小儿过敏性鼻炎辨治浅析

蒋燕华 倪晓红

绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

过敏性鼻炎是一种以鼻黏膜病变为主的变态反应性疾病[1]，临床常表现为鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕等症状，是儿科的常见疾病之一。中医并无特定疾病名称，根据其不同的临床表现，常可诊断为“鼻鼽”“鼻窒”“鼻渊”等。《素问玄机原病式》谓“鼽者，鼻出清涕也”“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也”“鼻窒，窒，塞也”。《素问·气厥论》言“鼻渊者，浊涕下不止也”。可见中医学对其症状概括较为全面。

倪晓红主任中医师从事中西医结合治疗儿科疾病工作30余年，诊治小儿过敏性鼻炎经验丰富，通过辨证分期诊治，疗效确切。笔者有幸跟师侍诊，现将倪师治疗小儿过敏性鼻炎经验介绍如下。

1 辨证分型

倪师认为，小儿过敏性鼻炎总因肺脾不足为本，风热痰湿为标，常由外邪引发，且多夹食，临床常见以下几型。

1.1 肺脾气虚，清窍不利：倪师认为，肺脾不足患儿临床常见鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕，可伴张口呼吸、打鼾、咳嗽、揉鼻揉眼、自汗、四末不温、纳呆乏力等症状，此多由肺卫不固、外风相引所致。《灵枢·本神篇》提出“肺气虚则鼻塞不利”。小儿脏腑娇嫩，形气不足，尤其以肺、脾、肾三脏更为突出。肺主气，司呼吸，在窍为鼻；脾主运化，为后天之本，气血生化之源。肺气不足，不能固表，营阴外泄，则自汗；卫气虚弱，风寒邪气乘虚而入，邪正相交，则鼻痒，喷嚏连连；脾气虚弱，食少纳呆，化生不足，四肢失养，则四末不温，鼻窍失养；水湿不运，停聚鼻窍，故鼻塞，涕清白；水湿停聚于肺，则咳嗽，痰白清稀；气血不足则气短懒言，平素易感。治疗此类患儿，常治以健脾益气、疏风通窍，方予自拟玉屏建中汤。方中黄芪甘温，补肺脾之气，又兼固表止汗；白术健脾益气，助黄芪加强益气固表之功；佐以防风祛风解表，三药合用，益气不留邪，祛风不伤正。太子参为清补之品，作用平和，补肺脾之气，兼能养阴生津，对于久病阴伤尤宜；黄精补气养阴，有健脾润肺之功；桑白皮、地骨皮善清肺中伏火，炙甘草和中以扶肺气；辛夷、苍耳子善通鼻窍，兼驱外风，诸药合用，标本兼治。

1.2 食积胃肠，痰浊壅窍：小儿年幼，饮食不知自节，内伤乳食，停聚中焦，食积不化，脾胃乃伤，脾不升清，则鼻窍不利。正如《东垣试效方·卷五》所谓：“若因饥饱劳役损伤脾胃，生发之气既弱，其营运之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭也。”临床常表现为鼻塞不通，涕白而黏，头昏头胀，伴脘痞纳呆，大便黏滞，舌红、苔腻。治“宜养胃气，使营运阳气宗气上升，鼻则通矣”。若脾胃功能失调，水液代谢失常，则痰浊内生，上扰清窍。倪师认为“小儿脾胃贵在健运”，治疗此类症状，常以消食导滞，化浊通窍。方予曲麦枳术汤加减。方中炒山楂健胃消食，化浊降脂；炒麦芽、炒谷芽、炒鸡内金、莱菔子等消食和中，健脾开胃；茯苓健脾渗湿；藿香、苍术行气醒脾；炒枳壳理气宽中，行滞消胀，或兼用厚朴芳香化湿，理气宽中；生甘草清解润肺，兼以调和诸药；鼻痒者，加地肤子祛风止痒，鼻塞重者，加辛夷、苍耳子疏风通窍。

1.3 风邪犯表，引动伏邪：倪师认为，过敏性鼻炎患儿，多因素体禀赋特异，内有伏邪，常因受凉、接触过敏原等因素诱发加重。临床常见外感后出现鼻塞涕多，白或黄稠，喷嚏多，或咳嗽痰多、咽痒咽痛等症。“伤于风者，上先受之”，外感六淫，接触异物，最易从口鼻、皮毛犯于肺，加之患儿素体过敏，内外邪气相引而作。肺失宣降，肺气不利，上扰鼻窍，则鼻塞，喷嚏时作，肺气上逆，则咳嗽咳痰，肺热循经上壅鼻窍，则鼻塞不通，涕多质稠。此类患儿治拟疏风宣肺通窍，方以银翘散加减。方中金银花、连翘疏风清热，消肿通窍；荆芥、牛蒡子、桔梗、淡竹叶助主药疏风清热，宣肺通窍；玄参生津护阴，甘草调和诸药；杏仁、浙贝母止咳化痰、利咽消肿；柴胡解表和里，兼能退热；蝉蜕疏风散热，兼能利咽；鼻塞较重者，加辛夷、苍耳子以加强散邪通窍之功。

1.4 肺经郁热，熏阻鼻窍：倪师认为，小儿为纯阳之体，六气易从火化；或过食膏粱厚味，煎炸炙煿之品，久积化热，热传于肺。肺经郁热，则肃降失司，邪热上犯鼻窍，则鼻塞、喷嚏；肺热上炎，故咳嗽咽痒，邪热炼液，则涕黄稠。此类患儿治以清热宣肺，通利鼻窍，方以自拟鼻炎方加减。方中苍耳子味辛苦，散风燥湿，善通鼻窍，为治鼻渊之良药；辛夷辛温发散，芳香通窍，为治鼻塞流涕之要药；白芷祛风、散寒、燥湿，可宣利肺气，通鼻窍；三药合用，芳香清窍，善治肺经风热之鼻塞流涕。防风祛风解表，黄芩主入肺经，善清肺火；蜂房质轻，性善走窜，可攻坚破积，通窍力强；鱼腥草、败酱草清热解毒，消痈排脓；藿香辛散化湿，醒脾解表，苍术健脾燥湿，又兼祛风散寒之功；鼻炎缓解后，症状时有反复，久病伤正，与生黄芪、生薏苡仁补中益气，增加托毒外出之功。本方主以大队清肺解毒之品与疏风解表药物相配，清宣肺热，通利鼻窍，同时兼顾脾胃，以防伤正。

2 治疗特色

倪师认为，过敏性鼻炎病情迁延难愈，临床治疗该病，总以疏风通窍为大法，根据病情新久，或驱邪，或补益。急则治标，疏风清肺，化浊通窍；缓则治本，健脾益肺。无论缓急，均注重消食化积，和胃运脾。此外，倪师认为还需注意瘀、风等病理因素。“久病可入络”适用于小儿过敏性鼻炎的疾病发展规律，患儿鼻炎日久，邪毒久留鼻窍，气血瘀阻，可见鼻根、眼周色黯，临证时可予活血通络之品，如桃仁、丹参、赤芍、川芎、皂角刺等活血化瘀，疏通血脉；风性善行而数变，风动则痒，若患儿伴有鼻痒、目痒等症，是为风邪所犯，常予地肤子、蝉蜕等疏风止痒，治疗同时强调避免接触过敏之物，以防引动伏邪。

3 验案

3.1 验案一：患儿王某，男，13岁。2021年8月15日初诊。主诉：反复鼻塞喷嚏5年。患儿近5年来鼻塞，晨起喷嚏连作，涕清，外院诊断为过敏性鼻炎，经治欠效。既往史：湿疹、荨麻疹。过敏史：尘螨过敏。体格检查：心肺无殊，咽底充血，鼻黏膜水肿，舌红、苔薄腻，脉滑。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽（肺热熏鼻）。治以清肺疏风通窍。方药：广藿香、苍耳子、生甘草、防风、炒苍术、地肤子各9g，辛夷、赤芍各10g，黄芩各12g，蜂房、白芷各6g，蒲公英、败酱草、黄芪各15g。6剂，水煎服。二诊：前症好转，鼻塞不明显，涕少色白。舌淡红、苔薄白，脉细。易苍术为白术9g，去赤芍，加川芎、皂角刺各6g。6剂。三诊：患儿无鼻塞，晨起时偶有清涕，守前方续用1月，后未再因鼻塞喷嚏症状就诊。

3.2 验案二：患儿王某，男，5岁。2021年7月21日初诊。主诉：反复鼻塞4年余。患儿自4月龄起鼻塞气促，外院诊断过敏性鼻炎，经治好转，病情反复，时欲揉鼻，遇冷、晨起嚏后少许清涕。查体：心肺无殊，咽轻红，扁桃体I度肿大，咽底可见滤泡，舌淡红、苔薄腻。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻窒（肺脾气虚）。治以益气固表，疏风通窍。方药：败酱草、白花蛇舌草、炙黄芪各12g，防风、太子参、炒白芍、地肤子、丹参、辛夷、炒僵蚕、炙甘草各9g，苍耳子、炒白术、姜厚朴各6g。颗粒剂5剂，冲服。并予三伏贴治疗。二诊，喷嚏不多，无不适。守方，续三伏贴治疗。治疗1月后续予玉屏风散调理3月，后随访患儿诉鼻塞流涕症状较前明显减少。

4 结语

过敏性鼻炎常可反复发作，临床病程可达数年，严重影响患儿生活质量［2］。

《灵枢·五变》云：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”久病伤正，肺脾气虚，卫外不固，平素可有自汗、鼻塞、喷嚏、鼻流清涕等肺气不足之证；多数患儿未经正规治疗，病情发作方就诊，故首诊常为鼻炎急性发作症状，证见鼻塞、涕多，咽红等肺热之象；《难经·四十九难》曰：“形寒饮冷则伤肺。”久用寒凉之药，损伤肺脾，或素体阳气不足，鼻炎遇冷则作；久病气血瘀滞，鼻窍失养，则鼻塞不通，局部血循不畅，则见眼周、鼻根色青。

倪师临床常根据病情缓急、肺热轻重及患儿体质不同辨证施治。倪师认为，过敏性鼻炎为本虚标实之症，急性期多以热重为主，当先治标，以自拟鼻炎方加减，清热宣肺；缓解期需兼顾肺气不足之本，以自拟玉屏建中汤加减，益气固表兼以祛邪；对于阳气不足，遇冷而作患儿，常配合三伏穴位贴敷外治，促其阳气生发；治疗后期邪实已去，肺气不足为主，则与成药玉屏风散益气固表，缓缓图之，以防再作；对于病情迁延患儿，注重活血通络。又风为百病之长，故治疗以清肺通窍、祛风通络为大法；运脾护胃贯穿始终，用药轻灵甘淡，过敏性鼻炎小儿常禀赋特异，故倪师治疗此类患儿，注重后期体质调理，临床治疗每奏良效。