Child Life治疗性游戏干预对住院患儿的应用研究现状

何向英，吴小花，郑智慧，陈秀萍

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003

童年是儿童的情感发展期，而由于疾病原因需要住院治疗时，其常会出现负面行为和负性情绪[1]。研究发现，500万住院患儿中约50%的患儿在治疗性操作、择期手术、影像学检查时表现出焦虑情绪与压力性行为[2]。Child Life即儿童医疗辅助，其内容主要关注于患儿住院期间所伴随的心理、生理、社会、精神问题，通过多种方式调节住院患儿的不安全感，提高患儿对压力性环境的调适能力，降低负面情绪水平，促进心理健康并配合治疗[3]。治疗性游戏作为Child Life干预的一种方式，可有效减轻患儿在医疗环境中的焦虑、恐惧和疼痛感，稳定就医情绪，保持其住院期间的心理健康[2,4]。但目前我国研究人员对住院患儿开展Chlid Life治疗性游戏的研究较少，因此，本文对Child Life治疗性游戏干预对住院患儿的应用研究现状进行综述，旨在为Child Life治疗性游戏干预的开展提供参考。

1 Child Life治疗性游戏概述及种类

1.1 Child Life治疗性游戏概述

Child Life是一项关注患儿住院生理、心理、社会发展的支持性照护项目，经认证的儿童医疗辅导专家(certified child life specialist，CCLS)以循证为基础开展支持性干预措施，将人文关怀融入儿科医疗，改善患儿及其家庭的就医体验[5-6]。Child Life治疗性游戏是Child Life项目的主要工作方式，分为医疗熟悉性游戏、医疗准备性游戏、注意力分散性游戏、情感互动性游戏，能帮助住院患儿适应医院的压力性环境，缓解因治疗而发生的负性行为与情绪，增加住院时的参与感及满意度[3]。Child Life治疗性游戏起源于1922年美国Mott儿童医院，Emma Plank于1955年建立了第一个规范的Child Life治疗性游戏项目，在随后30年内迅速发展，目前已在欧美等24国，超过400个儿童医院及机构相继开展[4,6]。我国Child Life治疗性游戏也在北京、浙江等地相继开展并实施[4]。

1.2 Child Life治疗性游戏种类

1.2.1医疗熟悉性游戏

医疗熟悉性游戏是针对住院患儿在医院环境下开展的医疗辅导游戏，帮助患儿改善因医疗环境引起的焦虑、恐惧与不确定感[7]。在陌生的医院环境中，通过熟悉的游戏模式将患儿置于自身感受的可控范围之内，提升医院环境接纳度及情感包容度[8]。游戏包括模拟入院时测量生命体征、人体器官模型拼接、围手术期漫画册、医疗知识竞赛等，使患儿熟悉基本医疗程序和用具，协助其适应医疗环境。

1.2.2医疗准备性游戏

医疗准备性游戏是指患儿在手术或操作(如静脉穿刺、留置导尿、CT检查等)前采用模型娃娃等道具进行模拟演示和宣教的准备性游戏[9]，旨在帮助患儿了解医疗操作过程。在游戏的过程中参照患儿的认知水平及仿学模式，使患儿熟悉治疗流程并明确其角色职责，提高患儿对于治疗措施的合作性和依从性[10]。此外，患儿也可以参与医疗操作前的各项准备及检查工作，获得特有的预防性心理准备[8]。

1.2.3注意力分散性游戏

注意力分散性游戏是一种通过分散患儿注意力，减少住院期间因医疗操作而导致不适感的游戏方式[11]。研究显示，注意力分散类的心理干扰，可以使人体产生大脑内源性阿片类物质，其可在中枢疼痛早期处理中抑制疼痛信号的传入，减少40%来自于外界的疼痛传导[12]。因此通过安抚、观看动画、阅读绘本等方法可以有效分散患儿注意力，减轻患儿因手术切口、侵入性操作等导致的疼痛感，提升其住院期间的舒适度。

1.2.4情感互动性游戏

情感互动性游戏是通过娱乐或思维性活动促进医护人员与患儿、家长与患儿、患儿与患儿间感情的游戏活动，如折纸、木偶戏、住院分享会等。互动性游戏为患儿提供负性情绪表达途径，降低或修复因住院带来的心理应激反应，促进患儿智力开发与社交发展[13-14]。同时，在互动性游戏中，主导者可为患儿或患儿家长，当患儿为主导者时，游戏内容、规则、过程均可由患儿自行拟定，照护者遵循并配合；当患儿由于性格等因素无法主导时，患儿家长主动引导患儿表达其住院期间的情绪与社交等需求[9,15]。

2 Child Life治疗性游戏的作用

2.1 熟悉医院环境

Child Life通过治疗性游戏可以帮助住院患儿熟悉医院环境，减少因医院环境带来的不确定感。Alcantara等[16]通过医护人员扮演小丑开展互动性游戏，发现入院患儿更愿意配合测量生命体征并熟悉病房环境，患儿参与度显著提升。Van等[17]通过质性访谈发现，住院患儿的心理体验主要集中在躯体感受、家庭支持与住院幸福感，而采用绘画等游戏可以减轻住院患儿的压力并摆脱因住院空间局限导致的不适感。因此，在治疗性游戏中建立熟悉的秩序可以使住院患儿对陌生环境产生亲近感，减少因对医院环境的不确定感而产生的排斥心理，保证住院患儿的治疗效果。

2.2 缓解负性情绪

负性情绪是住院患儿常见的心理应激反应之一，而当患儿产生负性情绪时会严重影响治疗效果，增加住院时间及经济成本[18]。Wong等[19]将208例脱石膏手术前的患儿分为两组，干预组进行30 min医疗准备性游戏，包括演示圆锯切开石膏过程、指导患儿在娃娃身上进行模拟脱石膏操作等，对照组采用骨科常规手术前护理，通过国家儿童焦虑量表测量焦虑，结果发现干预组焦虑明显低于对照组，其中<7岁的患儿在面部表情、发声、躁动等方面表现出负性情绪。Suzan等[20]对81例行包皮环切术的患儿开展互动性木偶戏，采用儿童状态-特质焦虑量表进行评估后发现，治疗性游戏可以有效改善患儿在手术过程中产生的焦虑。另外，研究发现，对先天性心脏病手术患儿手术结束返回重症监护单元(intensive care unit，ICU)前进行8 min的宣教辅助游戏，可缓解患儿对ICU环境的焦虑，降低皮质醇激素水平，表明治疗性游戏可以改善即将进入ICU患儿的焦虑情绪[21]。住院患儿发生负性情绪原因在于失去自我控制力，从而导致其对陌生环境产生不确定感与恐惧情绪，而Child Life治疗性游戏通过医疗模拟体验，改善住院患儿的负性情绪，在儿科心理护理中发挥着积极作用。

2.3 减轻住院期间疼痛

患儿在住院期间疼痛多发生于侵入性操作及手术后，表现为哭闹甚至抗拒治疗操作，增加护理工作负担，影响护理质量。有研究发现采用模拟娃娃皮下注射演练后，患儿的疼痛水平明显降低[8]。另有研究表明在术中使用互动性木偶游戏可以减轻患儿术后4 h的疼痛感[20]。Child Life治疗性游戏通过转移注意力的方法，让住院患儿在游戏的氛围中减少对侵入性操作或手术产生的疼痛关注度，以减轻疼痛应激感。

2.4 提高治疗配合度

患儿由于理解能力不足、侵入性操作的不适感、独自进行检查的恐惧心理等因素，对医院治疗的配合度不高，因此提升其依从性是目前儿科护理的重点之一。有研究表明，采用Child Life治疗性游戏可以提高患儿静脉穿刺的配合度，其穿刺依从性从40%提高到100%[22]。Crisco等[23]对神经肌肉疾病患儿开展医疗准备性游戏(主要为电子机械臂游戏，包括弹跳球、滑雪游戏、射击游戏等)，提前熟悉运动功能训练，研究发现干预组患儿的平均腕部运动范围、运动频率及依从性显著提升。Child Life治疗性游戏可以使患儿亲身体验完整治疗程序，消除其对未知事物的不确定感，减轻抵触情绪，促进其由拒绝治疗向主动治疗转变，提高医疗配合度。

2.5 增加情感支持

Child Life通过治疗性游戏进行互动，促进医护、家庭、患儿之间的感情，为患儿表达情绪提供了途径。有研究发现治疗性游戏可以提高患儿家长的治疗参与度，对住院患儿的治疗起到积极影响，增加家庭间的情感支持[19]。Teksoz等[24]通过绘本、橡皮泥、讲故事等家庭互动性游戏，帮助学龄前患儿及家长适应医院环境，改善患儿的焦虑心理。Manav等[25]研究表明，治疗性游戏为住院癌症患儿表达情感提供了环境的支持，使医护人员及家长满足其情感需求。Child Life治疗性游戏采用互动游戏模式理念，将游戏和治疗相结合，通过医护及家庭互动的方式促进患儿的心理健康发展和疾病治疗。

3 针对儿童特征行Child Life治疗性游戏

3.1 根据患儿年龄选取合适的游戏项目

不同年龄段的儿童由于环境、经历、激素等影响，其表现出的生理、心理、社会、精神状态皆不相同，如学龄前期(年龄<7岁)儿童认知水平低、表达方式直接、对不良刺激反应敏感；学龄期(年龄≥7岁)儿童通过智力与认知学习，心理承受力增强，能够适应住院环境带来的不确定感[26]。有研究发现棋盘互动性游戏对于提升住院患儿的积极情绪适用于7～12岁的住院患儿，而对13～18岁患儿适用性下降[14]。Wong等[19]发现青少年在负性情绪控制方面相比学龄前患儿更好，因此需要思维理解能力的医疗性准备游戏更适用于青少年。Dusing等[27]研究发现，早期对新生儿进行支持性游戏干预，可以增进新生儿ICU与患儿家庭之间的情感联系。因此，在进行Child Life治疗性游戏干预前，需根据患儿的年龄进行游戏项目的筛选，选取最合适患儿的游戏内容，达到最优的治疗效果。

3.2 游戏前了解患儿心理需求

儿科住院治疗方式主要分为手术治疗及非手术治疗，需手术治疗的外科患儿其心理感受主要来自手术与检查，内科患儿则来自疾病原因，因此了解患儿的心理需求是Child Life治疗性游戏的前提。多数外科患儿会对陌生环境和手术、检查等产生抵触，同时对医生和周围的人产生恐惧，需要适应相关流程以消除对未知事物的不确定感[20-21,28]。而有研究发现血液内科患儿更需要通过互动性游戏来表达自己的情感，在沟通过程中得到他人的情感支持，对疾病的康复有着正向促进作用[14]。

3.3 干预时间不宜过长

患儿由于处在生理、心理发育阶段，其注意力稳定性及分配性较低，而厌倦感受随时间增加而增加[29]。有研究显示，<7岁的患儿注意力集中时间约为15 min，7～10岁的患儿可达20 min[30]。在大部分Child Life治疗性游戏研究中，干预时长在15～20 min之间[19-21,23,28]。干预时间过长患儿会分散注意力，且对游戏项目产生疲劳感，影响下次治疗性游戏的干预效果。

3.4 需要患儿家长共同参与

医院环境给患儿带来陌生及不确定感，家庭成员更能让其获得正向心理感受，适应医疗环境。研究表明患儿的焦虑和压力水平与父母的焦虑水平直接相关，父母的情感表达与患儿心理感受密切相关[21]。因此，需要家长与患儿共同参与Child Life治疗性游戏，在互动的过程中使家庭关系更亲密，提供正向情感支持，可以对Child Life治疗性游戏的干预效果产生积极影响，减少负性情绪的产生。

4 结语

Child Life治疗性游戏使游戏与治疗相结合，通过不同游戏种类对患儿进行干预，在适应压力性环境、改善负面情绪、减少疼痛、提高治疗配合度、增加家庭情感支持等方面有明显的作用，在快乐的游戏环境中开展针对于患儿个性化的人文医疗护理。Child Life治疗性游戏在欧美等国家的开展已相对成熟，而我国Child Life治疗性游戏的相关研究较少，处于起步阶段，研究较多集中于医疗准备性游戏及互动性游戏，且样本量不大。因此，今后应开展更多高质量的Child Life治疗性游戏干预的研究，根据我国住院患儿家庭、环境、心理等特点，借鉴国外研究经验，探索我国的Child Life治疗性游戏干预方法，为我国住院患儿的心理、生理、社会、精神方面提供支持。