胃癌幸存者随访管理的研究进展

2022-11-25黄丽华

护理与康复 2022年4期

李燕，黄丽华

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

2018年全球癌症统计报告显示：全球每年新增胃癌病例103万例，发病率和死亡率居第5位和第3位[1]。在中国，胃癌的发病率高居第2位，死亡率居第3位，发病率和死亡率呈逐年上升趋势[2]。目前，国际上大多数研究对癌症幸存者采用其狭义的定义，即指“完成初始治疗，进入随访期的癌症患者”[3]。由于体检、筛查、综合治疗等因素的改善，胃癌幸存者的生存时间延长，尤其是早期胃癌5年生存率可达90%以上[4]。随着胃癌幸存者人数的增加，对胃癌幸存者的随访管理越来越受到重视。虽然目前尚无胃癌幸存者最佳随访管理的国际共识，但美国临床肿瘤协会、欧洲肿瘤学会和日本胃癌学会都推荐对胃癌幸存者进行规范化随访[5]。高质量规范化的随访管理，不仅有助于及早发现肿瘤复发和转移，还可以监测和管理术后并发症和营养问题，为患者提供心理支持，同时，有利于数据的收集和分析，总结经验，对学科的长期发展有着重要的意义[6]。本文通过对胃癌幸存者随访管理现状、阻碍因素及随访管理内容进行综述，以期为胃癌幸存者规范化随访管理提供借鉴。

1 胃癌幸存者随访管理现状

1.1 随访需求强烈但尚有较多需求未得到满足

美国国立综合癌症网络胃癌临床实践指南指出，胃癌幸存者存在较多问题，包括体质量减轻、消化不良、化疗所致神经病变、疲劳、骨质疏松、维生素B12和铁缺乏等[7]。诸多问题导致胃癌幸存者随访期间存在较多的支持性护理需求。李慧等[8]对胃癌术后幸存者随访护理需求的调查发现，高达94.9%的患者有随访护理需求，其中对饮食、复诊及后续治疗需求率最高。韩国一项对223例胃癌幸存者随访阶段的未满足需求的调查发现，大约一半的胃癌幸存者表示卫生健康保健系统和信息领域未满足的需求最高[9]。可见，胃癌幸存者对随访护理有着强烈的需求，但尚有较多需求未得到满足。

1.2 随访管理模式单一且缺乏理论框架

对胃癌幸存者的随访方式以电话或定期门诊复查为主，随访内容以常规饮食、用药、运动指导为主，缺乏个体化指导及专业的理论框架[10]。随访管理缺乏多学科协作，医院、社区、家庭三级联动不足，实施者多为医院护士，医生参与较少。国外以全科医生为基础的随访模式已成为随访管理的有效补充手段，随访模式逐渐向医院、社区、多学科团队合作发展[11]。这也是我国胃癌幸存者随访管理正在努力发展的方向。然而，我国各医院、各科室开展的随访管理存在较大差异，很多随访管理仅局限于出院指导，后期随访管理模式不健全，对胃癌幸存者的随访管理普遍缺乏稳定的健康管理系统和统一的随访途径，最佳随访管理模式尚在探索中。

2 胃癌幸存者随访管理阻碍因素

2.1 医护人员及患者的认知和重视程度不足

随访管理与患者的健康意识密切相关。电话随访由于快捷方便在胃癌幸存者的随访管理中应用较为普及，已成为临床应用最为广泛的随访方式[12]。但电话随访存在随访应答率不高、趋于形式化、随访效果不理想的问题。一项对879例胃癌幸存者的调查显示，胃癌幸存者电话随访应答率为78.3%[13]，与国际抗癌联盟提出的电话随访应答率为90%以上的要求有较大差距，原因之一即为患者重视不足。由于我国胃癌幸存者随访管理开展时间较晚，研究的广度和深度有限，部分医院和医务人员对患者随访管理尚缺乏足够的认识，重视程度不足[14]。

2.2 文化程度及经济水平差异大

基于微信平台或应用程序等的患者随访日益成为常用的随访工具，而胃癌好发于50岁以上中老年人，很多老年人尤其农村的老年人由于文化程度和经济水平不高，接受新技术的能力和条件有限。有研究表明，国内16～59岁年龄范围的人群智能手机总使用率为62%，相同年龄范围城市人群使用率为94%，而农村地区人群的使用率仅32%，很多中老年胃癌患者尤其农村的中老年患者使用智能手机频率不高或仅限于使用某些简单的功能，甚至不会使用[14]。因此，未来随访管理需充分考虑此类胃癌幸存者的特点，开发便于这类胃癌幸存者的个性化管理模式。

2.3 人力资源及技术水平不足

由于人力资源成本不足等问题，对胃癌幸存者的随访仍以临床护士为主导。临床护士除了进行医院基础护理服务外，还需进行相应的延续随访护理服务，在一定程度上加重其工作负担，同时也使延续护理服务质量大打折扣[15]。国外以专科护士为主导的随访已较成熟，有研究显示，早在2008年国外即已成立由专科护士主导的随访诊所[16]。Sibbons等[17]表示，专科护士主导的随访比常规医疗随访策略的随访成本低。但由于我国专科护士发展仍处于起步阶段，尤其是胃肠道肿瘤专科护士不足，由其主导的随访的有效性和实践模式仍在进一步探索中。虽然随着“互联网+护理服务”网络服务平台和服务软件系统的成熟，通过医院与社区信息的联网，信息网络化转诊系统越来越受到关注，但是医院与社区协作机制仍不够完善，信息化平台需要一定人力定期维护及技术支持，导致胃癌幸存者“互联网+护理服务”随访形式较为单一，电子健康档案、网络信息化平台形式等尚在探索中[14]。

2.4 政策保障及监管机制不健全

随着患者健康需求多层次、多样化的改变，对胃癌幸存者实施家庭随访服务已成为发展趋势。然而，由于我国尚无针对家庭随访管理的相关规范，尚未出台家庭随访期间医疗事故责任认定的法律法规[18]，缺乏随访安全保障。为规避服务风险，相关部门需提供一系列保障措施，如建立平台监管机制，让随访团队在线医疗与健康管理活动过程全程可留痕迹，为居家上门服务护士提供工作记录仪，让服务行程全程可追溯[15]，以保障随访安全。

3 胃癌幸存者随访管理内容

Ebert[19]指出，对胃癌幸存者的随访内容应以症状评估、营养状况评估和肿瘤心理护理需求为基础。然而，由于目前对胃癌幸存者的随访管理尚处于起步阶段，随访内容普遍以传统饮食教育、一般症状随访和定期监测复查为主，心理及生活质量评估的随访多为临床研究指标，对于胃癌幸存者的随访内容尚无固定标准，建议从以下方面对胃癌幸存者进行全面随访。

3.1 躯体症状

对胃癌幸存者的症状评估主要包括术后并发症和化疗不良反应的评估。Eldeib等[12]的研究对转移性胃癌口服卡培他滨患者进行以症状为重点的电话随访，结果表明其对患者耐受性、依从性和总生存率具有潜在作用。Rha等[9]在探讨胃癌幸存者未满足需求与症状体验之间的关系时，采用安德森症状量表对症状的严重度和干预程度进行测量，强调评估个体症状体验和相应症状管理的重要性。目前，对胃癌特异症状评估多采用欧洲癌症研究治疗组织的胃癌特异性问卷。该问卷包括5个维度(吞咽困难、胃部疼痛、呃逆、饮食受限、焦虑)和4个单项测量项目(口干、味觉、身体外观、脱发)，各个条目的得分为1～4分，得分越高，表明症状或不良反应越严重[20]。

3.2 营养状况

国内外应用较多的营养评估指标有体质量丢失量、体质量指数及生物电阻抗分析等身体成分营养评估指标，血浆白蛋白等实验室营养检验指标及营养状况评分等。常用的营养评估工具包括患者主观整体评估量表、主观全面评估量表、简易营养评估等[21]。患者主观整体评估量表是肿瘤患者特异性的营养评估工具，可以快速识别营养不良的肿瘤患者，适用于胃癌患者的营养评估。Hanna等[22]在对胃癌幸存者实施早期和强化营养干预的随访观察时，主要使用患者主观整体评估量表进行营养评估，同时关注患者自我报告体质量的变化，必要时使用手部测力器测量握力补充营养评估，为患者在医院外实施早期和强化营养干预提供证据。

3.3 心理状况

急性心理困扰情况在胃癌幸存者中较为常见(69.1%～91.8%)[23]。一项对胃癌幸存者未满足需求的调查研究中发现，心理需求位于第三位，胃癌幸存者需要积极的心理支持护理[9]。与其他类型的消化道肿瘤相比，胃癌的诊断与更高程度的焦虑和抑郁相关[24]。目前对焦虑和抑郁负性情绪一般采用汉密尔顿焦虑量表和抑郁量表进行评估，也有研究采用医院焦虑与抑郁量表[25]。美国国立综合癌症网络推荐使用心理痛苦温度计识别癌症患者的心理痛苦。心理痛苦温度计是一种快速有效的心理问题筛查工具，与癌痛的数字评分法类似，评估简单、操作方便，易被医务人员及患者接受[26]。

3.4 生活质量

生活质量通常包括身体、心理、社会和精神健康。胃癌幸存者会经历各种身体变化，评估这些变化的客观措施包括血液检测、影像学检查和身体成分分析，而生活质量问卷是一个重要的主观指标[27]。尽管生活质量评估是主观的，但其对肿瘤结局越来越重要。生活质量受到各种功能性和营养问题的影响，胃切除术后的生活质量在术后第一年趋于最低，接受远端胃切除的患者会比接受全胃切除的患者有更好的预期生活质量[27]。目前，生活质量评估多采用欧洲癌症研究治疗组织的生活质量问卷。该问卷是癌症患者生活质量测定量表体系中的核心量表，共30个条目，包括5个功能领域、3个症状量表、1个整体生活质量量表和6个单项量表[9]。

3.5 监测复发

早期发现疾病复发是随访管理的主要目的之一。目前没有关于胃癌幸存者最佳随访监测策略的高水平证据，依据不同的随访指南指导方针可归为两大类：规律化随访和症状主导性随访[5]。监测随访策略的主要组成部分包括病史和体格检查、血液检验(特别是肿瘤标志物)、影像学和内镜检查。肿瘤标志物监测常规推荐糖类抗原724、血清癌胚抗原和糖类抗原199，其中血清癌胚抗原、糖类抗原199主要用于监测胃癌复发和治疗效果[16]。CT被作为一种评估胃癌术后复发不可替代的主要影像学检查方法。PET-CT近年也已被广泛用作胃癌术后复发监测和风险评估的补充影像学检查方法[28]。胃镜检查随访的主要目的是在胃镜下发现新生肿瘤或原发肿瘤复发，中国临床肿瘤学会胃癌随访指南建议每年进行1次胃镜检查[29]。建议胃癌幸存者坚持规范化随访，从建设多学科治疗团队、个体化随访时间节点和项目及建立复发预测模型入手，构建预测模型，筛选复发高风险患者。