从“治心理脾”剖析肠道菌群与心力衰竭的内涵

高国川 许文静 吕渭辉 姚 萍 马世玉 陈秋雄

(1 广州中医药大学,广州,510403; 2 广州中医药大学第二附属医院,广州,510120)

“心力衰竭”中医病名最早由王叔和提出,并于近代确立,与西医病名一致,且肠道菌群与心力衰竭的发生发展存在着密不可分的关系[1-2]。同时,古今诸多医家皆重视心脾功能的研究,中医学常常通过五脏一体观的角度来辨证论治疾病,心脾理论正是五脏一体观的内核[3-5]。血液生成与运行的相互协同是心脾理论辨证论治心力衰竭疾病的特色理论之一,通过对心脾理论多角度的阐释,加深对心力衰竭的认识。本文从心脾同治阐述心脾在心力衰竭中的内涵,并从心脾同治与肠道菌群2个维度探讨与心力衰竭的关系,进而为心脾论治心力衰竭提供理论依据。

1 心脾同治论述心力衰竭

1.1 生理上心脾同治改善心力衰竭症状 《素问·痿论》中指出“心主身之血脉”即心主行血与调控血液，行血是通过心阳温煦作用下化赤滋养脾脏,发挥其正常的生理功能。《脾胃论》曰:“夫饮食入胃,阳气上行,津液与气,入于心,贯于肺,充实皮毛,散于百脉。”脾主运化水谷既对饮食物的消化、吸收,又通过脾气散精,奉心化赤滋养脾脏,故脾气散精濡养心脉,心脉和调促脾之运化。临床上,史载祥教授基于与心脾理论同源的大气下陷理论(即宗气不足脾气失健)治疗心力衰竭,开创性地应用升陷祛瘀汤治疗心力衰竭等心系疾病[6]。但是若脾运化水液功能失常,产生水湿痰饮病理产物,而痰饮、水湿壅滞心脉为心力衰竭的主要病机之一。这与冼绍祥教授针对脾虚痰饮所致心力衰竭思想相切合,他运用“心脾同治理论”,临床给予“养心康”“保心康”治疗心力衰竭每获良效[4,7]。此外,脾主统血得益于脾气健运不受外来邪气干扰,保证了心血调控血液在脉道中运行不溢出脉外。《金匮要略注》曰:“五脏六腑之血,全赖脾气统摄。”[8]因此,心脾理论在血液生成与运行上的相互协同作用联系紧密。

1.2 病理上相互累及提示我们需要治心理脾 《内经知要》谈及“心者脾之母,心虚则脾亦薄,肉乃消瘦也”[9]。由此可知,心血滋养脾脏,心气虚致脾失健运,濡养四肢功能失常,说明心与脾之间联系紧密。临床上相应采用益火补土法,不专指张介宾的温肾阳暖脾土,而是从《伤寒杂病论》中以方测证,撷摘苓桂术甘汤为温养心阳暖脾土之意,方中桂枝为益火补土专药,其中苓桂合用助心阳暖脾土[10]。故陈可冀院士在临床上常用苓桂术甘汤治疗心脾阳虚所致的心力衰竭,正是益火补土法的写照[11]。《备急千金要方》云:“心劳病者,补脾以益之,脾王则感于心矣。”提示我们治疗上健运脾气以温养心血之用,如四君子汤,就是从脾论治心力衰竭的经典方剂[12]。国医大师邓铁涛治疗慢性心力衰竭的医案中,患者多为久服治疗心力衰竭“金三角”等药物症状未能缓解,临床多辨为心脾两虚,予以邓老养心方,方中人参、黄芪补气温补心脾,以治心理脾为主,稍加护阴、化瘀、祛痰之药,临床收效明显[13-14]。

1.3 针灸治疗蕴藏心脾同治 《灵枢·经脉》云:“脾足太阴之脉……其支者,复从胃,别上膈,注心中。”可知心与脾胃关系通过脾之支脉、胃之大络的经络相联系,达到经络与脏腑津液相通。临床上,根据心与脾胃经络络属关系,诸多文献中记载针灸可治疗心、脾诸疾[15]。正如《针灸甲乙经》《脉诀汇辨》中脾经输穴太白、八脉交会穴公孙均可治疗心痛、泄泻、胃痛诸疾。《难经》《针灸大成》中指出手少阴心经之神门对心悸、胸痛等心系病症及食欲不振的脾系病症也有奇效。

2 重视脾为后天之本，探讨肠道菌群与心力衰竭之间的关系

正常人体胃肠道内定植着超过1 000种细菌微生物,构成了一个巨大又复杂的肠道菌群的微生态系统,并且其在人体的功能代谢、物质吸收、免疫调节等方面发挥重要作用,同时,心脾在五脏中发挥功能类比于肠道菌群在机体中的生理功能[16-17]。研究表明,肠道菌群失调与心力衰竭及其相关的心血管疾病的发生密切相关[18]。此外,西医认为心力衰竭的诸多危险因素,如血脂异常、糖代谢异常、高血压等均与肠道菌群失调紧密联系[19-23]。古今各医家对于心力衰竭的病机各抒己见,归纳其病机为气血阴阳虚衰,脏腑功能失调,病理性质为本虚标实,本虚以心、脾虚为主,标实以水、痰、浊、湿、瘀为主,甚至相合为病。

2.1 脾主统血与肠道菌群的关系 脾主统血意指脾气入心化为血,心之所主亦借脾气化,反之,脾失摄纳,失于健运,使血行凝滞日久成瘀。需要注意的是,中医的脾虚血停成瘀与西医血小板过度聚集形成血栓的“血瘀”机制相似,通过研究活血化瘀中药、复方及成分，分析其对抗血小板活性靶向作用，论证二者具有一定的相关性[24-25]。肠道菌群稳态情况下维持机体微生态的平衡,失调时肠道菌群产生的病理代谢产物氧化三甲胺(Trimethylamine N-oxide,TMAO)可以影响血小板的活性，促进血栓的形成,加速动脉粥样硬化,导致心力衰竭、冠心病等心血管疾病发生发展[16,26]。一项动物实验研究,TMAO以浓度依赖性的方式激活肌醇-1,4,5-三磷酸通路介导细胞钙库内钙离子的释放,激活血小板的高反应性,诱发血栓形成和心血管事件的发生[27]。此外,基因组学代谢研究显示,慢性心力衰竭患者组的肠道菌群中参与保护性代谢物如丁酸盐代谢产物与参与有害性代谢物如TMAO的细菌之间存在失衡[28]。另有,陈可冀院士团队在“瘀毒理论”指导下,使用健脾活血化瘀的方剂清心解瘀方,证实具有健脾活血的中药可调节肠道菌群结构及肠道微生态环境[29-30]。

2.2 脾主运化与肠道菌群的关系 脾主运化精微和水液,若其功能失司,引起水湿内停,形成“痰”“水”病理产物。一项动物实验研究论证了内湿致病会致肠道菌群失衡[31]。进而产生糖尿病、高脂血症等代谢性疾病,危险因素日益积累壅遏心阳,阻滞心气,最终促成或加重心力衰竭。有研究指出,研究肠道菌群在心力衰竭发病机制中起重要作用[32]。Pasini等[33]研究显示,慢性心力衰竭患者肠道细菌数量增加,肠道黏膜屏障的破坏加重了细菌移位和体循环内毒素,导致心力衰竭患者发生潜在炎症,同时菌群的失调也会加重心力衰竭。Organ等[34]动物实验指出,给小鼠喂食富含TMAO的饮食,血清TMAO水平与心力衰竭严重程度正相关。CANTOS试验创新性发现通过抑制白细胞介素-1β受体信号改善肠道的通透性,通过调节肠道微生物区系使心血管疾病获益[16]。另外,脾失运化影响谷食消化和精微物质的吸收,产生“食谷不化”“精微饮溢”等病理产物,这与肠道菌群失调产生的代谢产物对机体产生负向作用相“类似”[35]。研究提出,肠道菌群的代谢产物胆汁酸可改善脂质代谢,进而减缓动脉粥样硬化的进展,从源头上减少心力衰竭等心血管疾病发生[36]。肠道菌群作为人体的第2基因组其重要性与后天之本的脾基本相当,以上通过心脾功能相互影响产生“痰”“水”或膏浊病理产物，影响了肠道菌群在物质吸收与代谢调节的功能。另有研究提到肠道细菌的代谢产物如TMAO、硫酸对甲酚等与肠道菌群的活性相关,故其代谢与心力衰竭密切相关[16]。因此,不难知道中医的心脾功能失常还是肠道菌群失调与心力衰竭一定程度上相互作用,相互影响的结果。

2.3 健脾中药通过调节肠道菌群改善心力衰竭 此外,中医药通过心脾同治的中草药及中药复方配伍在调节肠道菌群改善脾虚缓解心力衰竭起重要作用。例如黄芪具有健脾祛湿、利尿消肿的功效,现代药理研究表明肠道菌群将黄芪多糖降解成短链脂肪酸,通过代谢高脂产物,起到保护心肌作用[37];党参富含多糖与益生元作用相似,通过调节肠道菌群的平衡来达到缓解心力衰竭的作用;人参具有健脾益气功效,药理研究显示肠道菌群影响人参皂苷的代谢,其药物成分对心肌细胞具有保护作用[38-39]。同时,独参汤健脾益气,调节肠道免疫力,可改善气虚型慢性心力衰竭患者的中医证候[40]。健脾化滞丸对心力衰竭患者肠道菌群具有调节作用[41]。此外,小建中汤具有健补脾胃的作用,小鼠实验表明小建中汤改善心力衰竭的治疗效果显著,还具有一定的改善心功能、调节肠道菌群的作用[42]。因此,通过药理验证及临床上的应用,健脾中药复方就是从肠道菌群出发“治心理脾”改善心力衰竭患者的远期预后及生命质量,值得我们更深入地研究与挖掘。

3 小结

中医学早在《黄帝内经》就已经阐明五行相生中心脾之间的母子关系,启示我们治疗心血管诸疾,不仅立足于本脏心系辨证论治,而且注意联系“母子”功能的相互关联,从脾论心。肠道菌群与心力衰竭正是通过心脾同治的关系纽带,连接微生物与中医学,以此达到中医学天人合一与微生态平衡理念相契合。总之,“治心理脾”从中医角度阐释了肠道菌群与心力衰竭的紧密关系,为临床论治心力衰竭提供理论基础,但是目前肠道菌群与心力衰竭的微生态学机制仍在探索中,未来还需要更多优质的试验研究来进一步论证这一设想的客观真实性。