结直肠癌患者造口周围潮湿相关性皮肤损伤的影响因素分析

王慧 王一涵 贾宏玉 雍秀伟 马丽娜 石刚 李辉

(辽宁省肿瘤医院，辽宁 沈阳 110042)

结直肠癌在全球癌症发病和死因谱上排名第3位[1]，肠造口术是治疗结直肠癌最常用的外科治疗手段之一[2-3]。我国每年新增肠造口患者约10万人，并呈现出快速增长的趋势[4]。造口周围潮湿相关性皮肤损伤(peristomal moisture- -associated skin damage，PMASD)指发生于造口与周围皮肤交界处并向四周皮肤扩散的潮湿相关的皮肤炎性反应和腐蚀，被认为是最常见的造口周围皮肤损伤类型[5]。目前PMASD的相关研究主要以造口相关因素如造口开口高度、造口部位等为主要分析变量；我国学者刘莺歌等[5]于2020年针对上海4所三级甲等医院肠造口患者PMASD进行调查研究，纳入人群为接受造口手术的患者，结果提示：性别、造口开口高度、造口部位、底盘区域手术切口、底盘贴合情况、软食、半流质饮食为其发生的风险因素。结直肠癌患者因其疾病的特殊性，如普遍存在营养不良，多采取放疗、化疗等综合治疗等，故其PMASD的影响因素具有疾病自身特点。鉴此，本研究针对结直肠癌肿瘤患者，在以往研究结果的基础上，利用医疗大数据(医渡云)平台，提取临床疾病相关因素，拟进一步明确结直肠癌患者PMASD发生的独立危险因素，为建立预警及干预策略提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用回顾性分析方法，选取某三级甲等肿瘤专科医院2019年11月-2021年10月住院的结直肠癌肠造口术患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者年龄≥18岁。(2)有固定或随时可以联系的照顾者。(3)意识清晰，具备正常的沟通能力。排除标准：(1)多部位造口。(2)术前存在皮肤变态反应或破损。(3)病重或死亡。(4)随访无应答或其他原因退出研究。(5)一项或多项预测因素缺失。研究方案通过研究对象所在医院伦理委员会审查(伦理审批号：202201100)。

1.3调查方法 由2名经统一培训的护士负责回顾资料。首先经研究对象所在医院伦理委员会、科研学术部、信息技术部审批后，利用医院临床大数据(医渡云)平台，经过“数据清洗”和“标准化转换”，按照约定的数据格式加载到数据仓库中，导出医疗信息系统中研究对象结局指标及预测因子数据，最终提取数据为Excel格式。筛选条件包括以下。(1)诊断：直肠恶性肿瘤、结肠恶性肿瘤、直肠乙状结肠连接部恶性肿瘤、直肠及结肠恶性肿瘤。(2)术式：腹-会阴-直肠联合切除术(Mile手术)、腹腔镜下腹-会阴-直肠联合切除术(Mile手术)、结肠造口术、回肠暂时性造口术、结肠造瘘术、小肠造口术、乙状结肠造口术、哈特曼氏术(Hartmann's术)，腹腔镜下哈特曼氏术、剖腹探查术、腹腔镜中转剖腹探查术。(3)入院科室:结直肠外科病区。(4)时间：2019年11月1日-2021年10月31日。(5)提取因子：年龄、性别、主诉、诊断名称(原始字段)、手术名称、身高、体质量、FPG-静脉血、Hb-静脉血、Alb-静脉血、现病史、既往史等。其余数据从病程记录及随访记录中获取。

1.4PMASD评定标准 根据全国造口治疗师规范化培训教材《造口护理学》中的定义[10]，肠造口患者出现排泄物渗漏且造口周围皮肤与排泄物接触的区域发红、浸润或破溃即为PMASD。预测因子评定标准：FPG-静脉血(参考范围：3.89～6.11 mmol/L)；Hb-静脉血(参考范围：130～175 g/L)；Alb-静脉血(参考范围：37.0～53.0 g/L)；“造口开口高度”以皮肤表面为基准，分为高于皮肤表面、平皮肤表面、低于皮肤表面3种情况；“排便规律”指每天排便时间和排便次数较为固定；“排便性状”评定标准为Bristol大便分类法[11]，成形便(Bristol：1～4型)、略成形便(Bristol：5型)、糊状便(Bristol：6型)、水样便(Bristol：7型)。

1.5统计学方法 应用Excel 16.0软件对数据进行录入，采用SPSS 20.0统计软件进行分析。定量资料用均数、标准差表示，定性资料采用频率、百分率表述资料均衡性，比较时根据资料分布类型采用独立样本t检验或非参数秩和检验。单因素分析根据资料类型采用χ2检验；多因素分析采用二分类logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料 本研究共纳入结直肠癌肠造口手术患者500例，有效病例467例，剔除33例；剔除原因包括去世6例、随访无应答或其他原因退出研究27例。患者年龄20～86岁，平均(61.62±9.78)岁，男314例(67．2%)，女153例(32.8%)。发生PMASD 269例，占57.6%。

2.2结直肠癌患者PMASD单因素分析 见表1。

表1 结直肠癌患者PMASD单因素分析[例(百分率，%)]

2.3结直肠癌患者PMASD的多因素分析 以是否发生PMASD为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的14个变量(年龄、FPG、Hb、Alb、过敏史、放疗史、造口开口位置、造口开口高度、造口周围皮肤褶皱、是否应用防漏膏、底盘更换频率、排便性状、排便规律、造口种类)作为自变量进行二分类 logistic回归分析。变量赋值表，见表2；结直肠癌患者PMASD的多因素分析，见表3。

表2 变量赋值表

表3 结直肠癌患者PMASD的多因素分析(n=467)

3 讨论

3.1结直肠癌患者PMASD发生情况的现状分析 目前，我国结直肠癌患者PMASD发生率仍处于较高水平，达42%～76%[12]。本研究中PMASD发生率为57.6%，处于文献报告的中等水平。PMASD不仅给患者带来生理上的痛苦，增加经济负担，同时由于潮湿物质腐蚀造口底盘，使其极易与皮肤分离，从而造成造口袋粘贴失败、排泄物漏到患者皮肤或衣物上，严重降低了患者的生存质量。本研究中风险因素的选择基于国内外文献、专家意见，并结合结直肠癌患者治疗特点，较为全面、准确地反映了结直肠癌患者PMASD的风险情况。

3.2结直肠癌患者PMASD的影响因素分析

3.2.1年龄 在年龄方面，研究发现随着年龄的增长，结直肠癌患者发生PMASD的风险不断增高；有研究认为随着年龄增加，人体皮肤变软、变薄且弹性、光泽度显著下降，对排泄物刺激较敏感[13]。临床观察发现，有些老年人肢体活动较迟缓，更换造口袋过程中易出现造口袋渗漏的情况，有的老年人为减少开支，存在“不到明显渗漏不更换”的观念，有少许渗漏时仍粘贴胶布继续使用[14-15]，进而出现排泄物渗漏，刺激造口周围皮肤；同时，老年患者在抗肿瘤治疗过程中的耐受性较差，消化系统的肿瘤又加大了机体的消耗，加大了老年患者的营养风险，继而引发造口周围皮肤损伤。以上原因均可能导致粪水刺激造口周围皮肤，增加PMASD的发生风险。

OVCF是骨质疏松症常见的症状之一，由多种原因导致骨量减低、骨强度下降、骨脆性增加，从而易发生骨折的全身性骨病 [1]。目前，临床针对OVCF患者可采取保守治疗，但其治疗效果不佳。而椎体成形术（PVP）是临床上常用的一种微创手术，具有创伤小、并发症少、操作简单等优点已被应用于各种骨折治疗中，但该术式具有单侧及双侧穿刺方向，其疗效仍存在一定的争议性[2]。对此，本研究通过给予老年OVCF患者不同穿刺方向的椎体成形术与非手术治疗，探讨3种治疗方式的临床疗效差异对照，现报道如下。

3.2.2FPG 本研究中FPG为医渡云数据系统自动提取术前FPG-静脉血。研究结果显示：术前FPG高于正常值的患者术后发生PMASD的发生率(63.3%)明显高于FPG正常者(43.1%)。但研究中有、无糖尿病史患者之间的PMASD发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与患者及家属沟通发现，部分患者在行术前检查之前，对自己是否患有糖尿病并不知情，经术前检查后，发现血糖高于正常值，才知晓本人合并糖尿病。Arumagam等[16]的研究也发现糖尿病是造口周围皮肤损伤的危险因素之一。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》也提出持续性高血糖可导致伤口愈合和内皮功能障碍，增加术后感染的风险[8]，本研究结论同样支持以上观点。

3.2.3放疗史 本研究中有放疗史患者发生PMASD风险是未经历放疗患者的3.409倍，放疗患者放射区域的皮肤常出现发红、瘙痒、水疱、破溃等情况，如造口周围皮肤在照射野范围内，则皮肤在原有放疗损伤的基础上加之排泄物刺激，更容易导致PMASD的发生。也有患者由于放疗引起肠胃反应,造成腹泻或便秘等排泄不规律现象，也极易引发造口袋渗漏、污染及胀袋等情况，增加PMASD的发生概率[17]。刘娜等[18]的研究发现，放疗史患者发生造口周围皮炎风险是未经历放疗患者的23.159倍，结果明显高于本研究。这可能与本研究仅针对于PMASD，而前期学者研究的皮炎类型包含PMASD、真菌感染、毛囊炎及外界刺激损伤等有关。

3.2.4造口位置 造口开口高度低或平于皮肤表面的患者PMASD发生率高，有些造口虽然外露黏膜高于皮肤，但由于其开口的位置位于造口边缘，平或低于皮肤表面，同样易出现PMASD。

3.2.5造口周围皮肤褶皱 造口周围皮肤有褶皱时，患者术后改变体位，肠造口周围皮肤呈凹陷状态，底盘不能完全粘贴于皮肤，粪便渗漏导致PMASD的发生[19]。国外近年来关于造口术后并发症的相关研究证实，造口的位置与是否发生造口术后并发症密切有关[20-21]。《中国结直肠癌诊疗规范(2020版)》也强烈推荐术前由医生、造口治疗师、病人及家属共同选择造口部位[7]。《中华护理学会团体标准：成人肠造口护理(2020)》建议造口理想高度为高于皮肤表面1.0～2.0cm[6]。造口周围皮肤宜平整，造口开口位置要高于皮肤表面，才能不影响底盘粘贴，以预防PMASD的发生。

3.2.6排便性状 本研究发现，排稀水样便患者PMASD发生率(67.2%)远高于排便其他性状患者(糊状便32.8%、略成形便48.9%、成形便12.6%)。张骏等[22]研究也曾提示，患者由于排稀水样便容易渗漏侵蚀造口底盘，导致频繁更换造口器具；强行剥离底盘，会增加造口皮肤机械性损伤，加之潮湿物、排泄物刺激，更易出现PMASD。

3.2.7造口种类 本研究中回肠造口患者PMASD发生率(63.0%)高于结肠造口患者(40.0%)，与Pittman J、Nybaek H等[23-24]研究结果相一致。这主要是由于回肠血供丰富，且肠腔内容物稀薄、量大，分泌物以小肠液为主,其pH值明显高于正常皮肤，对造口周围皮肤的刺激作用强，与造口周围皮肤持续接触易导致接触性皮炎、糜烂、红斑等，且更易滋生真菌和细菌；另一方面，由于回肠造口排出的粪便未经过结肠进行水分吸收，所以回肠造口的粪便往往不成型，导致患者每天排便次数明显高于结肠造口的患者，而高频率地更换造口底盘更容易导致皮肤与造口底盘贴合处的损伤，更易诱发PMASD。

3.2.8应用防漏膏 本研究中造口周围应用防漏膏患者较未使用者PMASD的发生率低。临床观察发现造口护理过程中，针对造口皮肤有褶皱的患者，可应用防漏膏将造口皮肤褶皱区的凹陷填平，当造口开口平或低于皮肤表面时，将防漏膏涂于造口周围，通过应用防漏膏填补因皮肤褶皱或造口开口位置较低而产生的缝隙，预防排泄物渗漏，从而减少PMASD的发生。

综上所述，结直肠癌患者PMASD的发生受年龄、FPG、放疗史、造口开口高度、造口周围皮肤褶皱、排便性状、造口种类以及是否应用防漏膏等多因素影响；建议参考影响因素分析结果开展进一步研究，如建立预警机制，对高风险患者进行简单的早期识别，并依据风险因素的不同状态水平实施针对性干预，以预防PMASD的发生，切实提高结直肠癌造口患者的生存质量。本研究方向符合当前国家“健康中国2030”提出的将提高癌症患者生存质量列入全国医疗卫生工作的重点战略[25]要求，更是临床医疗信息化发展的受益项目。本研究局限性在于研究对象仅限于一家医疗机构，后期建议进一步采用多中心数据，以拓展研究结果的泛化性。