骨折联络服务在脆性骨折患者管理中的研究进展

鲁建丽，吴梦雯，张青青，赖丽莉，张翠翠，汪谨谨

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

随着社会人口老龄化发展，骨质疏松症已成为全球流行性疾病。骨质疏松性骨折(osteoporotic fracture，OPF)亦称脆性骨折，指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果[1]。骨质疏松症患者中OPF发生率约为40%[2]，既往发生过OPF的患者二次骨折的发生率与继发死亡率是未发生OPF人群的两倍[3]。有研究显示，二次骨折高峰期为初次骨折发生后两年内，骨折发生率随时间延长而相对降低[4-5]。因此，医护人员需在患者初次骨折后立即对其进行适当的评估及治疗，提高生活质量，减轻个人、家庭与社会经济负担[6-8]。有效的抗骨质疏松治疗与管理能够降低二次骨折发生风险[9]。骨折联络服务(fracture liaison services，FLS)是预防二次骨折发生的最有效管理模式之一。国外研究证实FLS能够提高患者抗骨质疏松治疗的有效性、依从性，降低二次骨折的发生率以及患者死亡率[10]。我国关于FLS研究较少，尚缺乏符合我国国情可复制的FLS体系。本文从FLS的主要内容及类型、护理人员参与FLS的现状、主要结局评价指标、经济效益评估展开综述，以期为国内开展FLS提供理论参考。

1 FLS的主要内容及类型

FLS模式是一种通过多学科协调合作，对OPF患者进行识别、评估、治疗和随访的综合服务模式[9]。FLS的协调服务内容主要包括：识别首次OPF患者、开展骨质疏松和跌倒风险评估、预约骨密度与实验室检查、进行健康教育、启动抗骨质疏松治疗、保证患者长期治疗及随访[11]。Ganda等[10]将FLS模式分为A型、B型、C型和D型四种类型。A型服务内容最丰富、最全面，内容包括对骨折后患者的确认、评估、治疗及后续随访等整体协调模式，该型中联络员是核心要素，组织协调各个环节。B型与A型的主要区别在于骨折患者的治疗由社区全科医生负责，FLS团队不参与患者的治疗。C型为多学科团队识别骨折患者，参与对患者骨折后诊断及相关生活方式改变的健康教育，告知患者需要接受骨折风险评估、药物或非药物治疗以及二次骨折的风险，但并不做强制要求。D型干预强度最低，仅对骨折后患者进行骨质疏松等方面的健康教育。A型服务模式对改善目标结局效果最好，提示FLS模型的有效性与其服务内容强度正相关。因此，今后在构建我国FLS管理方案时，可适当设立操作性强的干预项目，增强干预效果。

2 护理人员参与FLS的现状

护理人员在FLS中的参与形式可分为三种。团队成员均为护理人员：该形式中，护理人员负责对OPF患者的识别、评估、治疗及随访等全部工作。Senay等[12]的研究中，由1名临床护理专家，2名经验丰富、具有硕士学位的临床专科护士组成管理团队，负责对患者的识别、评估和诊断工作，结果显示，护士与医生在对OPF患者的临床决策上意见高度一致，由护士独立管理FLS是安全的。但由于各国护士权限职能不同，一些国家护士并无处方权或治疗决策权，因此该形式在一定程度上推广受限。护理人员作为联络员：联络员是FLS成功实施的核心因素，能够使团队成员间及团队成员与患者间合作、协调，实现信息互通，从而达到协调服务的目的[13]。有研究证实，设立1名护士作为FLS联络员能够提高OPF患者识别率与患者接诊率[14]。Beaupre等[15]的研究中设立2名护士作为联络员，主要负责识别OPF患者，提供初始教育材料，安排各项干预活动的实施顺序及时机，并且承担促进团队成员内部沟通等职责。英国11所实施FLS的医疗机构中，多数设置骨科专科护士作为联络员[16]。国内一项关于FLS的研究中，联络员由1名护理硕士研究生担任，主要负责患者与FLS团队的联络工作，接受患者反馈，帮助患者制定个性化计划，对患者进行个体化健康指导、随访并创建患者数据库[17]。护理人员作为团队成员：Makras等[18]的研究中注册护士作为项目成员只负责收集患者实验室检查结果及患者出院后的随访工作，而识别与治疗等工作均由急诊科医生、内分泌科医生或骨科医生完成。护理人员在FLS项目实施中均扮演重要角色，但目前对于护士参与FLS尚无统一标准，职责范围也不尽相同。在今后计划、实施FLS项目时，应考虑我国护患配比现状，因地制宜，最大限度利用现有医疗资源，发挥护理人员优势，科学合理地设计各地区特色FLS方案。

3 FLS对患者主要结局评价指标的影响

3.1 FLS对OPF患者二次骨折的影响

FLS的最终目的是通过及时、适当地识别首次骨折患者、评估患者现状并开始适当的治疗，防止二次骨折的发生[15]。澳大利亚一项FLS研究对515例OPF患者进行6个月的干预，随访3年发现，干预组二次骨折发生率比对照组低30%左右，重大骨折发生率低40%左右[15]。Wu等[19]的研究结果显示，FLS干预能够降低5%的二次骨折发生率。然而，Axelsson等[20]对2 713例OPF患者实施FLS后随访发现，干预组的二次骨折发生率与对照组差异并无统计学意义。国内学者刘春香等[17]对53例老年髋部骨折患者实施FLS后随访6个月结果显示，干预组与对照组二次骨折发生率差异无统计学意义，可能与该研究随访时间较短有关。FLS对患者二次骨折的影响依然存在争议，后续此类研究可根据二次骨折风险评估制定不同风险等级的管理干预方案，延长随访时间，了解患者接受干预后的二次骨折情况及特征，针对患者初次骨折的差异制定个体化FLS方案，以期达到效益最大化。

3.2 FLS对OPF患者治疗依从性的影响

患者接受抗骨质疏松治疗的依从性与治疗达到最佳效果和降低OPF发生风险密切相关[21]，因此，提高患者抗骨质疏松治疗的依从性是预防二次骨折发生的重要措施。现有研究表明，FLS能够提高OPF患者治疗依从性。Senay等[21]对332例OPF患者实施FLS，研究结果显示，患者第1年内治疗依从率为66.4%，第2年治疗依从率为55.4%，年龄、吸烟、骨密度、骨折风险以及个体重视程度均是影响患者治疗依从性的相关因素。Amphansap等[22]以前期研究OPF患者治疗依从率28.3%为对照，在一所医疗机构实施FLS并随访1年，患者接受抗骨质疏松治疗依从率达80.0%，患者治疗依从性提高。但此研究未进行影响因素分析，且上述两项研究均为非随机对照试验，结果准确性有待进一步研究。刘朝露[23]将FLS应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，随机对照试验结果显示，接受FLS干预的患者在出院第1个月、第3个月接受药物治疗依从性均高于对照组，且差异有统计学意义，但此研究随访时间较短，FLS对患者长期治疗依从性效果尚待进一步研究。相关研究表明，比较年轻的OPF患者，认为FLS费时、花费高以及缺乏对骨质疏松症的危险感知是影响患者治疗依从性的重要原因[24]。因此，在未来FLS研究中，如何提高患者接受治疗的依从性仍是亟待解决的问题。加强患者对骨质疏松症疾病认识，提高患者对疾病及相关并发症的重视程度；构建方案时，应考虑方案实施的可行性，设计高效、便捷的FLS方案，不宜过于复杂，尽量节约医疗成本、减轻患者经济负担。

3.3 FLS对OPF患者骨密度受检率的影响

骨密度检查对于OPF患者确诊尤为必要，直接影响患者是否能够被识别以及能否成功接受抗骨质疏松治疗，且低骨密度提示二次骨折风险增加，与患者预后密切相关。Wu等[25]通过对74篇FLS相关文献进行Meta分析发现，FLS能够提高患者骨密度受检率。国内一项对老年髋部骨折患者的研究结果显示，实施FLS干预6个月后，患者骨密度受检率由18.8%上升至54.2%[17]，说明FLS能够让患者认识骨密度检查对后期抗骨质疏松治疗的重要性，主动接受骨密度检查。一项FLS项目中，85%的肱骨近端骨折患者接受了骨密度检查，21%的髋部骨折患者进行骨密度检查，作者认为可能与主治医生经验性给予重大骨折患者抗骨质疏松治疗而直接忽略骨密度检查有关[24]。男性患者骨密度受检率与死亡率呈负相关，在同样FLS方案干预的情况下，骨质疏松髋部骨折的男性患者死亡率高于女性患者[21]。这提示，在今后实施FLS项目时，应重视骨密度检查在不同特质患者中的应用同步化，避免主观经验代替客观数据，制定标准化治疗干预流程。由于抗骨质疏松是一个长期过程，骨密度检查费用昂贵是多数患者放弃接受检查的主要原因，寻求医保政策或保险支持或可减轻患者经济负担，有利于提高患者受检率。

3.4 FLS对患者死亡率的影响

FLS对降低患者死亡率有积极影响，特别是死亡率较高的骨质疏松性髋部骨折患者。Sujic 等[26]对比干预组与对照组患者死亡率发现，FLS能够降低35%的患者死亡率。一项Meta分析结果显示，FLS管理能够降低3%的死亡率[19]。González-Quevedo等[27]一项前瞻性队列研究结果显示，在实施FLS方案前后，髋部骨折患者死亡率无明显差别，但在实施FLS项目中同时对患者使用抗骨质疏松药物治疗后，与实施FLS项目前相比，患者死亡率降低。这提示需明确FLS项目与抗骨质疏松药物应用对OPF患者死亡率的影响，以期有针对性地实施干预措施，提高FLS干预效率。

4 FLS经济效益评估

已有多项研究验证了FLS在预防OPF患者发生二次骨折中的重要作用。然而，其在世界范围内未广泛实施的原因之一可能是不确定的成本效益[9]。对项目进行经济效益评估可以使决策者了解各种干预措施的成本效益，并作为分配稀缺医疗资源的参考基础[28]。Borgstrom等[29]研究显示，与常规护理相比，在每1万例骨折患者中，FLS项目能够减少152例再次骨折，增加37.4个质量调整生命年，节省66 879美元的成本。Wu等[30]通过对8年内关于FLS项目的审计数据进行成本效益评估，结果表明，实施FLS的医院预计每1 000例患者中，18例能通过FLS项目预防二次骨折(包括11例髋部骨折)，共能节省2.1万英镑，证实了FLS具有长期的经济效益。FLS项目中包含骨密度检查与不包括骨密度检查相比，增加了4.3个质量调整生命年，节省5.5万美元[31]。然而，对于FLS项目的经济效益评估多数为模型假设得出的结论，并且对于家庭提供的照顾成本、护理人力资源服务成本等一些重要经济指标均未被纳入分析，因此，整体经济效益还有待今后研究进一步分析。

5 结语

FLS能够通过多学科合作对OPF患者进行管理，从而降低二次骨折的发生率、患者的死亡率和医疗成本，提高患者的骨密度受检率及治疗依从性。我国对于FLS的实践尚处于探索阶段，关于FLS方案标准流程的制定、护理人员在FLS中的准入标准以及职责定位、干预后的随访时机及周期、如何确保患者依从性、明确方案的经济效益等问题均需进一步研究探索，以期构建适用我国国情和文化背景的最佳FLS方案，改善OPF患者预后。