梁繁荣教授基于经筋理论分期治疗周围性面瘫的经验撷英

李德华 任玉兰 梁 昊 梁繁荣

(1 成都中医药大学附属医院，成都，610072；2 成都中医药大学，成都，611137)

梁繁荣，成都中医药大学首席教授，国家重点学科针灸推拿学学科带头人，国家中医药管理局经穴效应重点研究室主任，国家中医药传承与创新领导人才(岐黄学者)，国家“万人计划”教学名师，全国名老中医学术经验传承工作指导老师，四川省十大名中医，从事针灸科研、教学、临床40余载，被公认为国内外针灸研究领域的领军人物。在临床工作中，梁繁荣教授根据周围性面瘫的病因、病位、病性特点，基于经筋理论对周围性面瘫及后遗症进行分期治疗，并牵头制定了《贝尔面瘫针灸临床实践指南》，被中国针灸学会推广使用。本人有幸得师教诲，现将其诊治周围性面瘫的学术经验略陈管见，以飨同道。

1 经筋失养是基本病因病机

2 病位在经筋

经筋是经络系统的组成部分，具有联缀四肢关节、约束骨骼、维络周身、主司运动的功能，正如《素问·痿论》所说：“宗筋主束骨而利机关也。”《灵枢·经筋》曰：“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻，眦急不能卒视。”首先提出了面瘫的病位在足阳明、手太阳经筋。由《灵枢·经筋》可知手足六阳经经筋均循行到面部，其中足太阳经筋为“目上冈”，足阳明经筋为“目下冈”，故足太阳和足阳明经筋功能失调会出现眼睑不能闭合；口颊部主要为手太阳和手、足阳明经筋循行，口角歪斜主要与这3条经筋功能失调有关。结合现代神经解剖和生理病理学，在面部，足阳明经筋涉及的肌肉有咬肌、眼轮匝肌、口轮匝肌、颧肌、提上唇肌、颊肌，足太阳经筋涉及的肌肉有颅顶肌、皱眉肌、降眉肌、眼轮匝肌、咬肌，足少阳经筋涉及的肌肉为颞肌、咬肌、眼轮匝肌，手阳明经筋涉及的肌肉有咬肌、颧肌、额枕肌、颞肌，手太阳经筋涉及的肌肉有咬肌、颞肌、眼轮匝肌，手少阳经筋涉及的肌肉有额枕肌、咬肌、颞肌、眼轮匝肌。面瘫所致表情肌瘫痪正是六阳经在面部循行的经筋司运动功能失常所致[3-4]。

3 分期治疗，针、灸、药多法并举

梁教授将面瘫的治疗分为急性发作期、恢复期、后遗症期。急性发作期为发病第1周，此期治疗以疏散经筋外感之邪，驱邪外出为主；恢复期为发病第2～12周，此期以益气养血，疏调经筋为主；后遗症期指患者出现联带运动、痉挛、倒错等表现，通常在发病第12～16周开始出现，此期治疗以滋阴养血、舒经柔筋、解筋散结为主。

3.1 急性发作期经筋浅刺，艾灸刺血并用 面瘫急性期针灸治疗现仍存在争议，部分学者不建议面瘫急性发作期使用针灸治疗，认为急性期针刺有加重神经水肿和增加后遗症发生的概率[5]。但梁教授认为，面瘫发病早期风邪袭络，邪在浅表，易尽早驱邪外出，使面部阻滞的经络功能尽快恢复正常，早期针灸介入可起到缩短病程，减少后遗症发生的作用。但早期病邪初中经络，病位较浅，针刺手法宜轻，针刺深度宜浅，现代相关研究也证实早期浅刺可促进面瘫的愈合[6-7]。早期可取患侧四白、地仓、阳白、颊车、下关、双侧合谷，风寒袭络配风池、肺俞，外感风热配风池、大椎、曲池，气血亏虚配足三里、三阴交等穴。面部穴位，使用0.25 mm×25 mm一次性无菌针行浅刺法，直立浅刺刺入0.2～0.3寸，捻转，平补平泻法；外感风寒、风热相关配穴施以提插、捻转泻法；气血亏虚型配穴施以提插、捻转补法。对于面瘫初起外感风寒之症伴耳后疼痛者配合悬灸完骨，以热感向耳部、面部传导为宜，以温经散寒止痛；对于外感风热之症伴耳后疼痛者在完骨附近最疼点用三棱针点刺或梅花针叩刺，拔罐放血少许，使热邪外泄以清热通经止痛；对于体质虚弱的面瘫患者，视患者情况早期联合悬灸关元、气海、足三里，以及督脉灸，1次/周，以益气温阳。

3.2 恢复期经筋透刺，热敏灸、中药并用 大多数面瘫患者在发病1周左右开始恢复，部分患者在2～4周开始恢复，这个阶段称恢复期，主要表现为面部肌肉弛缓不收[8]。此阶段是经过急性期治疗后邪气渐去，正气耗损，脉络未通，经气不利，面部筋肉失于濡养，经筋失用则面肌弛缓无力。此阶段病位主要在面部经筋，《灵枢·终始》记载：“在筋守筋。”《素问·调经论》记载：“病在筋，调之筋。”故治疗重在疏通面部经筋。对于经筋疾病的治疗，《黄帝内经太素》指出：“然邪入凑袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输。”遵循经筋病“以痛为输”这一局部取穴的治疗原则，选取面部经筋治疗是梁教授治疗此阶段面瘫疾病的主要方法。根据太阳、阳明经筋循行路线，采用透刺方法，面部透刺时针尖与皮肤成15°。抬额困难者用阳白“三透”，即一穴三针，由阳白分别向攒竹、鱼腰、丝竹空方向透刺；下眼睑不能上提导致眼睑不能闭合者用四白“两透”，即四白分别向目内眦、目外眦透刺；口角活动受限者用地仓“两透”，即由地仓分别向颊车、迎香方向透刺；面颊活动受限用下关透颊车。在以上透刺基础上配合翳风、完骨、风池、合谷、足三里、三阴交等穴，采用直刺法，进针0.5～1寸，并根据辨证施以提插、捻转补泻手法，各穴均留针30 min。恢复较慢的面瘫患者，多合并有糖尿病、带状疱疹、高龄等因素导致面神经损伤较重，有些患者在发病后1～2个月才开始恢复，甚者更久，针对这部分患者，梁教授在经筋透刺的基础上配合热敏灸。面瘫患者的热敏点多出现在完骨或牵正穴附近，探得热敏点后在此施灸，使灸感向面部扩热、透热以增强疗效，每次灸至热敏现象消退。恢复期可配合中药口服治疗，以牵正散为基础方，根据辨证随证加减，气血不足者配以黄芪、当归、首乌藤、鸡血藤、丝瓜络等益气活血、舒筋通络之品；对于恢复较慢且出现焦虑抑郁情绪的患者，佐以柴胡、白芍、酸枣仁、合欢花等疏肝解郁安神之品。

3.3 后遗症期经筋浮刺，配合刃针经筋结点松解 大多数面瘫患者经过恰当的治疗，病情在1个月左右改善，仍有5%～10%的患者由于损伤过重，或失治、误治，3月余仍未能康复，反而出现面部肌肉板滞、挛缩、口眼联带运动、倒错、鳄鱼泪等后遗症状[9-10]。后遗症影响个人面容的自然与美观，使情绪表达和人际交往受到限制，导致患者生命质量下降[11]。导致后遗症的原因多为久治不愈，面部经络痹阻,气血运行不利,肌肉筋脉失于濡养,致面肌拘急出现联带运动，属中医学“瘈疭”范畴。《张氏医通·瘈疭》曰：“瘈者,筋脉拘急也,疭者,脉弛纵也,俗谓之抽。”此期治疗重在揉筋解痉，针刺宜浅，在分肉之间而不伤肌肉，针灸多采用经筋浮刺法。浮刺法是将针斜进，刺激浅层，调和营卫，疏通经络以治疗肌肉挛急等疾病，《灵枢经·官针第七》曰：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。”[12]临床多选用0.30 mm×30 mm一次性针具，沿太阳经筋印堂至太阳，阳明经筋地仓至颊车、四白至下关间行经筋排刺，每隔0.5寸1针，行浮刺，同时配合合谷、阳陵泉、血海、三阴交等穴以养血润筋。对于已经有明显联带运动和痉挛的患者，在眼轮匝肌、口轮匝肌、颧肌、提上唇肌、颞肌、眼轮匝肌等肌肉起止点处，仔细观察患者面部活动时出现联带运动的肌群，找到相关联带肌肉的起止点，即太阳、阳明经筋聚结点，用0.35 mm×40 mm一次性刃针松解，快速直达皮下，刀口线与肢体纵轴平行，缓慢深入达肌肉附着点，沿肌纤维方向纵向疏通剥离3～5次，再沿着肌纤维垂直方向小范围内切割松解2～3针，以免损伤周围组织。每次选取5～8个点，1次/周，以达到减张减压快速缓解肌肉痉挛的作用。

4 分期护理和康复以促进痊愈

梁教授不仅强调面瘫的及时治疗，而且重视正确的护理和康复训练。梁教授认为，护理和康复方法得当可以提高治疗效果，有助于部分轻症患者自愈，减轻重症患者的并发症，减少后遗症发生，减轻患者的经济和精神压力[13]。

4.1 急性发作期 梁教授强调要叮嘱患者避免面部受到刺激，注意防寒保暖，避免受凉吹风、熬夜、过度疲劳、长时间用眼等，明确告知患者面瘫的发病过程及可治愈性，安抚患者以减轻其焦虑紧张情绪。

4.2 恢复期 指导患者进行正确的抬眉、闭眼、耸鼻、鼓腮、努嘴、露齿等面部表情动作的锻炼，促进面部肌肉力量的恢复。

4.3 后遗症期 此期患者心理压力大，并有一定的社交恐惧，此时应重视患者的心理疏导和安慰，嘱患者如注射A型肉毒毒素、选择性面部神经肌肉切断术及神经吻合术等治疗方法能有效缓解后遗痉挛、联带等症状，以消除患者的抑郁心理[14-15]。同时指导患者进行面部镜面反馈训练，即让患者在镜子前练习面部表情的生物反馈技术，其核心是让患者面对镜子训练，用手作辅助，抬额时可轻压患侧上唇，不要出现嘴角及脸颊的联动活动[16]。露牙微笑或噘嘴鼓气时用手轻压下眼睑，不让眼睛闭合。每天练习，观察双侧面肌活动是否协调，逐步诱发面肌的分离运动。

5 小结

综上所述，梁繁荣教授在治疗周围性面瘫时始终基于经筋失养这一基本病机，根据发病的不周阶段选择不同的针刺手法、不同的处方配穴以及不同的协同治疗方法，从调理经筋整体入手，分期论治。同时强调不同时期的护理和康复训练，体现了中医学因时、因人的个体化辨证论治特色，对于提高针灸治疗周围性面瘫的临床疗效有很好的指导意义。