2020年贵州省某三甲医院细菌耐药性监测*

陶如玉，唐余庆，石 磊，陈 玲，陈 超

贵州医科大学第二附属医院：1.检验科；2.病理科，贵州凯里 556000

近年来，抗菌药物已在临床上广泛应用，但其不合理使用导致的细菌耐药不断增加，而越来越多的多重耐药菌的出现更是导致患者住院时间延长，治疗费用增加，病死率升高，给临床治疗带来了较大的挑战。根据中国细菌耐药监测结果显示，全国重症监护室(ICU)除了红霉素耐药的肺炎链球菌、万古霉素耐药的粪肠球菌及万古霉素耐药的屎肠球菌的阳性率略低于其他科室，其他常见耐药菌的阳性率均为最高，其中对三代头孢菌素耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、碳青霉烯类耐药大肠埃希菌(CREC)、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CRKP)、碳青霉烯类耐药产酸克雷伯菌(CRKOX)、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(CRPA)及碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)阳性率远高于其他科室[1-4]。近年来，感染多重耐药性革兰阴性菌的血液系统恶性肿瘤患者在全球呈现逐年增多的趋势[5]。抗菌药物滥用产生耐药的问题已成为全球关注的热点。本研究对2020年本院临床不同标本来源及不同病区分布的细菌进行药物敏感性监测，旨在为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。

1 资料与方法

1.1菌株来源 收集2020年本院临床送检的所有标本中分离的细菌。去除同一患者同一部位的重复菌株，凝固酶阴性葡萄球菌(腐生葡萄球菌和路邓葡萄球菌除外)仅收集来自脑脊液、血液、胸腔积液等无菌体液标本。

1.2方法 标本分离培养、细菌纯化及鉴定均按照《全国临床检验操作规程》常规标准进行，采用法国生物梅里埃公司Vitek-2全自动微生物分析系统对细菌进行鉴定及药敏试验。细菌鉴定使用其配套的革兰阳性菌、革兰阴性菌、奈瑟菌、嗜血杆菌细菌鉴定卡进行细菌鉴定，药敏试验使用其配套的GP67、GP68、GN13、N334、N335检测卡进行检测。采用纸片法及E-test法对药敏试验进行补充。药敏结果按照2020年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)-M100标准判定。质控菌株为腐生葡萄球菌ATCC BAA-750，阴沟肠杆菌CMCC(B)45301，金黄色葡萄球菌ATCC29213，大肠埃希菌ATCC25923。培养基和药敏卡片分别为郑州安图生物公司和法国生物梅里埃公司产品。

1.3统计学处理 运用WHONET 5.6对目标菌株的分布及药敏情况进行统计及数据分析。计数资料采用频数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1医院感染科室分布 2020年临床科室共送检21 260份标本，检出阳性标本3 003份，阳性率为14.1%。送检标本最多的科室为呼吸内科(3 164份)，阳性率最高科室为口腔颌面外科(59.7%)。见表1。分离菌株的标本类型分布：痰液占45.4%(9 648/21 260)，全血占31.8%(6 758/21 260)，中段尿占5.5%(1 167/21 260)，分泌物占4.6%(988/21 260)，胸腔积液占3.1%(668/21 260)。

表1 2020年本院送检标本阳性率

2.2细菌分布情况 21 260份临床标本中共检出细菌4 588株，其中革兰阳性菌1 859株(40.5%)，革兰阴性菌2 729株(59.5%)。革兰阳性菌中以凝固酶阴性葡萄球菌最多，占25.3%(470/1 859)，其次为金黄色葡萄球菌，占24.6%(457/1 859)，以及肺炎链球菌，占6.8%(127/1 859)。革兰阴性菌中以大肠埃希菌居多，占35.0%(954/2 729)，其次为肺炎克雷伯菌，占19.8%(540/2 729)，以及铜绿假单胞菌，占10.2%(277/2 729)。见表2。

表2 4 588株临床分离株的分布情况

2.3革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性

2.3.1葡萄球菌属细菌 927株葡萄球菌中MRSA和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的占比分别为12.4%(115/927)和37.4%(347/927)。金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率高于凝固酶阴性葡萄球菌。MRSA对四环素、红霉素以及克林霉素的耐药率远高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)。MRCNS对所检测的抗菌药物耐药率均高于甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)。凝固酶阴性葡萄球菌中检出6株耐喹努普汀/达福普汀菌株。未检出耐万古霉素、利奈唑胺和替加环素葡萄球菌。见表3。

表3 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.3.2肠球菌属细菌 检出肠球菌属共238株，其中粪肠球菌95株，占39.9%；屎肠球菌74株，占31.1%。粪肠球菌和屎肠球菌对克林霉素的耐药率分别为54.7%和51.4%，对万古霉素的耐药率分别为1.1%和0.0%，粪肠球菌对其他抗菌药物的耐药率均低于屎肠球菌。检出1株耐万古霉素粪肠球菌，未检出耐万古霉素屎肠球菌。粪肠球菌和屎肠球菌中未检出利奈唑胺耐药株和替加环素耐药株。见表4。

续表3 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

表4 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.3.3链球菌属细菌 检出链球菌属共351株，其中肺炎链球菌127株，占36.2%；α溶血链球菌191株，占54.4%；β溶血链球菌33株，占9.4%。链球菌对青霉素、头孢曲松和头孢噻肟的敏感率较高，未检出对万古霉素和利奈唑胺耐药的链球菌。见表5。

表5 链球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.4革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性

2.4.1肠杆菌科细菌 肠杆菌科细菌以大肠埃希菌为主，其次为肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌，其均对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感率较高。大肠埃希菌对亚胺培南敏感率最高，其对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、头孢曲松和左氧氟沙星的耐药率均高于50.0%。除头孢他啶外，阴沟肠杆菌对其他检测抗菌药物的耐药率均低于肺炎克雷伯菌。见表6。

表6 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.4.2非发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南的耐药率均低于10.0%。鲍曼不动杆菌对米诺环素的耐药率较低，为8.0%。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑和米诺环素的敏感率较高，均高于90.0%。见表7。

表7 非发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.4.3碳青霉烯类耐药菌株 革兰阴性杆菌中共检出217株耐碳青霉烯类菌株，其中CRAB 112株(51.6%)，CRKP 62株(28.6%)，CRPA 26株(12.0%)，CRKOX 9株(4.1%)，CREC 8株(3.7%)。碳青霉烯类耐药菌株来源于痰液标本最多，占65.9%(143/217)，其次为分泌物，占10.1%(22/217)。

2.4.4其他革兰阴性杆菌 全年共分离出144株流感嗜血杆菌，其中产β-内酰胺酶菌株占68.8%(99/144)。流感嗜血杆菌对氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、美罗培南、左氧氟沙星的敏感率均高于85.0%。见表8。

表8 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

续表8 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

3 讨 论

2020年本院临床共送检21 260份标本，标本类型以痰液为主，呼吸内科送检标本最多。送检标本中阳性标本3 003份，阳性率为14.1%。其中口腔颌面外科阳性率最高，为59.7%，可能与本院微生物室工作人员已对口腔颌面外科医护人员就临床送检标本的采样进行过培训有关。因此，加强对临床科室关于标本采集的培训可提高送检标本的阳性率。

全年共检出4 588株细菌，革兰阴性菌占59.5%，较同年中国细菌耐药监测网监测结果低[4]，而革兰阳性菌占比较高。本研究中，常见的革兰阳性球菌为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌。葡萄球菌属中未分离出耐万古霉素、利奈唑胺或替加环素菌株。据报道，2014-2019年MRSA和MRCNS的阳性率均呈下降趋势，2019年全国MRSA平均阳性率为30.2%，MRCNS平均阳性率为75.4%[2-3]。2020年中国细菌耐药监测报告显示，全国MRSA平均阳性率为29.4%，MRCNS为74.7%[4]。本院2020年MRSA在检出的葡萄球菌中的占比为12.4%，MRCNS的占比为37.4%，均处于较低水平[4]，这与本院感染防控措施有关。本院通过加强对耐药菌株感染进行接触隔离，以及医务人员手卫生等干预措施，降低了耐药菌株的传播。MRSA对红霉素、四环素和克林霉素的耐药率高于MSSA，且耐药率处于较高水平，与张弦等[6]报道一致。MRCNS对所检测的抗菌药物耐药率均高于MSCNS，可能与被膜形成的多少有关[7-8]。凝固酶阴性葡萄球菌中检出6株耐喹努普汀/达福普汀菌株，肠球菌属中检出1例耐万古霉素粪肠球菌，未发现耐万古霉素屎肠球菌。所检测的抗菌药物中，除克林霉素和万古霉素以外，屎肠球菌耐药率均高于粪肠球菌，与陈静静等[9]和余佳佳等[10]报道一致。粪肠球菌对青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星、万古霉素、替加环素的敏感率较高，可为临床医生经验用药提供参考。肺炎链球菌在检出的革兰阳性菌中的占比为2.8%，较全国平均水平低[4]，可能与儿童接种肺炎疫苗有关。流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率为68.8%，与中国细菌耐药监测网监测结果相差不大[3]，但耐药率总体较高，主要来源科室为儿科，应加强流感疫苗接种科普宣传。

肠杆菌科细菌以大肠埃希菌为主，其次为肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌，与穆汇等[11]报道一致，其均对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感率较高，可作为临床医生经验用药的首选。大肠埃希菌对左氧氟沙星、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林、头孢曲松和复方磺胺甲噁唑的耐药率均高于50.0%，与以往检测结果较一致[3,12-15]。肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素耐药率高于同期全国水平[4]。肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率高于大肠埃希菌和阴沟肠杆菌。本院非发酵糖革兰阴性杆菌主要以铜绿假单胞菌为主，与2018年贵州省人民医院监测情况不一致[16]，该院主要以鲍曼不动杆菌多见。细菌产生耐药的主要原因是碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用。本研究中，革兰阴性杆菌中共检出217株耐碳青霉类菌株，其中CRAB占51.6%，CRKP占28.6%，CRPA占12.0%，CRKOX占4.1%，CREC占3.7%。CRAB的占比较高，其主要来源科室为ICU，这可能与ICU患者病情较重，气管插管或留置静脉导管等侵袭性操作较多有关，因此，应严格执行手卫生管理、多重耐药病原菌的主动筛查、及时隔离等感染控制措施[17-18]，防止耐药菌在ICU等病区间传播扩散。中国细菌耐药监测网监测结果显示，全国大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的平均耐药率为1.6%[4]，本院处于较高水平，应引起重视。需进一步对本地区不同耐药菌株耐药基因的携带情况、毒力相关基因的分布特点以及分子流行病学特征进行检测分析，明确耐药基因的产生机制与传播规律。

通过对本院2020年临床细菌耐药性监测数据分析，发现本院细菌耐药形势不容乐观，本院耐药菌株的阳性率虽略低于全国平均水平，但仍不可掉以轻心，分离菌株对抗菌药物仍有不同程度的耐药。因此，应对抗菌药物的合理应用进行培训并严格监管，进一步加强医院感染防控措施。