生物反馈治疗不同亚型功能性排便障碍的临床疗效及影响因素分析

张奕秉 金 捷 金健威 袁渝萍 李秦帆 许丽园

温州市中心医院/温州医科大学定理临床学院消化内科，浙江温州 325000

慢性便秘是临床常见病，我国的患病率为4%～10%[1]。功能性排便障碍的人群患病率尚不清楚，但在三级医院就诊的慢性便秘患者中约50%为功能性排便障碍[2]，给予常规药物治疗功能性排便障碍效果欠佳。临床研究显示生物反馈疗法是治疗功能性排便障碍的重要手段[3]，但生物反馈治疗不协调性排便和排便推进力不足两种功能性排便障碍不同亚型的临床疗效是否存在差异则少有报道。另外，功能性排便障碍病因复杂，目前尚无特效治疗方法，虽然生物反馈疗法是一种重要的治疗手段，但其疗效文献报道各异。本研究拟探讨生物反馈疗法对不同亚型功能性排便障碍的临床疗效及其影响因素进行分析，以期能更好地指导临床实践，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性队列研究，共纳入2019 年1 月至2021 年6 月在温州市中心医院消化内科门诊就诊或住院的确诊为功能性排便障碍患者98 例。依据罗马Ⅳ肛门直肠压力异常分类[4]，将纳入患者分为不协调性排便组和排便推进力不足组。排便推进力不足组患者32 例，男4 例，女28 例，年龄21～70 岁，平均（51.00±10.19）岁，平均病程（4.19±3.23）年，平均受教育年限（7.31±5.96）年；不协调性排便组患者66 例，男14 例，女52 例，年龄19～69 岁，平均（47.30±13.42）岁，平均病程（3.30±2.30）年，平均受教育年限（9.00±5.51）年。两组患者的性别、年龄、病程和受教育年限比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经温州市中心医院医学伦理委员会批准（批件号：201902011），所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合罗马Ⅳ功能性排便障碍诊断标准，在反复试图排便过程中，需满足以下3 项中的2 项证实有特征性排出功能下降：a.球囊逼出试验异常；b.压力测定或肛周体表肌电图检查显示肛门直肠排便模式异常；c.影像学检查显示直肠排空能力下降[4]。②年龄18～70 岁。排除标准：①合并严重的心脑血管疾病、肺部疾病、认知功能障碍和失明者；②同时伴有慢传输型便秘；③参加研究期间不愿先停用泻药及促动力药者；④精神性疾病及急性传染病者；⑤妊娠期、围产期及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 生物反馈疗法 生物反馈治疗仪采用荷兰MMS 公司胃肠生物反馈训练系统，将人体的肌电信号放大后转换成图像，纠正患者模拟排便时不正确的动作，以促进排便动作的协调完成。生物反馈治疗过程每次30min，每周2 次，连续5 周共10 次。另外，要求患者每天进行家庭排便训练，让患者取坐位深慢呼吸，吸气时腹部向外扩张，呼气时腹部向内收缩。用力排便时不要收腹，保持肛门肌肉放松。循环往复，每次15min，每天2 次。

1.3.2 疗效评估指标 在生物反馈治疗前、治疗结束时和治疗后1 个月进行随访评估。主观指标：①便秘症状评估。采用便秘症状积分评估[5]，包括排便频率、排便困难、排便不尽感、肛门直肠阻塞感及粪便性状5 项评分，每项0～3 分，便秘症状积分越高说明便秘症状越严重。②肠道满意度评分。参照美国学者Patcharatrakul 等[6]采用视觉模拟评分法，使用1 条长100mm 的标尺，两端分别为“0”和“100”，“0”表示极度难受不适，“100”表示无任何不适。让患者在标尺上最能反映自己状态的位置画线，根据画线位置评估患者的肠道满意度。分数越高反映肠道满意度越高。③便秘患者生存质量量表中文版[7]：调查患者近2 周的生活质量，该量表包括担忧、社会心理、生理和满意度4 个维度，总共28 个项目，得分越高说明生活质量越差。客观指标：采用肛门直肠测压检查进行直肠肛管动力学参数分析。

1.3.3 疗效判断标准 便秘症状评估：症状改善有效率=（治疗前积分–治疗后积分）/治疗前积分×100%。疗效很好：有效率≥75%；疗效好：50%≤有效率<75%；疗效一般：25%≤有效率<50%；疗效差：有效率<25%。总有效率=（疗效很好例数+疗效好例数+疗效一般例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。采用二元Logistic 回归模型进行影响因素分析，将单因素分析中有统计学意义的变量全部纳入多因素Logistic 回归分析，计算比值比（odds ratio，OR）和95%置信区间（confidence interval，CI）。以双侧检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的便秘症状积分及疗效比较

治疗结束时、治疗结束后1 个月，两组患者的便秘症状积分均显著低于本组治疗前（P<0.05），但两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.170，P=0.683），见表2。

表1 两组患者治疗前后的便秘症状积分比较（，分）

表1 两组患者治疗前后的便秘症状积分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

表2 两组患者的疗效比较

2.2 两组患者治疗前后的肠道满意度评分比较

治疗结束时、治疗结束后1 个月，两组患者的肠道满意度评分均显著高于本组治疗前（P<0.05），但组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后的肠道满意度评分比较（，分）

表3 两组患者治疗前后的肠道满意度评分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

2.3 两组患者治疗前后的便秘生存质量量表评分比较

治疗结束时、治疗结束后1 个月，两组患者的便秘生存质量量表评分均显著低于本组治疗前（P<0.05），但两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后的便秘生存质量量表评分比较（，分）

表4 两组患者治疗前后的便秘生存质量量表评分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

2.4 两组患者治疗前后的直肠肛管动力学参数比较

治疗结束时，排便推进力不足组患者的直肠排便压显著高于治疗前（P<0.05），两组患者的肛管残余压均显著低于本组治疗前（P<0.05）。治疗结束时，排便推进力不足组患者的直肠排便压显著低于不协调性排便组，肛管残余压显著高于不协调性排便组（P<0.05），两组患者的肛管静息压、肛管最大缩榨压、初始便意感阈值、强烈便意感阈值及最大耐受量阈值比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后的直肠肛管动力学参数比较（）

表5 两组患者治疗前后的直肠肛管动力学参数比较（）

注：1mmHg=0.133kPa；与本组治疗前比较，*P<0.05

2.5 生物反馈治疗功能性排便障碍疗效的影响因素分析

单因素分析结果显示：不同病程、受教育年限、肠道满意度评分、便秘生存质量量表评分和直肠初始便意感阈值患者的疗效比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表6。对单因素分析有统计学意义的变量进行多因素二元Logistic 回归分析，结果显示：受教育年限、肠道满意度评分均是生物反馈治疗功能性排便障碍疗效的独立保护因素，而直肠初始便意感阈值是独立危险因素（P<0.05），见表7。

表6 生物反馈治疗功能性排便障碍疗效的单因素分析

表7 生物反馈治疗功能性排便障碍疗效的多因素二元Logistic 回归分析

3 讨论

生物反馈疗法是一种以操作性条件反射为基础，通过视觉或听觉反馈改变行为，正确协调腹部和盆底肌肉收缩和放松的行为疗法[8]。它可有效治疗盆底疾病，包括功能性排便障碍和大便失禁[9]。Chiarioni 等[10]研究发现，功能性排便障碍患者接受生物反馈治疗后，71%的患者在6 个月后便秘症状明显改善，但对慢传输型便秘无效。本研究采用便秘症状积分作为主要疗效指标，总有效率为71.42%。生物反馈疗法通过改善排便时的腹肌和盆底肌群的不协调收缩，减少排便时肛管阻力，增加直肠排便压力，从而缓解患者的便秘症状[11]。

本研究结果显示，生物反馈治疗功能性排便障碍患者后，不论何种亚型，肠道满意度均较前增加，进一步佐证其疗效。本研究还显示生物反馈治疗后便秘生存质量量表评分均显著低于治疗前，说明生物反馈疗法不仅能改善其临床症状，还能提高其生存质量。与Özkütük 等[12]报道结论相一致。

本研究发现，在生物反馈治疗后，直肠排便压升高和肛管残余压降低。生物反馈治疗改善直肠肛管动力学的可能机制：首先，通过改善排便时的腹肌和盆底肌肉的不协调运动，提高排便时腹部压力，这反映在直肠排便压升高；其次，通过调节肛门括约肌和耻骨直肠肌的异常收缩，降低排便时肛门括约肌压力，使肛门括约肌松弛，促进粪便的排出[13]。本研究结果表明，两种亚型均表现为直肠初始便意感阈值升高，提示直肠敏感性降低。本研究中两组患者治疗结束时的直肠初始感觉阈值较治疗前均降低，但差异无统计学意义，提示生物反馈未能改善直肠感知功能，与国外部分研究结果不一致[14]。这可能与研究人群、样本量、疗程和评价指标等差异有关。

本研究结果表明受教育年限、肠道满意度评分是生物反馈治疗功能性排便障碍疗效的独立保护因素，而直肠初始感觉阈值是独立危险因素。受教育年限越长，文化程度越高，对生物反馈疗法的认知和掌握能力越强，则效果越佳。对于文化程度相对不高或理解能力相对较差的患者，尤其是老年人，可通过认知行为干预法提高疗效[15]。肠道满意度是一种反映患者总体感受的主观指标，包括便秘症状、心理状态及给患者带来的不良影响等。对有焦虑的患者，可适当应用抗焦虑药物，改善肠道满意度，进而提高疗效。直肠初始感觉阈值反映直肠敏感性，直肠敏感性降低是便秘患者的一个重要病理生理机制，直肠敏感性阈值与便秘症状呈正相关[16]。直肠敏感性越低，则生物反馈治疗功能性排便障碍疗效越差。对直肠低敏感患者，建议配合直肠感觉训练法、经皮穴位电刺激法或针灸等措施以提高直肠敏感性，从而改善疗效[17]。

综上所述，生物反馈治疗不同亚型功能性排便障碍均有效。它不仅能缓解功能性排便障碍患者的临床症状，提高其生存质量和满意度，改善患者的直肠动力学参数，且短期效果可靠稳定，值得临床推广。另外，因其疗效与患者受教育年限、肠道满意度及直肠敏感性等因素密切相关，在临床实践中应根据不同患者的特点，选择合适的治疗方法，以获取最佳疗效。