血栓弹力图与传统凝血指标对妊娠期孕妇高凝状态的诊断价值

叶 萍，董雪梅，张 翀

(甘肃省妇幼保健院 临床检验中心，甘肃 兰州730050)

妊娠是一个特殊的生理时期，期间孕妇血液中促凝、抗凝物质、纤溶活性不同于正常人群，表现为高凝状态，从而维持和保护正常妊娠[1]。然而这种高凝状态也增加了产科并发症的风险，严重危及产妇生命。因此，对孕妇凝血状态进行评估及管理是极为重要的。血栓弹力图是与传统凝血指标同为重要的凝血功能试验，本研究通过对正常妊娠妇女不同孕期凝血四项以及血栓弹力图(thrombelastography，TEG)等指标的检测，分析妊娠期正常孕妇血栓弹力图及传统凝血实验各参数，比较两者的相关性，及其在评价孕妇高凝血状态的早期诊断价值，旨在为临床医生选取妊娠期最佳凝血功能的筛查试验时提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年1月至2019年12月就诊于甘肃省妇幼保健院建档立卡的健康妊娠期妇女300例以及68名健康体检或孕前健康检查的非孕妇女，年龄均为20-40岁。所有纳入的研究对象均签署《知情同意书》并经本院医院伦理委员会批准。

300名健康妊娠期妇女符合如下纳入标准：(1)自然受孕；(2)经阴道分娩的单胎妊娠女性；(3)分娩时孕周为37-42周的女性；(4)相关资料齐全且行凝血四项及TEG检测的孕妇。排除标准：(1)产科合并症和并发症(如：高血压、糖尿病、甲状腺功能异常、肝功能异常、地中海贫血、血小板减少性紫癜、胎儿发育异常如胎儿生长受限、胎盘早剥或前置胎盘等)；(2)复发性流产史、自身免疫疾病史；(3)有凝血性疾病及血液系统疾病；(4)有心、肺、肝、肾疾病史、有精神性疾病；(5)近3个月进行输血或手术；(6)产时出血量多于500 ml。

将健康妊娠期的300名妇女按孕周分为成3个亚组：孕早期(妊娠0～12周)100例，孕中期(妊娠13～27周)100例，孕晚期(妊娠28～40周)100例。

对照组为68名健康体检或孕前健康检查的非孕妇女，无心、肝、肾、血液系统疾病、自身免疫性疾病既往史；未使用影响止凝血功能药物。

1.2 研究方法

1.2.1标本的采集

在室温条件下，对所有研究对象静脉采血2.7 ml两份加入含0.3 ml枸橼酸钠的抗凝真空管中(确保抗凝剂与血液的比例为1∶9)轻轻颠倒混匀5～10次，分别用于检测传统凝血指标PT、APTT、TT、FIB，血栓弹力图各参数R、K、α角、MA。所有检测在2 h内完成。

1.2.2仪器与试剂

2.7 ml静脉血于置于离心机3 000 r/min离心10 min，使用全自动血凝分析仪(日本，Sysmex公司，CS-5100)，用凝固法进行凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(ATPP)、血浆纤维蛋白原(Fib) 含量、凝血酶时间(TT)检测。所有试剂、质控品、校准品均为德国siemens 公司产品。每个项目选择2个浓度(高值和正常值)的室内质控品，每日进行1次室内质控并保证在控；所有检测项目均参加卫生部临床检验中心的室间质评且成绩合格。

应用美国Haemoscope公司TEG 5000型血栓弹力图分析仪进行检测，严格按照说明书操作。取1 ml枸橼酸钠抗凝全血加入1%高岭土激活剂，轻柔颠倒混匀5次，静置5 min；在检测通道上装上样品杯；移液器吸取 20 μl 0.2 mmol/L CaCl2加入样品杯同时加入已激活全血 340 μl，避免气泡产生，并将样品杯推入检测通道；立即检测，并详细记录TEG描记曲线及各相关参数。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 传统凝血指标及TEG各参数的正态性检验

对传统凝血指标PT、APTT、TT、FIB及TEG参数：R、K、α角、MA值进行kolmogorov-smirnov正态性检验，发现只有中孕组TEG参数R数据呈正态分布(P>0.05)，其余均非正态分布(P<0.05)。

2.2 对照组与健康妊娠期各组以及妊娠期各组间PT、APTT、TT、FIB结果的分析

经过非参数的统计学分析发现随着妊娠的进展常规凝血检测项目PT、APTT、TT逐渐缩短，而FIB逐渐升高。早孕组除FIB与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，其他检测项目差异无统计学意义。中孕组与对照组和早孕组比较，晚孕组与对照组和早孕组比较各检测项目差异均具有统计学意义(P<0.05)。中孕组与晚孕组比较除FIB检测结果差异具有统计学意义(P<0.05)，其余3项差异均无统计学意义，见表1。

表1 对照组与妊娠期各组间PT、APTT、TT、FIB的比较M(P2.5-P97.5)

2.3 对照组与健康妊娠期各组以及妊娠期各组间TEG结果的分析

随着妊娠的进展TEG参数R、K值降低，α角及MA值升高。中孕组及晚孕组较未孕对照组R、K值降低，α角升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)；晚孕组较对照组MA值显著升高(P<0.05)，见表2。

表2 对照组与妊娠期各组间TEG结果的比较M(P2.5-P97.5)

2.4 TEG与传统凝血指标的相关性分析

TEG参数与凝血传统实验室指标的相关性分析见表5。R值与PT、α角与FIB、MA值与FIB均呈正相关(P<0.01)，其他参数之间无相关关系，见表3。

表3 TEG参数与凝血传统实验室指标的相关性分析

2.5 TEG和传统凝血指标在判断妊娠期高凝状态的敏感度和特异度

以正常非孕妇女作为对照组，妊娠晚期孕妇的检测指标作为检测组，绘制受试者工作特征曲线，比较R值与PT、α角与FIB、MA值与FIB在评估妊娠晚期孕妇血液高凝血状态的敏感度、特异度。与检验变量PT比较，R值的AUC更高为0.8，PT的敏感度为85.98%，R值的特异度为98.08%，与检验变量MA值、α角比较FIB的AUC值为0.819，FIB 的敏感度为91.09%，见表4。

表4 TEG参数与传统凝血相关参数评估高凝血状态的敏感度和特异度

3 讨论

妊娠期属于特殊的生理期，期间孕妇体内雌性激素水平逐渐增高，肝脏的合成、代谢及分泌功能均受影响，同时血流减缓、大部分凝血因子增加，抗凝血酶消耗性降低，血小板计数下降，D-二聚体(D-D) 浓度增加[2-3]。这种高凝状态有利于胎盘剥离面的止血、子宫内膜的修复和再生，预防和缓解分娩时大量出血，维持和保护正常的妊娠和分娩。生理性高凝有助于分娩时的止血，但同 时也增加血栓形成等不良妊娠结局的风险[4]。当合并产科并发症时，如孕晚期并发妊娠高血压综合征，产程中出现胎盘早剥、羊水栓塞，产后出血等病理因素，则因血液的高凝状态更趋于严重，使凝血与纤溶系统间的动态平衡受到破坏，可发生凝血功能障碍，进而导致DIC等严重并发症，危及孕妇生命[5]。因此在临床工作中应预测孕妇血栓前状态，减少妊娠不良结局，对凝血功能指标的筛查提供最真实、准确并且有效的指导。

PT缩短预示有血液高凝状态的产生，APTT缩短提示血栓性疾病的发生，检测PT和APTT可反映外源与内源凝血途径密切相关的凝血因子，具有很高的敏感性；TT反映纤维蛋白原向纤维蛋白转化的时间，其血浆含量水平升高，为晚孕期高凝状态提供了物质基础。有研究显示从妊娠早期(尤其第5周)开始，母体凝血变化主要表现为大部分凝血因子(Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ)水平活性显著高于未孕对照组，并且随着妊娠的进展活性逐渐升高，至孕晚期达到顶峰，产后又逐渐降至正常水平[6]。梁骑等[7]的研究结果显示不同妊娠时期孕妇PT、APTT和FIB比较差异均有统计学意义，且随着孕周的延长，PT、APTT 逐渐降低，FIB逐渐上升。本研究结果显示自孕中期(妊娠13周)开始，传统凝血指标与非孕对照组存在差异，且随着妊娠的进展，PT、APTT、TT逐渐缩短，FIB逐渐升高，这与国外相关报道结果相似[8-9]。

自1948年Hellmut Harter首次报道以来，血栓弹力图(thromboelastograph，TEG)已成功应用于对患者止凝血状态的评估[10]。相对于传统凝血检测，TEG能全面反映血凝块发生发展的全过程，展现凝血状态全貌。本研究结果显示随着妊娠的进展TEG参数R、K值降低，α角及MA值升高。Antony等[11]对足月妊娠的正常孕妇进行TEG检测，发现反映凝血因子功能的R值、凝血时间K值明显降低，而反映纤维蛋白原功能的α角、代表血小板功能的MA值均显著增高。这与本研究结果一致。

本研究将传统凝血指标与TEG参数进行相关性分析发现R值与PT、α角与FIB、MA值与FIB均呈正相关关系。虽然两种检测方法中的某些参数具有相关关系，但传统凝血功能检测为血浆成分，且仅反映凝血过程中的某一个阶段，具有一定局限性；TEG检测为全血标本可综合分析凝血过程中血浆成分和细胞成分及其浓度对凝血的影响，能够更真实体现患者的凝血全貌[12]。

为了探究两种检测项目在评价正常孕妇高凝状态的诊断价值，进行ROC曲线分析，得到各检验变量的曲线下面积(AUC)、敏感度和特异度。结果显示PT与R值比较，R值具有更高的诊断效能(AUC=0.8004)，观察敏感度和特异度指标发现PT值的敏感度较高为85.98%，R值的特异度较高为98.08%。FIB与α角、MA值比较发现FIB具有更高的诊断效能(AUC=0.8192)，且具有较高的敏感度(91.09%)，3个变量α角的特异度最高为67.31%。因此，传统凝血指标与TEG各参数不可互相替代，除各自筛查和诊断及监测外，还可以联合用于快速诊断，同时应结合孕妇的具体临床症状及其他实验室指标综合考虑其凝血状态。一个基于31项研究的评估对血栓弹性设备(ROTEM、TEG、Sonoclot)在心脏手术期间和术后的血瘀性疾病、创伤性凝血障碍和产后出血的临床有效性和成本效益进行了分析，结果显示，血栓弹性设备比传统实验室检查更省钱，然而目前还没有关于血栓弹性设备在创伤患者中的临床疗效的数据[13]。2014年《产后出血评估和管理的国际专家小组共识》[14]明确提出：一旦怀疑凝血异常，要尽早进行相关检测，传统凝血检测包括PT、APTT、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fg)、D-二聚体、纤维蛋白降解产物(FDP)等，有条件时还应检测TEG，每45～60 min检测1次，直到异常出血得到控制。傅云峰等[15]的研究结果显示，传统凝血功能指标对重症患者出血症状评判的敏感度不高，但诊断效能略高，而TEG各参数对重症患者出血倾向的评判敏感度不高，因此，传统凝血功能指标与TEG各参数各有优势，二者在诊断高凝状态时，应进行联合检测。

近年来的研究数据表明，产后出血发病率逐年增加，而绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡，是由于诊断和处理延误所致，是有可能避免的[16]。本研究也为产科预测孕妇高凝状态提供实验室数据，旨在降低产妇大出血的发生率。