从怫郁理论辨治原发性急性闭角型青光眼浅析

朱 琳来 坚张 蕊

1 杭州市丁桥医院 浙江 杭州 310021

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

原发性急性闭角型青光眼（APACG）是一种眼科急症，在临床中比较常见。具有发病率高、起病急、临床症状明显、难治性和延误治疗预后较差的特点。其发病机制主要是由单纯性瞳孔阻滞型、单纯性非瞳孔阻滞型以及多种机制共存型所导致的房角急性关闭［1］，房水流通受阻，眼压增高。有学者研究表明，患有青光眼的人群常常伴随着焦虑情绪、抑郁情绪和睡眠障碍等问题［2，3］，发作期常伴随眼胀眼痛、视力下降、头痛和恶心呕吐等症状，如未能及时救治，可导致视力或视野永久性、不可逆的丧失。现代临床治疗多采用西药和手术等治疗方法，但常易出现药物治疗或术后眼压仍不能有效控制的难治性青光眼，且往往伴随抑郁、焦虑等情绪问题［4］。对此，我们参考相关中医古籍，以寻求更好的解决办法。

1 绿风内障病因病机

青光眼一般属于中医学“绿风内障”的范畴，《审视瑶函》中傅仁宇详细记载了绿风内障的病因病机为阴虚血少、竭劳心思、忧郁忿恚和用意太过。“痰湿所攻，火郁忧思忿急之故”“久郁则热胜，热盛则肝之风邪起矣”“气滞怫郁，热多昏花，皆内症也”。说明了绿风内障患者多是阴虚血少、忧思愤懑或痰湿阻滞之人，由于身体气机不畅，肝气不舒，则郁而化热，热盛生风，肝火上炎，肝开窍于目，故出现目红赤、两目胀痛、视力下降、发病迅速等病变特征。且肝失疏泄，玄府闭塞，神水排泄失常，瞳神散大，故而眼压增高。

2 怫郁理论与绿风内障

朱丹溪提出怫郁理论即“人气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。其中“怫郁”为“郁结不散”之意，指气、血、痰、火、湿、食所致的气血当升不升、当降不降、运行不畅的病理状态。怫郁既可是诸病之因，也可是诸病之果（即病理产物），怫郁包括生理和心理两个方面，既包含气血津液的愆滞，也包含情志郁结［5］，其中最主要的环节为气郁。《审视瑶函》言：“真气者，盖目之经络中往来生用之气……小有郁滞，诸病生焉。”傅仁宇则说目中经络郁滞，也是诸多目病的病因。他们所述“怫郁”“郁滞”虽非只讲气郁，但气郁仍是主要因素。《秘传眼科龙木论》曰：“病者喜怒不节，忧思兼并，郁而生涎，随气上厥……浸淫眼系……重则障翳。”《兰室秘藏》云：“因心事烦冗……邪害空窍，天明则日月不明矣。”《医宗金鉴》：“内障之病，皆因七情过伤。”《证治准绳》：“痰湿所致，火郁、忧思、忿怒之过。”《眼科阐微》曰：“男妇目病，多伤于肝肺二经，此皆忧患，恼怒、色欲、七情之所感也……怒则伤肝，肝气上冲，脑汁下坠。”以上都强调了情绪影响气机升降，进而导致目病。

“怫郁”与“绿风内障”都有情志抑郁的病因，随着社会心理因素的影响被人关注与重视，人们发现青光眼这一疾病与社会心理因素联系紧密，并逐渐将原发性青光眼定义拓展为心理因素影响的躯体情况［6］。绿风内障患者的人格特点多为A型人格，这一人格特点具体表现为容易烦躁，易焦虑，易怒，易激动紧张和易情绪化等。A型人格的患者因肝气不舒，气机怫郁日久，则容易产生多种身体疾病与心理疾病。根据刘完素“六气皆从火化”理论，气机怫郁日久，郁而化热，气火上逆，影响神水疏泄，暴发眼科急症之绿风内障，出现抱轮红赤，瞳神展缩失灵，神水混浊，眼胀痛欲脱，伴头胀痛如劈等。故临床上，使气血冲和，阴平阳秘是治疗绿风内障的有效方法。

3 疏肝理气，解郁导滞兼泻肝火为主要治法

绿风内障常有目珠胀硬、眼痛伴头胀痛等以气郁为主的表现，根据“通则不痛”的原理，则主要治法应为疏肝理气，开郁导滞兼泻肝火。正如傅仁宇所说：“盖肝主目，肝中郁解，则目之玄府通利而明矣。”朱丹溪给出越鞠丸解诸郁。气郁解，气机调达则气血冲和；玄府开，神水通，目脉畅，则火郁、湿郁、痰郁随之而解，目系无所苦。临床上，唐由之认为青光眼的诱因为情志不舒，肝脉郁滞，引动肝风痰火致眼孔不通，房水闭塞，在治疗上，一方面疏通水道，一方面疏肝平肝［7］；张望之使用开郁导滞首施方来治疗青光眼［8］；魏承朴则善用滋阴疏肝法，方选一贯煎加减治疗青光眼，其有效率高达97.78%［9］。上述医家所用方法皆以疏肝解郁为主。

4 案例举隅

汤某，男，75岁。2019年8月18日初诊。主诉：右眼胀痛、右眼视力下降伴头痛3天。患者于3天前无明显诱因出现右眼胀痛伴视物模糊，头右侧胀痛难忍，偶有恶心，无呕吐。患者于1天前在我院门诊眼科就诊，诊断为急性闭角型青光眼，眼压＞60mmHg，给予甘露醇静滴配合抗炎、缩瞳、降眼压眼药水滴眼，今日门诊复查眼压仍高，故收入院治疗。既往高血压病史6年。查裸眼视力：右眼：指数/15cm，左眼：0.5，双眼睁眼困难，右眼混合充血，角膜雾状水肿，周边前房深度（PAC）=1/5角膜厚度（CT），瞳孔圆，直径约4.5mm，对光反射消失，左眼结膜无充血，角膜透明，PAC=1/5CT，瞳孔圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双眼晶体混浊，眼底细节窥不清。眼压：右眼54mmHg，左眼16mmHg。房角镜检查：右眼窄Ⅳ，左眼窄Ⅱ。刻下症：患者半年前失去爱人后情绪低落，多思多虑，严重失眠，靠药物维持睡眠，每晚只睡2小时，头痛，易烦躁，经常与家人争吵或独自发呆，未服用抗抑郁药物，自觉口苦，胸胁胀痛，小便黄，舌红、苔黄厚腻，脉弦滑数。西医诊断：右眼急性闭角型青光眼，左眼急性闭角型青光眼临床前期。中医诊断：绿风内障（肝胆火炽证）。治以疏肝解郁，清利湿热。予越鞠丸合龙胆泻肝汤加减，处方：苍术、川芎、香附、栀子、龙胆草、柴胡、黄芩、当归、生地各9g，磁石、泽泻、车前子各12g，甘草6g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。仍予甘露醇静滴和眼药水滴眼。次日查房，右眼视力0.1，眼压16mmHg，停甘露醇，其余继续。8月20日查房，右眼视力0.4，眼压8mmHg，右眼睫状充血较前减轻，角膜轻度水肿，角膜后可见色素角膜后沉着物（kp），PAC=1/5CT，瞳孔圆，直径约4mm，对光反射消失，晶体混浊，无眼胀眼痛、头痛等不适，家属述患者夜晚睡眠安静，可睡4小时，仍心烦口苦。8月23日查房，患者心情好转，已能和他人交流，自述口服中药后心烦欲哭之感减轻，口苦、胁肋胀痛、尿黄均较前好转，夜晚能安睡4小时以上，黄腻苔已化一半，脉弦有软象。右眼视力0.4，眼压8mmHg，患者右眼结膜充血，角膜轻度水肿，角膜后可见少量色素kp，伴炎症，继续使用抗炎眼药水进行滴眼，待炎症减轻，行右眼白内障超声乳化人工晶体植入术联合前房角分离术，左眼行激光（YAG）周边虹膜切除术。效不更方，守原法，去泽泻，加陈皮12g，石菖蒲、酸枣仁各10g增加理气化湿安神之力。7剂。

按语：该患者因家庭变故，导致心情抑郁，肝气不舒，气机阻滞，故出现口苦、胸胁胀痛、脉弦等，气郁化火、化湿、化痰，肝阳携湿上扰于目，客于目络，出现头痛，烦躁，失眠，神水流通不畅，眼压增高，舌红、苔黄厚腻，脉弦滑。因此治以解郁疏肝，清利湿热。方中用苍术、川芎总解诸郁，香附、柴胡理气疏肝导滞，栀子、龙胆草、黄芩、泽泻、车前子清利湿热，当归、生地益阴血，防止苦燥之品伤阴，磁石重镇安神，5剂后患者气郁湿郁热郁情况大为好转，原方加减续服。

5 结语

现代人由于生活和工作压力大，情绪不稳定，作息、饮食不规律，手机、电脑使用频率高，户外运动减少等原因，导致身体气机运行不畅，易发“怫郁”，治疗该类疾病应以解郁理气为主，辨证配合清热、化湿、祛痰、滋阴等。绿风内障有典型的情绪因素、病理改变及临床症状。心理障碍不改善，气郁情况不解决，不仅影响患者的生活质量，也影响疾病的治疗与预后，我们建议在临床治疗中，应改善情绪，条畅情志，当有紧急的房角关闭等症状时，急则治其标，可采取药物快速降眼压或手术等方法以减轻对视神经的损害，但青光眼是终身疾病，术后视野仍可继续损失，房角仍可能产生急性关闭的情况，应配合中医理气导滞、疏肝解郁等法治其本，中西医结合，标本兼治，从根本上治疗和预防疾病，提高生活质量。