Sherlock 3CG尖端定位系统一体机在肿瘤患者PICC置管中的应用

汪洋 李梦奇 张静静 孙英明 宋慧

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheters,PICC)广泛应用于中长期化学治疗、肠外营养输注等，具有创伤小、留置时间长、方便安全等优点[1]。导管尖端位于适宜位置是减少输液相关并发症，保证导管安全使用的前提[2]。美国静脉输液护理学会(infusion nurses society,INS)实践标准(2021)指出，成年人和儿童中心静脉导管尖端的理想位置为上腔静脉与右心房的交界处(cavoatrial junction, CAJ)[3]。对于定位方法，2016版INS指南即推荐在置管过程中使用腔内心电图识别中心静脉导管尖端位置[4]。而Sherlock 3CG尖端定位系统(sherlock 3CG tip confirmation system，Sherlock 3CG TCS)是近年来国外开始使用的一种实时导航及定位的技术[5]，操作者可通过显示器观察导管走向，实现PICC置管实时精准定位。研究表明，该技术可减少患者治疗等待时间、导管异位率和X线暴露[6]。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)推荐将Sherlock 3CG TCS安全有效地应用于临床成人患者，可替代X线检查[7]。目前鲜见我国学者进行该系统的应用研究报告。我院于2021年8月引进Sherlock 3CG TCS一体机，并应用于临床。本研究调查分析了传统腔内心电图定位技术与Sherlock 3CG TCS一体机在PICC置管中的临床应用效果，并进行比较，以期验证Sherlock 3CG TCS一体机的准确性和可行性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选取2021年8-11月于我医院就诊拟行PICC置管的肿瘤患者为研究对象，以就诊时间编号排序后按照随机数字表法将其分为对照组和观察组。根据2组独立样本率比较的样本量计算公式，在95%置信区间、5%抽样误差情况下，根据以往操作经验及文献报道，对照组导管尖端一次性到位率取60%，观察组预计提高至80%，计算出2组样本量均不低于130例。考虑10%脱落率，2组均纳入150例共300例患者作为研究对象。

纳入标准：年龄≥18岁，具有PICC置管医嘱且符合置管适应症；患者体表面积能承受传感器的放置；体表ECG有可识别P波。排除标准：心电图节律异常、室上性心动过速等心脏疾患可能影响P波缺失或改变的患者；各种原因导致穿刺失败者；放置起搏器者；精神异常者。剔除标准：由于各种原因，未获得清晰X线结果，无法对导管尖端进行准确判断。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较[例(百分率，%)]

1.2方法 本研究操作者固定，为2名经过腔内心电图定位法培训、Sherlock 3CG TCS一体机知识培训和考核合格的静脉输液治疗专科护士。

1.2.1设备及材料 传统腔内心电图定位法：B超机、心电监护仪、赛丁格穿刺套件、电极片、20 mL注射器、1 mL注射器、2%利多卡因、生理盐水100 mL。

Sherlock 3CG TCS：Sherlock 3CG TCS一体机、赛丁格穿刺套件、电极片、20 mL注射器、1 mL注射器、2%利多卡因、生理盐水100 mL。

1.2.2操作方法

1.2.2.1对照组 采用传统腔内心电图定位法：(1)患者取平卧位，上臂外展90 °。B超探测选择穿刺血管，定位穿刺点，测量双侧臂围及预置管长度，连接心电监护。3个电极位置分别为黑色RA：右锁骨中线第一肋间，白色LA：左锁骨中线第一肋间，红色LL：左锁骨中线剑突水平处皮肤处，评估基础心电图P波情况。(2)助手将RA导线取下，将无菌鳄鱼夹夹在RA导线金属柄上，术者将无菌鳄鱼夹另一端与导管尾端导丝相连。(3)根据标准置管流程进行PICC置管操作，缓慢轻柔送入导管，当显示P波振幅为QRS波振幅高度的50%～80%时，即为到达理想的导管尖端位置[8]；或者送管至出现双向P波时，判断导管进入心房，回撤导管至P波最大振幅后再回撤0.5～1 cm，以最终确定导管位置调整导管[9]。(4)撤出导管内导丝，进行冲封管，做好固定，置管后行X线照射，确定导管尖端位置。

1.2.2.2观察组 采用Sherlock 3CG TCS一体机：(1)患者取平卧位，上臂外展90°。将传感器电源线插在超声USB接口上。将传感器直接放置于患者胸前区(胸骨上切迹下方的胸部高处)。利用Sherlock 3CG TCS一体机的B超功能选择预穿刺血管及穿刺点，查看导管血管比例并做好标记。测量臂围及预测导管长度。助手将2个电极片分别贴于(黑色RA：右锁骨中线第一肋间(锁骨下)，红色LL：左锁骨中线剑突水平处)，点击超声屏幕下方ECG功能，观察原始P波，观察并保存体表基础心电图P波情况。(2)通过无菌大单触摸翼片组件，将鳄鱼夹白色端放在翼片组件的底部并推动连接端至完全与翼片组件连接。(3)根据标准置管流程进行PICC置管操作，将无菌鳄鱼夹导联线与导管支撑导丝金属柄末端连接，缓慢轻柔送入导管，观察Sherlock 3CG TCS一体机心电图变化，P波颜色由黄变绿即导管尖端位置位于上腔静脉与右心房交界处即CAJ[9](见图1，扫右边二维码可见)。(4)同传统腔内心电图法步骤(4)。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1导管尖端到位情况 (1)导管尖端到位率：导管尖端到位率=导管尖端到位例数/操作总例数×100%。导管尖端到位判定标准：经胸片确定，导管尖端位于第7至第8胸椎之间处判定为到位；位于心房、颈内静脉、锁骨下静脉、头臂静脉、腋静脉均判定为导管异位。(2)导管尖端一次性到位率：导管尖端一次性到位率=导管尖端一次性到位例数/操作总例数×100%：导管尖端一次性到位判定标准：置管过程未调整导管，一次性置管后经胸片确定导管尖端位于最佳位置。所有胸片判读均由同一放射科技师进行。

1.3.2定位耗时 由静疗组长全程观察操作者操作流程并计时，从送入导管开始计时，结束时间为步骤(3)结束，每次记录时间。

1.3.3护士满意度评价 采用自行设计的满意度调查问卷，包括安全性、准确性、实用性、便捷性、总体评价5个维度。各维度均采用Liker 5级评分制，非常不满意=1分，比较不满意=2分，不确定=3分，比较满意=4分，非常满意=5分。问卷满分为25分，得分越高，说明满意度越高。通过问卷星发放问卷，置管操作结束后，置管护士扫码填写，数据收集结束后，通过问卷星后台下载原始数据，保证数据的真实性。2组均填写150份问卷，回收率均为100%。

2 结果

2.12组患者导管尖端到位情况比较 见表2。

表2 2组患者导管尖端到位情况比较[例(百分率，%)]

2.22组患者定位耗时的比较 见表3。

表3 2组患者定位耗时比较

2.32组置管护士满意度评价比较 见表4。

表4 2组置管护士满意度评价比较(分,

3 讨论

3.1Sherlock 3CG TCS一体机可提高导管一次性尖端到位率 本研究结果显示：2组方法的导管尖端到位率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，均具有较高的准确性；但Sherlock 3CG TCS一体机的一次性尖端到位率明显高于传统腔内心电图定位技术(P<0.01)，主要与其特有的提示定位系统有关。操作者缓慢送入导管，当心电图P波颜色由黄变绿时证明导管尖端到达最佳位置即CAJ点，此时可停止送管，具有精准、即时、快速定位特点。而传统腔内心电图定位技术对操作者的技术和识别心电图能力有非常高的要求，当操作者无法正确识别P波特征性改变，则会影响心电图定位的准确性，而且稍有干扰便会导致波形不稳影响操作者观察，这时往往需要反复调整导管以引出稳定形态的P波；研究表明，PICC置管过程中反复调整导管会加重血管内壁的损伤，增加导管相关性血栓及感染的风险[10]。Sherlock 3CG TCS一体机“由黄变绿”的设计一方面具有较高的准确性，而且弥补了传统腔内心电图定位技术中因操作者识别不准确而导致的导管置入过浅或过深[11]，从而减少导管相关并发症，降低患者费用，提升患者满意度[12]。

3.2Sherlock 3CG TCS一体机定位耗时更短 本研究结果显示：Sherlock 3CG TCS一体机的定位耗时明显短于传统腔内心电图定位技术(P<0.01)。传统腔内心电图定位技术需外接导联线和心电监护仪，多种仪器的干扰会导致心电图波形不稳而增加置管者识别P波振幅变化的难度[13]，置管者往往需要反复多次调整导管，这些均增加了定位耗时；而Sherlock 3CG TCS一体机具有自带电导导线、基础心电图与腔内心电图同时呈现和P波变色设计的特点，可以直观、清晰、快速地判断导管尖端是否到达最佳位置，缩短了定位耗时，进而有效缩短置管时间，减少患者需要等待和配合调整置管长度的时间以及心理紧张程度。在此过程中，置管者也无需持续动态关注P波振幅变化，可以更多关注患者的感受，并加以相关健康教育，缓解患者紧张情绪，促进护患关系和谐[14]。

3.3Sherlock 3CG TCS一体机置管护士满意度评价更高，便于临床应用推广 本研究结果显示：Sherlock 3CG TCS一体机在实用性、便捷性、总体评价方面及护士满意度评价总分均高于传统腔内心电图定位技术(P<0.01)。2组在安全性及准确性方面无统计学差异(P>0.05)，说明Sherlock 3CG TCS一体机具有较高的安全性和准确性的同时更加实用、便捷。传统腔内心电图定位技术需要应用设备较多，在置管前准备、置管中使用和置管后整理等步骤均需要投入更多的人力和时间，操作不够便捷。而Sherlock 3CG TCS一体机可综合实现B超和心电图定位功能，而且P波变色设计，更加实用、直观，便于临床置管应用及培训，易于实现置管操作同质化；该仪器还可冻结心电图波形图并随时导出和打印，可作为相关文件收入医疗病例或文档储存，有利于临床科研和教学资料收集。

3.4研究的局限性 Sherlock 3CG TCS主要结合了电磁导航、腔内心电图定位及电导导线系统[15]，同时具有B超、心电以及导管显像功能。其中，电磁导航系统可实时显示导管走向，协助完成上腔静脉的初始定位。购置Sherlock 3CG TCS一体机费用虽然略高于传统腔内心电图定位技术中B超机和心电监护仪的费用，但其可以协助置管者快速定位导管位置，以及降低置管过程中由于多次调整导管所致导管相关并发症发生的风险，使置管护士和患者均受益。然而,目前我国初步引进Sherlock 3CG TCS一体机，无法实时显示导管走行位置，因其电磁导航模块尚未引入，笔者考虑这可能与Sherlock 3CG TCS的电磁导航系统必须配合使用Sherlock 3CG TCS磁性导丝及Power PICC SOLO导管有关，临床应用范围受限。此外，本研究尚未涉及该仪器的使用收费标准、成本核算等方面，有待进一步研究探讨。

综上所述，国内Sherlock 3CG TCS虽然存在不足，但是其设计理念代表了静脉治疗领域的最新技术和发展趋势，目前该技术已在英国多所医院广泛应用，已有9所医院将其作为替代X线检查导管尖端位置的方法[7]。本研究显示：Sherlock 3CG TCS一体机简便实用，具有较高的一次性尖端到位率，护士应用满意度高，值得临床推广使用，同时也可为推动我国静脉治疗学科的发展并与国际接轨奠定基础。