下肢静脉血栓操与踝泵运动用于预防肺癌根治术后深静脉血栓形成的效果差异

徐玲莎 陈海青

台州市中心医院（台州学院附属医院）心胸口腔病区，浙江台州 318000

肺癌根治术中麻醉过程会诱发周围静脉扩张，导致术后静脉血流速度变缓，同时由于患者自身存在吸烟、年龄大、肥胖等因素均会增加下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的风险[1]。肺癌根治术后DVT 会增加患者继发肺栓塞、血栓形成后综合征的风险，降低患者的生活质量[2]。基础预防、药物预防、物理预防是外科术后DVT 预防的重要方式。而物理预防被认为是最为经济有效的预防措施。踝泵运动、下肢静脉血栓操是预防DVT 的重要物理措施[3-5]。研究证实，踝泵运动可有效促进血液回流，避免静脉血栓发生[6]。下肢静脉血栓操可通过促进下肢肌肉收缩，对下肢肌肉及静脉血管产生挤压效应，防止静脉血液瘀滞及降低DVT 发生风险[7]。本研究拟通过调查以明确肺癌根治术患者采用下肢静脉血栓操、踝泵运动对术后预防DVT 的效果差异，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年12 月至2022 年3 月于台州市中心医院行肺癌根治术的患者98 例。纳入标准：①符合《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018 版）》[8]中肺癌相关诊断标准，并经手术病理学确诊；行初次肺癌根治术治疗；②年龄40～75 岁；③术前彩超检查无血栓形成。排除标准：①合并下肢静脉曲张患者；②下肢存在外伤或残疾患者；③有凝血功能或免疫功能障碍者；④精神或认知功能异常者；⑤静脉滤器植入患者或长期服用抗凝药物治疗者；⑥术后Glasgow 意识状态评分<12 分或肌力低于Ⅲ级。根据患者术后预防DVT 的方式对纳入患者进行分组，其中61 例采用下肢静脉血栓操者纳入血栓操组，37 例采用踝泵运动者纳入踝泵组。血栓操组患者中男35 例，女26 例；年龄30～75 岁，平均（61.33±4.22）岁；肺段切除术26 例，肺叶切除术35 例；腺癌36 例，鳞癌25 例；病程1～3 年，平均（2.19±0.38）年。踝泵组患者中男21 例，女16 例；年龄30～75 岁，平均（61.25±4.14）岁；肺段切除术15 例，肺叶切除术22 例；腺癌21 例，鳞癌16 例；病程1～3 年，平均（2.12±0.41）年。两组患者的性别、年龄、手术类型、病程比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经台州市中心医院伦理委员会批准（批件号：2021L–12–13），所有患者均同意参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术后护理方法 两组患者均行全身麻醉下肺癌根治术，均于术后6h 开始下肢静脉血栓操或踝泵运动训练，且在护士督导下完成，训练时间10min/次，2 次/d，运动后给予下肢按摩10min，连续训练7d，患者受胸部手术切口疼痛影响而无法运动时，由护理人员协助完成。

1.2.2 下肢静脉血栓操 共分为4 节，即足趾关节运动、踝关节屈伸运动、双足外展运动、腿部运动。首先进行足趾关节运动，患者取平卧位，双足单侧/双侧进行足趾关节的弯曲及伸直运动，10～15 次/min，持续1min；其后休息30s 后进行踝关节屈伸运动，弯曲双侧踝关节同时交替伸直双足，10次为1个循环，然后告知患者双足交替向两侧做踝关节旋转动作，向左右两侧画圈交替进行，15 次/min，持续2min；再者，于踝关节屈伸运动后开始进行双足外展运动，指导患者双足向身体外侧方向进行内收、外展运动，运动过程双足保持与躯干水平面一致。外展过程中，双足尖向内及外方向画圈，10～15 次/min，持续1min；最后，进行腿部运动。于双足外展运动结束后60s 进行，双腿交替进行屈腿运动，并指导患者先将左腿伸直，将右侧足跟放置在左侧腿胫骨上方向下滑动至足踝，等待3s 后进行对侧训练，连续交替进行5min 后结束训练。

1.2.3 踝泵运动 术后6h 进行踝泵运动，护理人员指导患者运动期间最大力量完成动作，以每个动作不觉费力为宜，分为踝关节跖屈、背屈、环绕动作三种，其中跖屈角度40°～50°，背屈角度20°～30°，环绕动作是以踝关节为中心向两侧绕圈，跖屈10s 后再背屈10s，再做踝关节环绕动作10s，连续动作10min 后休息。

两组患者术后监测DVT 症状与体征，如下肢是否出现肿胀、麻木、疼痛、皮肤颜色、皮肤温度、皮肤苍白程度、足背动脉搏动等，术后48h、术后7d 进行双下肢深静脉血管超声检查。

1.3 观察指标

1.3.1 下肢血流动力学指标 收集两组患者术前、术后48h 彩色多普勒超声所获得的股静脉血流峰值及平均血流速度，并加以比较。

1.3.2 Wells 评分 收集术前、术后48h 两组患者的Wells 评分（主要涵盖恶性肿瘤、整条腿肿胀、深静脉区有压痛等9 项内容，每项计1 分，累计9分）情况。评分越高患者发生DVT 的风险越大。将评分<2 分、2～6 分、>6 分分别视为低危、中危、高危。

1.3.3 疼痛程度 采用简明疼痛量表（brief pain inventory，BPI）评估两组患者的术前、术后48h 的疼痛程度，BPI 是对过去24h 内最痛程度、平均疼痛度及过去24h 疼痛处理后缓解程度的有效评价方式，疼痛影响、疼痛强度分布以0～10 分赋值，BPI 值越高，患者的疼痛程度越重。

1.3.4 DVT 发生率 记录两组患者的术后7d 内DVT 发生情况，主要包括下肢血栓性静脉炎、股静脉血栓、小腿深静脉血栓、髂静脉血栓、DVT总发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行分析处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验；等级有序资料采用秩和检验。校正水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的下肢血流动力学指标比较

两组患者术后48h 的股静脉血流峰值、平均血流速度均显著低于本组术前（P<0.01），血栓操组患者术后 48h 的股静脉血流峰值显著高于踝泵组（P<0.01），见表1。

表1 两组患者的下肢血流动力学指标比较（，cm/s）

表1 两组患者的下肢血流动力学指标比较（，cm/s）

2.2 两组患者的Wells 评分比较

两组患者的术前与术后48h Wells评分危险程度分布情况比较差异均有统计学意义（P<0.01）；血栓操组术后48h 以低危患者为主，占比75.41%（46/61）；与踝泵组患者相比，DVT 危险程度更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者的Wells 评分危险程度分布情况比较（例）

2.3 两组患者的BPI 评分比较

两组患者的术前疼痛强度及疼痛影响比较差异均无统计学意义（P>0.05）；血栓操组患者的术后48h 疼痛强度及疼痛影响均显著低于踝泵组及本组术前（P<0.05），见表3。

表3 两组患者的BPI 评分比较（，分）

表3 两组患者的BPI 评分比较（，分）

2.4 两组患者的术后DVT 发生情况比较

血栓操组患者仅1 例发生下肢血栓性静脉炎，DVT 发生率1.64%（1/61），踝泵组患者的DVT 总发生率为13.51%（5/37），两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者的术后DVT 发生情况比较[n（%）]

3 讨论

肺癌患者术后发生DVT 的风险较高，约占恶性肿瘤继发DVT 者的15%[9]。肺癌根治术具有麻醉时间长、术后长期持续被动体位、缺乏自主活动的特点，术后继发DVT 发生率为10%～50%[10,11]。本研究发现，肺癌根治术后进行下肢静脉血栓操、踝泵运动的患者DVT 发生率分别为2.70%、13.11%，与既往研究报道基本一致。肿瘤患者术后初期伴伤口疼痛、肢体活动功能下降，多需要卧床休息，导致血液循环速度减慢，增加DVT 发生风险[12]。可见，肺癌根治术后DVT 预防是术后康复的关键要素。

DVT 发生原因与静脉内不正常凝结血液所引发的静脉回流障碍有关[13]。从解剖学角度看，下肢静脉回流主要由心肌、呼吸肌、腓肠肌活动共同完成[14]。肺癌根治术后患者的呼吸肌、心肌功能下降，腓肠肌成为改善下肢静脉回流的主要运动肌群[15]。踝泵运动通过模拟正常人走路过程中小腿肌肉的运动，调动腓肠肌、比目鱼肌的收缩和舒张功能，达到促进下肢静脉血回流的目的[16,17]。下肢静脉血栓操通过足趾、踝部、足部、腿部四个部位的序贯运动，加大下肢活动强度，不仅作用于腓肠肌，其他下肢肌群也得以锻炼，如胫骨前肌、比目鱼肌、股二头肌、大收肌、骼胫束、半腱肌、半膜肌、腓骨短肌、跟腱等[18]，使患者的下肢血液循环得以全面改善，促进肌肉张力恢复正常，对术后高凝状态产生调节作用，从而降低DVT 发生风险[19]。

本研究结果发现，进行下肢静脉血栓操的患者术后48h 的股静脉血流峰值更高，疼痛强度、疼痛影响程度更低，DVT 发生风险较低，表明下肢静脉血栓操可促进股静脉血流速度提升，降低术后Wells评分及疼痛程度，但并未降低术后7d 时的DVT 相关并发症发生率。研究证实，下肢运动操用于颅内动脉瘤患者介入术后，能够提升静脉血流峰速，降低DVT 发生率[20]，与本研究结果相似。踝泵运动与下肢静脉血栓操相比，踝部运动多局限于进行背伸、屈跖、外旋等踝关节运动，虽然可对股四头肌、腓肠肌、腓骨长短肌等进行训练，但与下肢静脉血栓操相比，踝泵运动患者需要维持相当长时间的踝部运动，中间缺乏休息期，易导致依从性下降，降低运动效果[21]。另外，下肢静脉血栓操的静脉血液流速更快，回心血量更大，使得静脉壁感受压力变化，血管内皮释放舒张血管因子，如前列环素、一氧化氮等[22,23]，通过抑制平滑肌细胞收缩，减轻机体疼痛[24,25]。本研究发现，血栓操组患者仅发生1 例下肢血栓性静脉炎，DVT 发生率低于踝泵组，但差异无统计学意义，考虑与两者在作用机制方面相似有关。但由于本研究属于调查研究，且样本量较少，不能完全排除受样本量影响导致的结果偏倚，未来将通过多中心研究进一步验证结论的准确性。

综上所述，下肢静脉血栓操对肺癌根治术患者术后DVT 预防具有积极作用，可提升股静脉血流峰值、降低DVT 风险及术后疼痛程度，但术后7d 的DVT 相关并发症发生率与踝泵运动相当。