多发伤术后并发复杂性肠瘘及中度抑郁患者的护理

李迪琼，余红梅，潘红英，魏惠燕

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310009

多发伤是指同一致伤因素引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的[1]。发生在腹部的多发伤通常是以腹腔内实质、空腔脏器损伤，出血及后腹膜血肿为主要特质，术后常并发肠瘘，病死率高达15%～20%[2]。肠瘘是肠管与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常通道，肠内容物由此进入其他脏器、体腔或体外，并引起感染、体液丧失、器官功能受损及营养不良等改变。多数肠瘘患者存在感染严重、营养状况差等情况[2]。同时，由于创伤引起相应躯体功能障碍、生活自理能力下降，易造成患者出现严重的心理问题[3]。2019年8月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治了1例腹部多发伤术后并发复杂性肠瘘及中度抑郁症的患者，经治疗与护理，患者病情好转，151 d后康复出院。现报告如下。

1 病例简介

患者，女，43岁，因“车祸致全身多发伤7月余”,于2019年8月25日收住入院。2019年1月2日，患者因骑电瓶车与货车相撞后致全身多处损伤，左下肢足踝变形伴大量失血，外院行剖腹探查术+肝破裂修补术+右肾切除术+横结肠系膜修补术+肝周纱布填塞。1月4日行左小腿截肢术+皮瓣回植术+血管神经探查术。1月16日行气管切开术。1月21日因腹腔出血行剖腹探查止血术。1月29日因出现腹部切口渗出绿色液体伴恶臭，考虑肠瘘引起腹腔感染，于2月8日置入两根腹腔引流管及2月12日留置3根负压冲洗引流管。4月19日行腹壁取头皮植皮负压引流术及空肠营养管置入术，5月17日空肠营养管造影提示瘘口位于回肠，肠瘘未痊愈。8月25日从外院转至浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症监护室，11月22日从重症监护室转入胃肠外科。入科时患者对护士出现攻击行为，交流过程中容易激惹但部分可以控制，处于谵妄状态。患者意识逐渐清醒后，12月10日出现沉默不语、暗自流泪的现象，存在焦虑、抑郁及自杀风险，精神卫生科会诊后予奥氮平5 mg鼻饲，谵妄好转后改喹硫平0.1 g鼻饲，同时由精神心理专科护士对患者进行心理干预及家属宣教。同时，患者因肠瘘导致营养失衡，初期以肠外营养为主，逐步过渡肠内、肠外营养联合，12月12日起经口进流质饮食，2020年1月4日改为半流质饮食。1月9日停腹腔冲洗。1月22日，患者坐轮椅出院，出院时精神状态良好，创面无明显渗液。

2 护理

2.1 持续腹腔冲洗的护理

肠瘘患者大量消化液及粪便从瘘口排出，引发患者内环境紊乱和复杂的病理生理学紊乱。该患者为低位管状瘘，其附近有残腔和肠液积蓄，且患者为腹部皮瓣植皮术后，封堵及手术难度较大，充分有效的引流是治疗的关键。该患者入院时腹腔引流管引流出浑浊粪水样伴恶臭的液体，伤口造口护士使用自制双套管持续冲洗、切口处放置生物海绵行真空负压治疗。方法为取24号一次性无菌肛管和14号一次性无菌吸痰管，根据瘘口的深度，从肛管及吸痰管顶端开始每隔1 cm剪直径0.5 cm的侧孔各6个，将裁剪好的吸痰管放置到肛管内；取直径0.14 cm，长1 m的延长管，根据瘘口的深度，在延长管顶端开始每隔1 cm裁剪直径约0.1～0.2 cm的侧孔共6个，作为冲洗管，将延长管顶端穿过肛管的顶端侧孔做固定，放在肛管外侧，与其伴行，延长管一端接等渗盐水冲洗，吸痰管一端接墙式负压吸引，负压在40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间；标记冲洗管路，粘贴“腹腔冲洗”红色标签；每日冲洗总入量控制在1 000～2 000 mL，24 h匀速冲洗；准确记录冲洗液的进出量，每班交接；中途停止冲洗或者更换等渗盐水时，先夹闭输液器，后关负压装置，重新连接时先开负压，后打开输液器；每小时查看管道固定及引流情况；向患者及家属宣教管道防滑脱、不得随意调节滴速等注意事项。该患者腹腔冲洗第3天引流不畅，予提高负压至60 mmHg后引流出黄绿色絮状物；冲洗第5天引流液颜色偏深及浓稠，加快冲洗速度后，引流液变浅变稀；1个月后冲洗液颜色逐渐转为黄绿色，151 d后，引流液转为清水样，白细胞计数从11.5×109/L降至8.7×109/L，C反应蛋白从67.1 mg/L降至12.7 mg/L，最终停止腹腔冲洗。

2.2 营养干预

肠瘘患者由于消化液中丢失大量蛋白质，合并感染，使机体处于高分解状态[4]。蛋白质营养功能低下会造成患者免疫力低下，影响肉芽组织的生长，并延迟伤口的愈合，增加了感染风险[5]。本例患者入科时血红蛋白99 g/L，白蛋白30.7 g/L，营养风险筛查评分6分。患者初期以肠外营养为主，后期肠内营养制剂输注时遵循“容量由少到多、速度由慢到快、浓度由低到高”的原则和“六度”管理法即速度、浓度、温度、角度、清洁度、舒适度[6]，予肠内营养混悬液500 mL/d经鼻空肠营养管20 mL/h开始输注，随着肠内营养耐受度的增加，肠内营养混悬液增加至1 300 mL/d输注，控制热量在1 600～1 700 kcal/d，输注期间关注引流液是否有营养液的颜色。由于患者气管切开插管状态，经口进食存在误吸风险，经口进食前，康复科和神经内科医生对患者进行洼田饮水试验，评定吞咽结果正常后第一次经口饮水，并逐步进食流质，同时宣教进食时抬高床头，尽量增加食物的粘稠度，如进食藕粉、果胶等，建议使用调羹喂养，避免使用吸管。进食流质23 d后，患者开始进食馄饨、面条等半流质食物。该患者出院时血红蛋白116 g/L，白蛋白36.8 g/L。

2.3 分阶段心理干预及家属协同护理

本例患者因病情复杂，情绪存在较大的波动，故转入胃肠外科后联合精神心理专科护士制订分阶段心理干预措施。第一阶段(2019年11月22日至12月10日)，患者处于谵妄状态，不配合治疗，安排相对固定的护士管理患者，注意定向力的观察，沟通时尽量用亲和的语言，拉近与患者的关系。操作时详细解释诊疗的原因及经过，建立患者的安全感。由于患者气管插管，不能发声，予身边放置手捏式发声玩具。第二阶段(2019年12月11日至2020年1月15日)，此期患者意识逐步恢复，考虑到日益增加的费用及日后生活的问题，心理负担加重，也常默默流泪。由精神心理专科护士床边评估患者，汉密尔顿焦虑量表评分为15分(肯定存在焦虑)，汉密尔顿抑郁量表评分为23分(存在中度抑郁)，自杀风险评估量表评分4分，提示存在自杀风险。主管医生及责任护士联合精神心理专科护士制订防自杀方案。首先提高全科医护人员的重视度，避免管理上的漏洞，责任护士每班观察患者意识状态和情绪变化，特别关注患者的情绪变化，在交班时间、晚餐时间、清晨等工作人员较少的情况下，增加巡视次数。其次加强对危险物品的管理，在患者可触及的范围严禁放置危险物品，如刀、绳等。此外，鼓励家属参与患者的安全管理，24 h陪护，给予患者治疗疾病的信心；精神心理专科护士每次查看患者时告知家属抑郁症疾病特征、危害及需要关注的情绪变化，指导家属参与整个诊疗计划。遵医嘱予奥氮平5 mg每晚鼻饲，患者谵妄及睡眠好转，改为喹硫平0.1 g每晚鼻饲。经过以上治疗与护理后，患者从拒绝治疗、有自杀倾向，到主动面对、积极配合治疗。

3 小结

严重多发伤术后并发复杂性肠瘘及抑郁患者病情危重，救治成功需要各个环节的配合。护理重点为行持续性腹腔冲洗护理，做好患者分阶段心理干预及家属协同护理，积极进行营养干预。