肝郁湿热型慢性糜烂性胃炎临证经验撷要

★ 张志强（南城县中医院 江西 南城 344799）

慢性糜烂性胃炎（chronic erosive gastritis，CEG）作为临床常见的消化类疾病，又称慢性胃炎伴糜烂、疣状胃炎或痘疹胃炎等，是指由饮食因素、口服非甾体抗炎药、糖皮质激素、幽门螺旋杆菌感染、高胃酸分泌、长期精神刺激等不同原因，引起胃内血管充血、黏膜水肿，胃黏膜上皮破损糜烂出血，但未达到肌层的特殊类型病变［1］。CEG 内镜下的病理表现为平坦和隆起两种类型，胃黏膜上皮完整性受损, 糜烂深度在1 mm 以内。据统计本病在胃炎中的发病率为42%，近一半的胃炎患者会发展至CEG 阶段［2］。临床常常以上腹部胀满疼痛为主，伴有泛酸嗳气、消化不良，病情轻者表现可无症状。现有研究表明，CEG 病情严重程度和胃黏膜病变无明显相关，以隆起型为例，多伴有肠上皮化生和非典型增生，具备了癌变的前期征象［3］。目前，西医治疗CEG 多以抑酸、保护胃黏膜、清除幽门螺旋杆菌感染、促进糜烂修复等对症治疗为主，但容易产生复发和耐药等情况。中医治疗本病具有一定优势，将本病归属于“胃脘痛”“腹痛”“腹胀”“痞满”等范畴。

笔者从事中医药防治脾胃病临床和科研30 余年，对于慢性糜烂性胃炎的治疗见解独到，临床治疗CEG 主张在根除幽门螺旋杆菌、抑酸护胃等西药基础上，联用中药可取得较好疗效。笔者认为本病证候虽多，但肝郁湿热证仍为本病患者前来就诊时的最常见证型，治疗上当重视阴阳、五脏、气机、寒热之不同，攻、补、清、消等多法结合，主张存得一分胃气便有无限生机，师古不泥古，方可取得佳效，现将经验介绍如下。

1 病因病机

中医学中对于慢性糜烂性胃炎并无针对性命名，根据本病临床症状，可以与“胃脘痛”“腹痛”“脘腹胀”“痞满”“反酸”等脾胃病名相对应。本病发病可能与饮食、七情、药物、正虚、劳损、外邪等因素密切相关，古书中均有相关论述。《素问》云：“寒气客于肠胃间故痛”［4］，描述外感六淫在卫表阶段不解，循经入内，乘虚犯胃而发病。《兰室秘藏·中满腹胀论》言：“多食寒凉及脾胃久虚之人，胃中寒则生胀痛，或脏寒生满病。”［5］描述了因饮食不节、寒凉伤胃，或本身脾胃虚弱引起的发病。《医方选要·水肿胀满门》曰：“若夫胀满之疾，亦由脾胃虚弱，或病后失调，外为四气所侵，内为七情所动，及饮食不节，以致五脏传克，阴阳之气不得升降，痰饮结聚中焦，遂成之疾。”［6］说明外感六淫、七情内伤、饮食不节、久病劳倦等导致脾不健运、痰饮内生是本病发生的关键。

笔者根据多年临证经验，认为肝郁湿热型慢性糜烂性胃炎实则有以下三个方面病机要素：一是中气本虚，胃阳不足。由于素体先天禀赋不足，后天失养，加之饮食情志等饮食相互作用，形成本虚标实证，在本病长期发病过程中，或用药、或病情则更耗胃阳，气机失调，气滞湿阻，郁结化热，以胃阳不足为本，湿热内生为标。本病看似实证，实际则是本虚标实证。二是情志失调，胃腑不和。患者七情失调，情志因素如大怒、忧思等长期未得到有效疏解，在这过程中，一方面情志不解，肝气横逆乘脾犯胃，胃腑失和；另一方面，尤其是胃腑对应的五神脏之“思”情志，忧思不解，加之“心为五脏六腑之大主”，心神不安，母子相及，更易致本病缠绵难愈。三是气机升降紊乱。肝主左升，胃主右降，为“龙虎回环”基础理论，若气机升降不和，肝气不升，则胃气不降，聚在中焦，发为水湿、痰饮、瘀血等标实产物，诱发本病。

2 治疗方法

笔者基于上述认识，采众家之所长，在“六腑以通为用、以降为顺、以和为补”思想指导下，以疏肝解郁、清热化湿为主要治则，临证善用小柴胡汤合茵陈五苓散加减为基础方，结合胃腑本身喜润恶燥、胃主通降的生理特性，进一步强调阴阳、他脏、气机、生肌四个方面协同用药诊治慢性糜烂性胃炎，并根据病情变化重视标本缓急，用药当有主次先后，调和阴阳、以平为期。

2.1 阴阳相济，亦要扶阳

治疗上本病本证虽有实证，但病情缠绵，久治不愈，胃阳易耗，胃阴易折，治疗上切不可单用攻伐之品，以防邪未去，正更伤；当兼顾阴阳，扶阳与驱邪并重。扶阳过程中主张“少火生气，壮火食气”，阳药缓缓图之，不可过用，以防变证，意图达到张景岳《景岳全书》所言：“善补阳者，必欲阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必欲阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。［7］用药上当用补法少许兼顾之，以干姜和桂枝组合，但用量切记宜少，谨防加重湿热病情，药量约各2～3 g 为佳。若无特殊病情，不考虑使用附子、肉桂等大热辛温之品，以防过犹不及。在滋补胃阴过程中，因标实湿邪属阴，故滋阴当用平补之品，用药善用玉竹、山茱萸，药量约2～5 g，达到滋阴者润而不寒，养阳者温而不热的效果。

2.2 他脏协同，身心同治

肝郁湿热证慢性糜烂性胃炎，辨证上肝胃同病，需疏肝和胃，清利湿热，但由于病程较长，多数患者因病情变化表现出忧思气结，情志不遂，情绪低落、兴趣减低、悲观、失眠等征象。笔者遵从《灵枢·本神》“所以任物者谓之心，心之所忆谓之意……因虑而处物谓之智”［8］，认为本病治疗当从心肝二脏出发，安神解郁、清心定志，调节机体内环境，用药善用石菖蒲和茯神、远志和百合，若久疾不解，心火上炎，临证用浮小麦、淡竹叶加减，以达到舒缓情绪、身心同治的目的。

2.3 气机升降，肝升胃降

笔者治疗本病尤重调理气机，认为脏腑之气的运动规律当与中土五行模式、太少阴阳理论相契合。本病病位在胃，脾胃同居中焦属土，居中央，主四时，脾气升胃气降，为斡旋四脏之气的升降枢纽；肝属木，为阴中之阳的少阳，体阴而用阳，其气当左升；肝主左升，胃主右降，气化如常，运行调畅，气行则水行，湿去则热孤。临证善用李东垣“升阳除湿汤”减味，用药如苍术、白茯苓，以升清祛湿，恢复气机。

2.4 护胃生肌，并调寒热

慢性糜烂性胃炎胃镜下观察存在胃黏膜上皮受损糜烂，笔者认为“治病必求于本”，不但需要针对病机辨证论治，还需要根据疾病实际病变以形补形，善用白及、乌贼骨、木蝴蝶，用量宜大，以保护胃黏膜，西药可用羔羊胃提取物、维生素B12 胶囊等。此外，本病若出现胃热肠寒寒热错杂病情，当寒热同调，用药以半夏泻心汤加减。

3 验案举隅

患者张某，女，35 岁，2021 年3 月18 日初诊。反复胃脘部胀满2 年余，出现灼热感1 月。患者平素因工作不顺心常常情绪低落，生活中喜欢进食辛辣刺激之品如烧烤、海鲜、白酒等，饮食后常常出现胃脘胀痛，嗳气频作，时有泛酸。1 年前在其他医院行电子胃镜检查确诊慢性萎缩性胃炎伴糜烂，予口服中药和奥美拉唑治疗；期间病情反复，今来我院就诊。现症见：胃脘隐痛，胀满不舒，嗳气频频，自诉因担心病情癌化常常心情低落、偶有心悸伴失眠，心烦易怒，精神差，纳食少，小便可，大便干稀不调，舌红、苔黄微腻，脉细弦滑。查体：腹软，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛，墨菲征（-），肝脾肋下未触及。电子胃镜：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。既往有慢性胆囊炎病史。中医诊断：胃痛，肝郁湿热。治疗：疏肝解郁，清利湿热。拟方如下：柴胡15 g，炒白芍 15 g，炙香附 10 g，苍术10 g，白茯苓10 g，白及10 g，乌贼骨30 g，酸枣仁10 g，远志10 g。3 剂，水煎服，每天1 剂，早晚温服，嘱其忌咸食，畅情志，慎起居。服药后，患者胃痛明显好转，但小便短少、口苦咽干，舌红少津，提示久病伤阴，胃阴不足，予上方去苍术、远志，加入淮小麦10 g，莲子心10 g、玉竹5 g，继服4 剂，诸症皆消，随访2 个月，胃痛未再发作。

按语：此例患者为中青年女性，因工作不顺出现情绪波动，长期则气机不舒，肝气郁结不解，横逆犯胃，见胀满不舒，嗳气频频，日久不解，易怒，大便干稀不调；同时，胃气失于和降，气机不畅，胃不受纳腐熟，酿生湿热，见纳食少，苔黄微腻；另一方面，中焦郁而化火，循经上乘，心神被扰，故见心悸伴失眠，整体辨证为肝气郁结，湿热内生的证型，故采用小柴胡合五苓散加减以疏肝解郁，清热利湿；二诊时，因本病日久，胃阴被伤，则见阴虚征象，患者出现口苦咽干，小便短少，予淮小麦、莲子心清心利尿，引火从小便而出，予玉竹滋养胃阴，缓缓图之。本案例中，笔者重用乌贼骨以达到护胃生肌，保护黏膜的作用，中药名为海螵蛸，咸、涩，归脾、肾经，具有收敛止血，制酸止痛，收湿敛疮等功效。单兆伟等利用乌贼骨治疗其他消化系统疾病也取得较好疗效［9］。

慢性糜烂性胃炎是临床常见的消化系统难治性疾病，其发病时作时止，病情迁延难愈［10］。笔者根据多年临证经验,在治疗本病时继承传统中医辨证论治原则的同时，又不拘泥成方，提出阴阳、他脏、气机、生肌四个方面协同用药，主张平衡阴阳、顾及他脏、疏调气机、祛腐生肌，灵活运用攻、补、清、消等多法结合，用药注重平和为上，时时以恢复脾胃健运为要务，疗效确切。