李立志教授从脾论治慢性心力衰竭经验

管斌斌 郭小舟 李立志

(1 北京市昌平区中西医结合医院，北京，102208；2 中国中医科学院西苑医院，北京，100091)

慢性心力衰竭(简称慢性心衰)是我国主要公共健康问题之一，据推算，35岁以上成年人患病率为1.3%，患病人数达890万[1]。慢性心衰为各种心脏疾病发展的终末期，病死率高，且与患者年龄正相关。慢性心衰由心肌细胞肥大、左心室重构逐渐向心室收缩和(或)舒张功能障碍进展，临床表现为呼吸困难、运动耐量减退和水钠潴留[2]。中医药治疗慢性心衰可以有效提高生命质量，改善预后，并可以减少西药的用量，降低西药的不良反应[3]。李立志教授为中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师，北京中医药大学教授，国医大师、中国科学院陈可冀院士的学术继承人。李立志教授从事中西医结合心血管临床及科研工作30年，在慢性心衰的诊治上积累了丰富的临床经验，现将其从脾论治慢性心衰的学术思想及临床经验总结如下。

1 病机认识：重视脾在慢性心衰中的作用

慢性心衰属中医的“水肿”“喘证”“心悸”等范畴。李立志教授认为：慢性心衰根本病机是内虚，以脾虚为纽带，伴血瘀、水饮、痰浊等实邪，疾病早期是脾气不足、心肺两虚、瘀血阻滞；中期则心脾两虚，水湿、痰浊、血瘀之邪内停；晚期则脾肾阳虚，水饮之邪泛滥。正如专家共识所述慢性心衰属于本虚标实之证，其病机可用“虚”“瘀”“水”概括[4]。诸多中医心血管疾病专家认为慢性心衰的最常见的6种中医证候：气虚、血瘀、阳虚、阴虚、水饮、痰浊[5]。本病病位在心，与脾、肺、肾关系最为密切。李立志教授认为：其中心脾、脾肾关系密切，脾为生化之源，升降之枢，协调心肾，主导着疾病的进展。慢性心衰早期是脾气不足，心肺两虚、心阳不振，难以主一身之血脉，运血乏力，火不暖土，则加重脾胃失养，若脾胃虚弱，气血乏源，则心失所养，如此形成以脾气亏虚为纽带的恶性循环，日久则心脾亏虚更甚。随着心脾两虚进一步发展则气虚尤甚，气虚则血行不畅，凝滞成瘀。如清代医家王清任在《医林改错》中所述“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”[6]；血瘀日久，水道不畅，必发水肿，如《金匮要略·水气病脉证并治》提出，“血不利则为水”；与此同时，脾失健运无力运化，枢机不利，水津不布，水湿内停，则化为痰饮，如《素问·至真要大论》所述：“诸湿肿满，皆属于脾。”病久则及肾，如《景岳全书》云：“五脏之伤，穷必及肾。”脾肾两虚，水邪泛滥，上凌心肺，则加重水肿，喘促之症，甚则不能平卧、喘息不止，周身浮肿。

综上所述，脾贯穿于整个慢性心衰的发生与发展，主导疾病的转归，故以从脾论治为切入点，以心脾、脾肾之气血阴阳的盛衰及血瘀、水饮、痰浊的形成为核心，对慢性心衰进行辨证施治，从而病机可以概括为：脾气亏虚、心脾两虚、脾肾阳虚，兼有水饮、血瘀、痰浊等实邪。

2 辨证论治特色：注重脾脏，从脾论治

李立志教授认为，从脾论治慢性心衰，抓住病机，病症结合，分期辩治，以健脾益气、健脾养心、温脾补肾为基本治法。

2.1 健脾益气 由于脾气亏虚，后天供养乏源则心气不足、肺气亏虚，心气不足则血行不畅、瘀血内阻，脾肺亏虚则痰浊内生，故以气虚为主，可伴有血瘀、痰浊，少见水饮之邪；多见于慢性心衰早期，美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级多在Ⅰ级、Ⅱ级，多见于各种病因诱发的慢性心衰的代偿期；故主症可见：气短乏力，心悸纳差，动则尤甚，可伴胸闷不适、心前刺痛，舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，舌苔薄白，脉细数伴滑涩。

李立志教授认为，在慢性心衰早期出现的脾气亏虚，日久必殃及心、肺、肾等脏器，治疗上顾护脾胃、健脾益气，是减少临床症状及防治病程进展的重点，如《慎斋遗书》曰：“脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。”[7]所以方药以四君子汤合保元汤加减，现代研究亦发现，四君子汤可调节慢性心衰大鼠心肌组织多种蛋白表达，调整心肌细胞能量代谢、减少心肌重构、提高收缩功能而改善心功能[8]。保元汤能保护血管内皮，有效地改善冠状动脉血流循环，以达到治疗慢性心衰的目的[9]。基本方：人参、炒白术、茯苓、黄芪、肉桂、红花、桃仁、川芎、甘草。其中人参为健脾补气之第一要药，既补益宗气，又大补元气，现代研究发现人参的主要有效成分人参皂苷可以通过抑制心肌肥厚、改善心室重构的途径改善心功能[10]。人参与黄芪、炒白术、茯苓、肉桂同用，可增强补气健脾、化痰祛湿之效。佐以红花、桃仁、川芎以理气祛瘀。结合慢性心衰病因及伴随症状加减用药，伴有寒邪，可见形寒肢冷者，肉桂用量可加大，酌情加量至10～15 g。大量现代研究发现肉桂可以通过改善心肌供血、防治心肌再灌注损伤、预防血栓形成等途径发挥保护心肌的作用[11-13]。同时可加干姜、薤白等药。肺虚久咳者，多见于慢性肺源性心脏病患者，可加蛤蚧、葶苈子,临床试验研究亦证实蛤蚧的配伍使用可以改善慢性心衰患者的临床症状，提高心肺功能，改善患者的生命质量[14]；伴阴虚者，可见口干口渴、盗汗之症，可加麦冬、五味子、天花粉、浮小麦等药；血瘀甚者，可见心前刺痛、痛有定处、入夜尤甚，舌质紫暗伴瘀斑、瘀点，脉涩明显，多见于合并冠心病心绞痛的患者，可加丹参、三七粉等药。

2.2 健脾养心 脾气亏虚进一步发展导致心脾俱虚，脾失健运，心阳不振，故痰浊、水饮、血瘀之邪逐渐形成，痰浊、水饮、血瘀等有形实邪进一步阻遏心脾阳气，所以这个阶段本虚标实共存，并形成恶性循环；该阶段以活动耐量进一步下降和(或)右心衰症状为主要临床特征，NYHA心功能分级多为Ⅱ级、Ⅲ级，常见于慢性心衰中期；故主症为：心慌气短、乏力，胸闷胸痛，头晕汗出、失眠多梦、纳差腹胀便溏，不欲饮食，水肿，舌淡暗，有齿痕，苔白滑或腻，脉沉细数。

李立志教授认为，心脾关系密不可分，互根互用，正如《杂病源流犀烛》所述：“脾者，心君储精待用之府也。赡运用，散精微，为胃行精液，故其位即在广明之下，心紧切相承。”[15]心脾二者生理上互相依存，病理上彼此影响，所以治疗上应心脾同治、健脾益心、利水化痰，阻断心脾两虚与痰浊水饮之间形成的恶性循环，所以选方以归脾汤加减。归脾汤出自明代薛己所著的《正体类要》，归脾汤心脾同治，重点在脾，脾胃之气足则气血生化有源，心有所养，则可温煦、鼓动血液运行，减少血瘀的产生；固护后天之本则中焦健运，水饮痰浊之邪得治；从而达到扶正而不留邪、标本兼治的目的。大量临床研究亦发现，归脾汤可以提高慢性心衰患者的活动耐量、改善心功能、降低再入院率[16-18]。基本方：白术、人参、黄芪、当归、茯神、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣、丹参、甘草。方中以人参、黄芪、白术、茯神健脾补中养心，以化生气血、运化水湿，其中人参-黄芪的药对可以通过改善心肌细胞纤维化、降低氧化应激反应、减少心肌细胞炎症反应等多靶点、多途径治疗慢性心衰[19]；当归、龙眼肉养血益心；酸枣仁、远志养心宁神，现代研究发现，酸枣仁的主要有效成分酸枣仁皂苷可抑制血管平滑肌细胞的异常增殖和迁移，延缓动脉粥样硬化，从而起到保护心肌细胞的作用[20-21]。

心脾两虚这个阶段，血瘀、水饮、痰浊伴见，此三者彼此转化、互为因果，故须酌情活血化瘀、利水化痰。血瘀重者，可加鸡血藤、益母草等养血活血；脾虚便溏、纳差食少者，慎用桃仁、红花活血；对于血瘀和痰浊并重者，尤其合并心绞痛患者，可加瓜蒌、薤白、砂仁、降香，丹参酌情加量至30～50 g，以加强祛瘀化痰之效,现代临床研究亦发现丹参的主要有效成分丹参多酚酸盐治疗冠心病合并慢性心衰疗效显著，可以降低患者的血清心型脂肪酸结合蛋白(Heart-fatty Acid Binding Protein，H-FABP)水平，还可提高患者左心射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)数值[22-23]；水饮重者，可加猪苓、冬瓜皮、泽泻、泽兰、玉米须；痰浊重者，可加桑白皮、陈皮、半夏；腹胀痞满，甚则呕吐者，多见于右心衰所致的消化道淤血，可加姜半夏、藿香、佩兰、砂仁、陈皮、炒山药，亦可见于合并消渴病日久的患者，脾胃亏虚，运化失司以致气机逆乱、肝脾失和，故可加黄连、黄芩、干姜，配以上方去半夏泻心汤之意，有健脾疏肝、降逆消痞之效，大量现代临床研究亦证实半夏泻心汤可以通过保护消化道黏膜、调节消化道菌群、促进胃肠道运动等途径来改善腹胀痞满、纳差呕吐等症消化道症状[24-26]；甚者可出现肝脾肿大，可加三棱、莪术、醋鳖甲、醋龟甲。

2.3 温脾补肾 心脾两虚进一步加重，损及肾阳，命门之火衰微，诸脏难以得到温煦，其中心阳不振则血行不畅，血瘀进一步加重；先天难以温养后天则脾失健运，脾肾俱虚则水饮、痰浊之邪愈发泛滥；久病肺肾两脏子母俱虚，肾阳虚衰，关门不利，则水泛三焦，甚则上为喘促不得卧；故此阶段病变累及心、脾、肺、肾等脏器，以脾肾阳虚为主，水饮、痰浊、血瘀交互为患，其中水饮之邪泛滥尤甚；本证型属慢性心衰的终末期，NYHA心功能多在Ⅲ级到Ⅳ级，有心脏射血分数低、多器官及组织灌注不足、严重水钠潴留等特点，在常规的西医治疗中，可以见到大量患者已出现利尿剂抵抗，常规治疗效果不佳，预后不良，多属于全心衰竭或难治性心衰；所以主症为：喘息气促，端坐呼吸，不能平卧，甚则咯吐粉红色泡沫样痰，形寒肢冷，周身重度水肿，下肢、腰骶部等下垂部位尤甚，少尿，甚则无尿，口唇紫暗，脉细无力，甚则脉微欲绝。

李立志教授认为，此阶段妥善处理脾肾阳虚与水饮、痰浊、血瘀互结之间的制衡是确定疾病转归的关键，苓桂术甘汤健脾利水，真武汤温阳利水，两方加减合用温脾补肾，从而诸脏得以温煦、濡养，有效制衡水饮、痰浊、血瘀互结为患，所以选方苓桂术甘汤合真武汤加减。心脏重构是慢性心衰病情进展的病理生理基础，现代研究发现：真武汤可以通过降低血清促纤维化因子、缓解氧化应激等途径延缓心脏重构[27-29]。苓桂术甘汤通过抑制心肌梗死后心肌纤维化及心脏重构，抑制心肌细胞凋亡等途径抑制慢性心力衰竭的发生发展[30-31]。基本方：茯苓、白芍、生姜、大枣、附子、白术、桂枝、红参(另煎兑入)、丹参、泽泻、甘草。加入红参，大补元气、健脾养心益肺，取参附汤之意，有回阳救逆之效，正可谓“有一份阳气便有一份生机[32]”，尤其适用于呼吸衰微、喘息不能平卧、四肢厥冷、脉细微欲绝等阳气暴脱之证。咳喘不得卧、痰清稀、咳吐粉红色泡沫样痰，多见于慢性心衰急性失代偿期出现的急性肺水肿、肺淤血，加小青龙汤合侧柏叶、葶苈子、苏子、大小蓟，三七粉冲服，现代研究发现小青龙汤通过减轻肠黏膜损伤和调节肠道菌群的途径来提高短链脂肪酸的水平，防止盐敏感的大鼠心肌纤维化和保留射血分数[33]；少尿，甚则无尿，加猪苓、冬瓜皮、车前子(包煎)；久病伤阴，可见舌红无苔，烦渴躁动，多见于长期应用利尿剂治疗的患者，可加沙参、生地黄、麦冬等；利尿剂抵抗者在这个阶段较为常见，且为一年全因病死率的独立预测因子[34-35]。李教授认为慢性心衰合并利尿剂抵抗者，多见于高龄患者，长期、大量使用利尿剂，真阴亏耗，气化乏源，加之本就脾肾阳虚，日久必阴阳皆竭，治疗上需要兼顾肾阳及肾阴，正如张景岳所述“故凡欲治病者，必以形体为主；欲治形者，必以精血为先”，所以无论温肾阳还是滋肾阴，都必须补真阴以壮水济火，元阳得复，则可化气行水，故李立志教授在治疗利尿剂抵抗的患者多配以左归汤加减；心悸明显者，多见于各种心律失常，可加甘松、苦参、益母草、重用炙甘草。

3 病案举例

某，女，78岁，北京人，于2019年7月17日主因“活动后胸闷不适9年，加重伴气短乏力1年”就诊于西苑医院。患者既往于2010年5月因急性广泛前壁心肌梗死于前降支植入支架2枚，有高血压、高脂血症、2型糖尿病、慢性胃炎等病史，术后规律服用冠心病二级预防用药，平素活动耐量正常，间断发作劳力性心绞痛，近1年出现活动后气短心悸，乏力，心前区刺痛，活动耐量明显下降，轻微活动后出现胸闷气短、呼吸困难，必须静坐休息，失眠多梦，间断出现夜间阵发性呼吸困难，纳差腹胀，小便少，大便溏，舌体淡暗，有瘀斑，舌边有齿痕，苔白，脉细数。查体：血压108/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率106次/min，律齐，双下肢水肿。冠状动脉CT：前降支近中段植入支架内血流通畅，右冠状动脉近中段弥漫性狭窄，最严重处狭窄60%，左回旋支近中段弥漫性动脉粥样斑块形成，最严重处狭窄50%，第二钝缘支中段局限性狭窄为50%。心脏超声：左室前壁节段性运动异常，LVEF39%，左心室舒张末内径(Left Ventricular End-diastolic Diameter,LVEDD)62 mm，左心室收缩末内径(Left Ventricular End-systolic Diameter,LVESD)44 mm。血清脑利尿钠肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP)：1 600 ng/L。西医诊断：1)慢性心衰。心功能Ⅲ级(NYHA分级)；2)冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性广泛前壁心肌梗死、劳力性心绞痛。中医诊断：心衰病、心脾两虚兼血瘀。治则：健脾养心、养血活血。中药处方：红参5 g(另煎)、生黄芪60 g、炒白术30 g、当归15 g、茯神15 g、远志15 g、酸枣仁30 g(先煎)、木香3 g、龙眼肉15 g、生姜6 g、红花10 g、熟地黄15 g、炒山药15 g、川芎20 g、白芍10 g、丹参30 g、炙甘草10 g，7剂，浓煎100 mL，每日1剂，早晚温服。

二诊(2019年7月26日)时，患者活动后气短心悸、乏力、胸闷等症状减轻，纳差腹胀，失眠多梦等症状明显改善，双下肢仍水肿，仍有活动后胸痛，以刺痛为主，偶有恶心未吐，心下痞满，晨起有白黏痰，舌有瘀斑，舌边有齿痕，苔白腻，脉细。上方去熟地黄、龙眼肉、木香及远志，加陈皮12 g、姜半夏9 g、泽泻12 g、猪苓12 g、桂枝6 g、玉米须20 g、瓜蒌15 g、薤白10 g、砂仁3 g(后下)、降香5 g(后下)，14剂，浓煎100 mL，每日1剂，早晚温服。

三诊(2019年8月9日)时，患者活动后心悸、乏力气短等症状明显减轻，活动耐量明显改善，日常活动轻微受限，心前区刺痛、夜间阵发性呼吸困难等症状消失，双下肢水肿症状消失，纳眠可，二便正常，舌淡，有瘀点，无齿痕，苔薄白，脉细。在李教授上方的基础之上，方药调整如下：红参5 g(另煎)、生黄芪30 g、炒白术15 g、当归15 g、茯神15 g、酸枣仁30 g(先煎)、炒山药15 g、川芎15 g、白芍10 g、丹参15 g、陈皮12 g、姜半夏9 g、瓜蒌15 g、薤白10 g、砂仁3 g(后下)炙甘草6 g，14剂，浓煎100 mL，每日1剂，早晚温服。

患者后续复诊数次，继续以健脾养心、养血活血为法，根据患者具体情况临证加减，以巩固临床疗效。3个月后，患者诸症消失，可以不间断上5层楼，无胸闷、气短及胸痛等不适。心脏超声：左室前壁节段性运动异常，LVEF 56%，LVEDD 56 mm，LVESD 40 mm。BNP 400 ng/L。

按：从患者的症状、病史及临床检查来分析，这是典型的冠状动脉粥样硬化性心脏病所致的慢性心衰，患者陈旧性心肌梗死，冠脉支架术后，在临床工作中，较为常见。结合患者症状与舌脉，心脾两虚与血瘀水饮共存，本虚与标实俱在，故李立志教授在归脾汤的基础上，加上红花、熟地黄、川芎、白芍，取桃红四物汤之义，因患者脾虚便溏，加炒山药以健脾和胃，同时桃仁未用，配以丹参，力主祛瘀。在二诊时虽然诸症减轻，但仍水肿，脾虚所致水湿之邪泛滥，故加陈皮、姜半夏、泽泻、猪苓、玉米须以健脾利水，佐以桂枝温阳；患者仍有胸中刺痛，白黏痰，舌有瘀斑，舌边有齿痕，说明痰瘀互结，此二邪交织相伴，阻滞心脾之阳气，加瓜蒌、薤白、砂仁、降香，与原方中的丹参合用，去丹参饮合瓜蒌薤白汤加减之意，增强活血祛瘀之力，兼以行气祛痰，此二方合用以达活血化痰之效，李立志教授强调：血瘀和痰浊互根互结，共同致病的病因在于脾气亏虚、脾失健运，如《丹溪心法》曰“痰挟瘀血，遂成窠囊”，提示了痰瘀互结的致病特点；亦如《医宗必读·痰饮论》所云：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而痰。”说明了脾土亏虚是导致痰瘀互结的根本病因；所以论治慢性心衰患者出现痰瘀互结之证，仍要以健脾益气养心为核心，佐以化瘀祛痰利水之法，切不可本末倒置。三诊时患者诸症减轻，只需要继续调养中州，健脾益气，方可气血生化有源，心有所养，心阳振，心气足，则血脉畅。正如李东垣曰：“脾胃虚则百病生，调理中洲，其首务也。”全方在健脾养心的基础上，灵活应用活血化瘀、健脾利水、行气祛痰之法，总结整个治疗过程以健脾为核心，从而达到养心、化瘀、利水、祛痰的目的，最终取得满意的临床疗效。

李立志教授强调：后天之本得到顾护，脾气充足，阳气始复，则气助血行，阳助水运，正如《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”通过健脾益气、健脾养心、温脾补肾之法，使心脾肾之阳气得复，诸脏得安，则可化气行水、祛瘀化痰，使慢性心衰诸症得减，从根本上阻断了其病机的进展，故而从脾论治慢性心衰在临床治疗中具有启示意义，值得进一步探索总结。