孤独症谱系障碍患儿睡眠质量与发育及行为表现的相关性研究

赵永红 张会敏 戚亚敏 李恩耀

(1.郑州大学第五附属医院儿童康复医学科，河南 郑州 450000;2.新乡医学院护理学院，河南 新乡 453000)

孤独症谱系障碍(autistic spectrum disorders，ASD)是一种精神发育障碍性疾病，常伴有其他共患问题。睡眠问题是ASD患儿最常见的问题之一，在ASD患儿中的发生率高达53%～82%[1]。近年来，ASD患儿睡眠质量对认知及行为的影响开始受到国内外学者的广泛关注。据报道，有睡眠问题的ASD患儿表现出更多的行为问题和更差的适应性发展能力，且随着睡眠问题的加重表现得更明显，更易出现冲动、多动及破坏性行为、沟通障碍等[2]。有研究表明，较差的睡眠质量不仅会加重ASD患儿核心症状，而且还影响康复训练效果和生活质量[3]。目前国内外对于睡眠质量与ASD患儿的发育、行为表现的系统性关系研究尚不多见。本研究拟通过儿童睡眠习惯问卷(the children's sleep habits question-naire，CSHQ)、Gesell发育量表、社交反应量表(social responsiveness scale，SRS)、孤独症行为量表(autism behavior checklist，ABC)等标准化工具对ASD患儿的睡眠、发育及行为进行评估，探讨ASD患儿睡眠质量与发育和行为表现的关系，为改善ASD共患睡眠问题患儿的治疗与康复提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年10月—2020年1月在郑州大学第五附属医院儿童康复医学科就诊的106例ASD患儿为ASD组，其中男58例，女48例，年龄2～7岁，平均年龄(4.5±1.7)岁。纳入标准：(1)符合美国精神障碍诊断统计手册第5版(DSM-V)关于ASD的诊断标准[4]。(2)患儿家长对参与本次研究知情同意。排除标准：(1)患有与ASD症状相关的儿童精神分裂症和罕见疾病。(2)伴随其他发育行为障碍性疾病的患儿。(3)儿童患有与睡眠问题相关的器质性疾病。随机抽取同期来我院体检的健康儿童50例作为对照组，其中男28例，女22例，年龄2～7岁，平均年龄(4.4±1.6)岁。

1.2方法

1.2.1CSHQ 由家长根据受试儿过去4周的睡眠情况，选择比较典型的1周进行填写CSHQ问卷。本问卷共41项，其中33项为计分项目，包括就寝习惯、入睡潜伏期、睡眠持续时间、睡眠焦虑、夜醒、异态睡眠、睡眠呼吸障碍、白天嗜睡8个部分。根据睡眠行为的发生频率采用3级评分，由低到高依次评分为1分(偶尔，0～1次/周)、2分(有时，2～4次/周)、3分(经常，5～7次/周)，得分越高，提示睡眠问题越严重。将CSHQ总分≥41分作为评价睡眠不良的标准[5-6]。

1.2.2发育水平评估 ASD患儿的发育水平由专业测试人员在特定的发育评估室按照Gesell发育量表严格进行，包括对其视听触觉和自动运动进行观察，分别对其适应性、大运动、精细运动、语言及个人社会5个方面进行测评，评价其中枢神经系统的成熟度[7]。

1.2.3行为表现指标评价

1.2.3.1社交能力 采用SRS调查问卷对ASD患儿社交能力进行评估[8]。由家长根据受试儿的表现进行填写，共65项，包括社交知觉、社交认知、社交沟通、社交动机及孤独症行为方式5个亚量表。采用4级评分1分(没有)、2分(有时)、3分(经常)、4分(总是)进行，分数越高提示社交障碍程度越重。

1.2.3.2病情评估 采用ABC量表对睡眠正常组和睡眠不良组ASD患儿进行病情评估[8-9]。由家长根据受试儿的表现填写本表，共57个题目，包括感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理5个方面，按照每项在量表中的权重大小分别给予1、2、3、4分，总分越高提示ASD症状越严重。

1.2.3.3行为问题评分 根据“自闭症儿童问题行为调查表”调查孤独症儿童的问题行为，该调查表共27 个条目，分为伤人及自伤行为、重复刻板行为和情绪问题3个方面[10]。每一项按“从不、偶尔、有时、经常、总是”分别记为0、1、2、3、4分，得分越高，提示行为问题越严重，此表由家长在专业人员的指导下进行填写。

2 结果

2.12组儿童睡眠质量比较 CSHQ评分结果显示，ASD组患儿睡眠不良发生率为60.38%(64/106)，对照组儿童睡眠不良发生率为38.00%(19/50)，差异有统计学意义(χ2=5.964，P=0.015)；进一步比较2组分项目和CSHQ总分，见表1。

表1 2组儿童CSHQ得分比较 分

2.2睡眠正常组与睡眠不良组ASD患儿一般资料比较 见表2。

表2 睡眠正常组与睡眠不良组ASD患儿一般资料比较 例

2.3ASD儿童睡眠不良的影响因素分析 以儿童睡眠质量是否正常为因变量，以表2中筛选出的3个危险因素作为自变量(连续变量以中位值转化为二分类变量)，二分类赋值后进行多因素logistic回归,赋值表,见表3。

表3 logistic回归分析变量赋值表

方法为“条件-向前”，结果所示，年龄和居住方式是ASD儿童睡眠不良的独立影响因素(P<0.05)，见表4。

表4 多因素logistic分析结果

2.4ASD患儿睡眠质量与发育水平的相关性 比较ASD患儿睡眠正常组和睡眠不良组的Gesell量表得分情况，结果显示，睡眠不良组的适应性、精细运动得分显著低于睡眠正常组(P<0.05)，大运动、语言及个人社会得分2组差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 睡眠正常组和睡眠不良组ASD患儿Gesell得分比较 分

2.5ASD患儿睡眠质量与行为表现的相关性 见表6～表8。

表6 睡眠正常组和睡眠不良组ASD患儿SRS得分比较 分

表7 睡眠正常组和睡眠不良组ASD患儿ABC得分比较 分

表8 睡眠正常组和睡眠不良组ASD患儿行为问题得分比较 分

3 讨论

3.1ASD患儿睡眠质量较差 据临床资料显示，大多数ASD患儿除核心症状以外，还共患有各种营养问题、心理问题及睡眠问题等[11]。近年来ASD共患疾病问题引起国内外医学界的关注，特别是睡眠问题。本文调查发现有60.38%的ASD儿童患有睡眠问题，与国内相关研究结果相近[8,12]，比国外研究结果高[13-14]，说明国内ASD患儿比西方国家ASD患儿表现出更频繁的睡眠问题，与Wang等[15]的研究结果一致，分析其原因，可能与国内父母育儿方式偏宠溺，未及时引导儿童培养良好的睡眠习惯如分床、定时睡眠等，且目前国内对于儿童睡眠问题的宣教程度及关注度也普遍较低有关。此外本研究还发现ASD患儿入睡潜伏期、夜醒、异态睡眠、睡眠呼吸障碍、白天嗜睡及CHSQ总分均高于健康对照组，与现有研究结果一致[8,16]。

3.2ASD患儿睡眠不良的影响因素 本研究分析发现年龄和居住方式是影响ASD患儿睡眠质量的独立因素，与现有研究结果一致[3,12,16]。随着年龄增长，ASD患儿的睡眠问题会逐渐减少，这可能与儿童对睡眠环境的适应有关。父母与儿童同睡，能更清楚地了解儿童的睡眠状况、发现更多的睡眠问题；此外同睡易导致儿童和父母的睡眠质量受到相互影响，造成双方睡眠质量下降，如同睡的父母在孩子睡前可能会给孩子讲故事、玩游戏等，容易造成睡前兴奋，导致入睡困难[12]。此外，依赖与父母同睡的儿童多表现出安全感差、敏感易惊等精神特点，睡眠时神经不能完全放松，从而导致睡眠质量不高。因此提示父母应根据儿童的年龄、生理心理情况及时调整睡眠安置。

3.3ASD患儿睡眠质量与发育、行为表现的相关性 目前，在睡眠问题对ASD患儿生长发育的影响方面，国内外的研究也取得了一定的进展，但并不具有系统性。本研究结果显示：睡眠不良组与睡眠正常组间SRS总分及社交认知、沟通、动机、孤独症行为方式评分，ABC总分及感觉、交往、躯体运动、语言评分，行为问题总分及情绪问题、伤人及自伤行为、重复及刻板行为评分差异均有统计学意义(P<0.05)，提示睡眠不良会影响ASD患儿的适应性、精细运动、社会认知、沟通交往、情绪问题、伤人、自伤行为及重复及刻板行为。多数研究表明：睡眠问题与ASD患儿核心症状密切相关，可能会加剧ASD患儿的社会沟通、语言沟通及重复刻板行为，严重影响其中枢神经系统发育和其个人行为表现[17-18]。据报道共患睡眠问题的ASD患儿的社会交往能力、语言交流能力及情绪症状更差，有更严重的刻板行为和更粘着的非社会性的仪式动作，除此之外，睡眠问题还可能增加患儿的多动、捣乱、不顺从和自伤或伤人行为等[19-20]。唐婷等[21]研究发现,有睡眠问题的ASD患儿在ABC量表的交往维度评分更高，说明睡眠问题可能会影响ASD患儿的社会交往能力；同时有睡眠问题的ASD患儿更易出现多种情绪问题和重复刻板行为表现，且更易用物品攻击人。Sikora等[22]发现睡眠问题会加重ASD核心症状，睡眠不良的ASD患儿的沟通及社交技能更差，并且出现适应能力以及精细运动等多方面问题；同样Yang等[23]的报道也表明伴有睡眠问题的ASD患儿在日常生活技能、社会认知、社会交往和智力发育等方面表现较差。这均与本研究结果一致。睡眠是脑功能的一种重组状态，是大脑皮层的保护性抑制过程，不良的睡眠质量可造成机体健康状况下降，影响儿童的睡眠结构及睡眠后复元程度，阻碍儿童的体格、情绪、认知及社会适应性等各方面的生长发育。因此应当关注ASD患儿的睡眠状况，对于出现睡眠障碍的患儿应及早干预，进而改善患儿的生长发育及行为表现。

综上所述，本研究认为ASD患儿患睡眠障碍的概率更高，年龄和居住方式可能是其独立影响因素，并且睡眠质量可能显著影响ASD患儿中枢神经系统的发育与个人行为表现，提示改善其睡眠质量，可能有助于ASD患儿的治疗与康复，为临床提供一定的理论依据。