为与胰岛素抵抗和遗传因素密切相关的代谢应激性肝损伤疾病，可以分为非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化[1]。长期饮食过于油腻、高糖饮食、缺乏运动、肥胖症、遗传因素等被认为是NAFLD的易感因素[2]。在我国，随着生活水平的提高，本病已成为多发病和常见病，发病率呈逐年递增趋势。在中国较为富裕的地区，NAFLD的社区患病率约为15%[3]。如果不接受治疗，10年内可有15%～25%的非酒精性脂肪性肝炎进展为肝硬化[4]。

1 NAFLD病名

中医学并无NAFLD这一病名。《灵枢·胀论》言：“肝胀者，胁下满而痛引少腹。”《难经·五十六难》言“肝之积，名曰肥气”，故根据古代医书结合本病的临床症状和中医证候可归属为“胁痛”“胀满”“肥气”“痰证”等范畴。

2 NAFLD病因病机

2.1 病因

2.1.1 饮食不节 现代人生活节奏加快，加之物质生活条件的提升，常常外出就餐，多食肥甘厚味。脾主运化，嗜食肥甘厚味容易影响脾的运化，导致脾运化不及，易生痰湿，正如《脾胃论》所言：“油腻厚味，滋生痰涎。”《医学入门》曰：“食厚味者生痰。”然而痰湿作为病理产物，又会困脾，更加重脾失健运，痰浊阻滞，还会影响肝的疏泄，致肝失条达，土壅木郁，诚如《金匮要略心典》所言：“食积太阴，敦阜之气，抑遏肝气，故病在胁下。”

2.1.2 劳逸失调 随着生活方式的改变，现代人工作多以久居室内实行电脑化办公，运动时间少，或常于家中久卧久坐，通过手机进行社交、娱乐活动。《素问·宣明五气论》载：“久视伤血,久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”气能行津，气的升降出入运动是津液输布和排泄的动力，久卧久坐都会影响人体之气的运行，气行不畅则津液输布不畅，导致津液停滞，形成水湿、痰饮聚集于脏腑。正如古语：“流水不腐，户枢不蠹，动也。形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁。”年轻人常常熬夜加班或者夜生活丰富，长久熬夜必伤肝之阴血。肝肾同源，久而久之，累及肾阴，出现肝肾阴虚，导致阴虚火旺，虚火煎灼津液，炼液为痰，日久痰瘀互阻于肝脏而发病。

2.1.3 情志失调 肝主疏泄，调畅气机，故肝具有调畅情志的作用。肝的疏泄功能正常，气机调畅，则气血调和，心情舒畅。若肝失疏泄，或肝气郁结，则闷闷不乐，郁郁寡欢；或肝郁日久化火，或肝气上逆，常见烦躁易怒。而情绪不畅日久也会影响肝的疏泄，导致肝气郁结、肝郁化火或肝气上逆。临床上NAFLD患者常伴有暴躁易怒或郁郁寡欢、口苦、咽干、肝区胀满、喜叹息等症状，即情志失调所致的肝气不畅表现。

2.1.4 体质因素 体质因素受先天禀赋和后天生活习性、环境的影响，正如《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生”“天地合气，命之曰人。”《素问·六节藏象论》曰：“天食人以五气，地食人以五味。”《丹溪心法》提到：“凡肥人多痰，乃气虚也。”赵文霞等[5]研究发现，NAFLD患者痰湿质比气虚质更易出现体质指数、血脂、血清酶学的异常。韩方琦[6]研究发现，食肉制品、油炸食物、含糖饮料和在外就餐次数过多以及父母肥胖，均是儿童肥胖的危险因素，而腹围对肥胖儿童发生NAFLD具有良好的预测性。

2.2 病机

2.2.1 肝郁脾虚为病机关键 NAFLD主要病位在肝，却与脾胃密切相关。《血证论》曰：“木之性主于疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”因为肝与脾联系密切，肝协助脾胃的气机升降，疏利胆汁助脾胃对食物的消化吸收。病理状态下，肝郁气滞或肝气上逆导致肝气克犯脾胃，影响全身气机，进而影响水谷精微的运输、津液的输布等，久而久之津停湿聚，酿而生痰，痰入血络，血运受阻，瘀血内生，痰瘀互结。刘蕊洁和王雅琪[7]提出，现代医家危北海教授认为脾失健运、肝失条达致中焦气机不畅，加之喜食肥甘厚味，易生痰湿，最终因正虚而发为本病。陈誩等[8]认为肝脾失调作为基本病机贯穿于NAFLD的每个病理阶段。

2.2.2 湿热、痰浊、血瘀为重要病理因素 NAFLD发病初期中焦气机不畅，湿热聚集胃肠，因起病隐匿，日久湿热生痰，入于血络，终致气血同病，出现痰瘀互结[7]。故如《灵枢·百病始生》曰：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”梁浩卫和赵文霞[9]认为痰湿蕴结、气滞、血瘀等病理因素阻碍肝之疏泄，日久闭阻肝络而发为本病。周大桥认为本病证属本虚标实，虚表现为脾肾不足，实邪当从痰浊、血瘀而论，虚实二者夹杂相互影响[10]。陈誩等[8]认为痰瘀同病是NAFLD发展演变中的重要病理环节，痰瘀交阻导致NAFLD的形成。

2.2.3 病久迁延及肾，脾肾两虚 饶伟良[11]认为脾虚气滞是NAFLD的基本病机。而肾为先天之本，脾为后天之本，脾气运化水谷所化生的谷气不断充养及培育肾，即后天补充先天。若脾虚日久，肾失所养，终致脾肾两虚。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·逆调论》言：“肾者水藏，主津液。”由此可见脾肾共同主司水液代谢调节。NAFLD晚期出现肝硬化腹水，即为脾肾两虚不能有效调节水液代谢的病理表现。

3 中医体质学简述

体质是“人群及人群中的个体，禀受于先天，受后天因素影响，在其生长、发育和衰老过程中所形成的与自然、社会环境相适应的相对稳定的人体个性特征”[12]。中医体质理论源于先秦时期的《黄帝内经》，《黄帝内经》虽无“体质”一词，但《灵枢·寿夭刚柔》提到：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”表明人受先天因素影响产生强弱、肥瘦、刚柔的不同体质。东汉张机在《伤寒杂病论》中多次记载“喘家”“疮家”“失精家”等不同体质患者的病症及治疗，进一步丰富了体质学说。至清代，徐灵胎《医学源流论·五方异治论》言：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。西北之人气深而厚……宜用疏通重剂；东南之人气浮而薄……宜用疏通轻剂。又西北地寒，当用温热之药……东南地温，当用清凉之品……故入其境，必问水土风俗而细调之。不但各府各别，即一县之中，风气亦有迥殊者，并有所产之物，所出之泉，皆能致病。”论述了体质深受生活环境即后天因素的影响。现代社会，王琦教授主编的《中医体质学》进一步总结完善了中医体质理论，在以往研究基础上进一步完善了体质分类系统，将人的体质分为9种基本类型，即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质以及特禀质，王教授还提出了“体质可分论”“体病相关论”“体质可调论”,构成了体质研究的总框架[13-14]。

4 从体质的可分性分析NAFLD的体质特征

4.1 体质的可分性 体质受遗传因素的多样性和后天因素的复杂性影响，即使是同一个体，在不同的生命阶段体质特征也是不断变化的，故体质具有明显的差异性，体质具有可分性[14]。体质因素决定着个体对某些病邪的易感性和耐受性，还决定着发病的倾向性[12]。因此，认识NAFLD的体质类型分布可以为中医预防和治疗提供重要参考。

4.2 NAFLD的常见体质类型及相关体质特征

4.2.1 常见体质类型 林吉祥等[15]通过《体质分类与判定表》测定，对确诊的216例非酒精性单纯性脂肪肝患者进行体质辨识，发现痰湿质占比最多，其后依次是气虚质、气郁质，湿热质、阳虚质和血瘀质占比较少。吴佳[16]利用标准化的中医体质九分法量表对150例NAFLD患者进行中医体质分析，发现痰湿质得分最高，其次是气虚质及湿热质。沈佳等[17]采用专业体质辨识软件对211例符合条件的NAFLD患者进行中医体质辨识，然后采用中医体质九分法将其进行体质分类，结果显示211例NAFLD患者中9种体质均存在，以痰湿质、湿热质及夹杂气虚质为多。肖黎黎[18]对300例NAFLD患者进行体质分析，发现NAFLD患者的体质与高体质指数、高血糖、高血压、高三酰甘油血症等致病危险因素相关，NAFLD患者体质分布从多到少依次是痰湿质、湿热质、气虚质，其中痰湿体质类型中体质指数和三酰甘油水平多数偏高，湿热体质类型中血糖多数偏高，气虚体质类型中血压多数偏高。王新亮[19]利用王琦教授制定的《中医体质调查量表》，通过问卷调查的方式对300例NAFLD患者进行体质类型分析，发现这些患者中4种体质分布最多，分别为痰湿质(42.0%)、气虚质(15.3%)、湿热质(14.0%)、血瘀质(11.7%)，并且年龄、体质指数、饮食习惯等因素与体质类型存在相关性，具体表现为30～50岁的NAFLD患者多为痰湿质，50岁以上的NAFLD患者多为气虚质和血瘀质；肥胖和超重患者多为痰湿质；饮食喜肥甘厚味者多为痰湿质。蔡娇芬和王茂泓[20]研究发现，非酒精性单纯性脂肪肝患者的中医体质多为气虚质、痰湿质、湿热质、平和质,与血肌酐、血尿酸、血尿素氮、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇等实验室指标正相关，与高密度脂蛋白胆固醇负相关。综上可见，NAFLD的中医体质类型多为痰湿质、气虚质、气郁质以及湿热质。

4.2.2 相关体质特征 参照《中医体质分类与判定》对NAFLD痰湿质、气虚质、气郁质及湿热质4种体质特征概括如下[21]。1)痰湿质：是一种由于水液内停而痰湿凝聚，以黏滞重浊为主要特征的体质状态。人体脏腑、阴阳失调，气血津液运化失调时，易形成痰湿质，多见于肥胖人，或素瘦今肥之人。此体质以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。形体特征为体形肥胖、腹部肥满松软；常表现为面部皮肤油脂较多，多汗且黏，痰多，或面色淡黄而暗，口黏腻或甜，身重不爽，容易困倦，小便不多或微浑，大便正常或不成形，舌体胖大，舌苔白腻，脉滑。2)气虚质：是由于元气不足，以气息低弱、机体和脏腑功能状态低下为主要特征的一种体质状态。元气不足，以疲劳、气短、自汗等气虚表现为主要特征。形体特征为肌肉松软不实；常表现为平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，头晕，健忘，面色萎黄或淡白，目光少神，口淡，唇色少华，毛发不荣，舌淡红胖嫩、边有齿痕，脉弱。3)气郁质：是由于长期情志不畅、气机郁滞而形成的以性格内向不稳定、忧郁脆弱、敏感多疑为主要特征的体质状态。气机郁滞，故以精神抑郁、忧思过度等气郁表现为主要特征。形体特征为形体偏瘦、忧郁面貌；常表现为精神忧郁，闷闷不乐，唉声叹气，食欲及睡眠质量较差，有时乳房胀痛，或咽喉间有如梅核大小的异物感，或胸胁部胀满，或身体疼痛走窜，或记忆力减退，或嗳气呃逆，或大便偏干等。4)湿热质：是由于久居湿地，感受湿邪或喜食辛辣油腻之品或长期饮酒，导致以湿热内蕴为主要特征的体质状态。体型多为中等或偏瘦；常表现为面部油光、易生痤疮、口苦口干口臭、身重困倦、心烦懈怠、眼筋红赤、小便短赤、大便燥结或臭秽且黏滞，男性阴囊潮湿，女性带下量多味大，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。

5 NAFLD主要证型及其与体质类型的相关性

5.1 NAFLD的主要证型 陈誩等[8]将NAFLD分为6个证型，分别为肝郁脾虚证、肝气郁结证、肝胃湿热证、痰湿中阻证、痰瘀互结证和肝肾不足证。徐亮等[22]把NAFLD分为肝郁脾虚证、痰湿内阻证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证、湿热内蕴证，其中以肝郁脾虚证最为普遍，其次是湿热内蕴证。郑佳连、卢秉久[23]在临床研究中将NAFLD辨证为痰湿内阻证、痰瘀互结证、肝气郁结证、肝郁脾虚证、瘀血阻络证、湿热蕴结证、肝肾阴虚证、气滞血瘀证，其中以痰湿内阻和痰瘀互结2个证型最为多见。侯丽和肖永峰[24]运用中医辨证方法对270例NAFLD患者的临床资料进行统计分析，发现患者的主要临床证型为肝郁气滞证、脾虚湿盛证、痰瘀互结证、湿热内蕴证，并且发现轻度脂肪肝以肝气郁滞多见，中度脂肪肝以脾虚湿盛、湿热内蕴型多见，而重度脂肪肝以痰瘀互结多见。因此，基于文献分析发现NAFLD的辨证分型主要为肝郁脾虚证、痰湿内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证、肝肾不足证。

5.2 NAFLD体质类型与证型的相关性 证是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理状态概括，体质是机体生长、发育和衰老过程中所形成的与自然、社会环境相适应的相对稳定的个性特征，二者既有区别又有联系。体质作为人体的一种相对稳定的存在，影响着疾病证候的从化，决定着发病后临床证型的倾向性。因此，体质是辨证的基础，体质决定疾病的证候类型，证候类型包含着体质特征[12]。罗伟等[25]研究发现NAFLD痰湿质患者以痰湿内阻证、湿热内蕴证为主，气虚质患者以肝郁脾虚证、肝肾不足证为主，湿热质患者以湿热蕴结证、痰湿内阻证为主，气郁质患者以肝郁脾虚证多见，阴虚质患者多为肝肾不足证，分析结果证实NAFLD某种体质类型与某种证型之间有显著相关性。张艳彬[26]对246例NAFLD患者进行研究，结果发现，NAFLD气虚质患者多为肝郁脾虚证，湿热质患者多为湿热蕴结证，痰湿质患者多为痰湿内阻证，瘀血质患者均为痰瘀互结证，采用非参数检验方法提示差异均有统计学意义。许羽洁[27]在对189例NAFLD患者的研究中发现，痰湿内阻证多见于痰湿质患者，湿热蕴结证多见于湿热质患者，肝郁气滞证多见于气郁质患者，肝郁脾虚证多见于气虚质患者。

6 从体质的可调性论中医治疗NAFLD

体质同时受后天因素的影响，与人体成长过程中受到的自然和社会环境相适应，体质的稳定性是相对的，即体质是可以调整的。辨证论治是中医治疗疾病的基本原则和特色，体质很大程度上决定着疾病的证候类型，因此利用体质的可调性治疗NAFLD必须是辨体与辨证相结合论治。康凤河等[28]认为NAFLD患者大多表现为痰湿质和湿热质，结合“体质可调”“从体论治”，采用中医药调治NAFLD患者的病理体质向“平和质”转变，对治疗NAFLD有重要意义。郑昕等[29]运用益肝解毒方有效改善了非酒精性脂肪性肝炎患者的痰瘀体质偏向，并改善了肝功能指标。陈宗标和陈文慧[30]以匡调元教授提出的6种体质分类法为标准，针对易脾虚肝郁，内生痰湿的倦恍质予以参苓白术散合二陈汤加减以健脾益气、化湿祛痰；给予“热性体质”的燥红质以龙胆泻肝汤加减、一贯煎合增液汤或六味地黄汤加减；针对“寒性体质”的迟冷质以实脾饮加减以温阳散寒、化湿祛饮；对于“湿性体质”的腻滞质以平胃散合五苓散加减以燥湿祛痰、健脾调肝；而气血易阻的晦涩质以膈下逐瘀汤合柴胡疏肝散加减，取化瘀通络、疏肝理气之效。以针灸调理体质，辅助治疗NAFLD，既无不良反应，又简便易行，临床上常取得很好的治疗效果。林培挺[31]指出，傅杰英教授提倡针灸调体，认为针灸调理体质是最直接又快速的方法；钱静娟等[32]针刺治疗NAFLD选取足三里、中脘、合谷、丰隆等穴调理患者脾胃功能，取健脾化痰之效，以改善NAFLD患者脾虚痰湿的病理状态。

7 讨论

随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，NAFLD患病率及检出率逐年上升，成为临床常见慢性肝病。现代医学并无有效治愈本病的药物，只是在改善生活方式的基础上，根据辅助检查和实验室检测的异常指标进行对症治疗，如血脂升高，使用降脂药物治疗；转氨酶升高，使用保肝降酶药物治疗，以及其他的对症处理。当停药后，患者常会再次出现症状和检测结果异常；而对于实验室检测指标正常，但出现食欲差、胁痛、乏力等不适症状的NAFLD患者，现代医学则束手无策，中医药防治NAFLD前景广阔[33]。一些经典复方治疗NAFLD疗效显著[34]。针刺治疗NAFLD，往往也能取得很好的效果。有研究表明针刺治疗非酒精性脂肪肝能明显降低血脂水平，并改善肝功能，且留针30 min的治疗效果更为明显[35]。与现代医学相同的是，中医学也倡导通过改变生活方式从病因上预防NAFLD的发生，如节制饮食，少食肥甘厚味，调畅情志等。掌握了NAFLD的病因病机、辨证分型和常见体质类型，对于临床预防NAFLD的发生发展和治疗有着重要意义。体质是一种长期形成的偏颇状态，不同的体质有某种疾病易感性，体质在一定程度上被认为是产生疾病的基础，因此改善体质就是改良患病的土壤，体质得到改善则不易发病或病后不易复发，这是中医治未病的优势，即未病先防、已病防变、病后防复的防治理念，也是中医治病求本思想的体现。把辨证论治与辨体论治相结合，既治病又治人，既符合中医基本治疗原则，又凸显了中医以人为本、整体论治的治疗理念。

目前，中医对于NAFLD的认识仍显不足，尤其是在体质因素对于本病的影响机制，以及通过中医气功、推拿方法调理体质以防治NAFLD方面，尚有待进一步挖掘更为客观的数据并进行深入研究。只有更加深入探究NAFLD的发病机制，全面掌握相关的中医理论，以多种内外特色治法结合，防治并举，才能更好地在中医治未病理论的指导下，充分发挥中医预防为主的独特优势。