从血郁论治复发性口腔溃疡

徐静波 蒋旭宏

浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

复发性口腔溃疡又称为顽固性口腔溃疡，是一种常见的口腔黏膜疾病，常发于内侧唇边、舌尖、口腔内侧壁等黏膜处，以溃疡处剧烈疼痛、灼热难忍、病情反复发作为主要特点。患者常疼痛难忍，影响饮食和说话，造成生活上的不便。

1 中西医学对复发性口腔溃疡的认识

1.1 现代医学对复发性口腔溃疡的认识：复发性口腔溃疡的发作机制较为复杂，近年来部分学者认为其与免疫功能异常、口腔菌群失调、外界刺激、微循环障碍、维生素缺乏、炎症因子、精神等因素有关。从免疫角度来说，T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白（Ig）、补体及各种细胞因子之间的平衡状态被打破，导致机体免疫功能紊乱，引起炎症、溃疡等组织损伤[1]；同时口腔内菌群失调、炎性反应、维生素缺乏等也都被证实与免疫因素相互关联，与病情密切相关[2]。

1.2 中医学对复发性口腔溃疡的认识：口腔溃疡在我国古代又称为“口疮”“口糜”等，最早见于《素问·至真要大论》：“火气内发，上为口糜，呕逆。”《诸病源候论》言：“心气通于舌……脾气通于口……热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”可见古人多把口疮责之于火热之邪，这与口疮的症状有关，其发病多见黏膜破损伴有红肿疼痛，后世医家在此基础上认为，心主舌，脾主口，心脾积热是口疮的主要病机。据诸医书所载，历代医家多将口疮证型归为以下几种：心脾积热型，治以清热泻火、除脾胃郁火，方予凉膈散加减；心火上炎型，治以清心泻火、引火下行，予黄连解毒汤合导赤散加减；阴虚火旺型，治以养阴除火，方予知柏地黄丸加减；脾肾亏虚型，治以补脾益肾，予附子理中汤合封髓丸加减[3]；脾气亏虚型，治以补脾益气，方予补中益气汤加减[4]。然而，笔者在临床跟师过程中发现许多患者经由苦寒泻火、滋补肝肾、清肝降火等治法而效果不佳，常常是在口疮发作期间用药则好转，停药后仍反复发作，极大影响患者的生活质量。笔者是以明晰复发性口腔溃疡的基础病机不仅在“火”而且在“血”。

2“血郁”的病机与辨证要点

2.1 从郁证学说发展“血郁”病机：郁证学说自《黄帝内经》五郁之论开始，千年来多有发展，至朱丹溪六郁学说，从病机角度出发论郁证，备受后世推崇[5]。郁者，滞而不通也。朱丹溪云“凡郁皆在中焦”，其学生戴元礼阐发补充“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣”。朱丹溪认为，六郁以气郁为先，气机不通为其他六郁之基础，并创越鞠丸治六郁[6]。笔者从郁证学说出发，提出血郁证型，认为血郁证是以气机不通为基础，气血结聚凝滞，但尚未形成明显病理产物的一种证型，对复发性口腔溃疡的病因病机作出补充认识。

复发性口腔溃疡的发病时间多持续3年以上，叶天士在《临证指南医案》中指出：“初病气结在经，久病则血伤入络。”患者或情志不畅，或饮食失调，失治误治后病程日久而出现血郁的表现，再进一步则瘀血阻络出现唇萎舌青、局部刺痛的表现。现在病人常常在瘀血症状明显出现之前就因不适来就医，往往见不到典型的瘀血症状，多是处于瘀血形成的过渡状态。中医学认为气机不通则为郁，郁则易化热，又火热之邪易耗气伤津、煎灼津液，血聚而成瘀，两者相辅相成。笔者根据中医取象比类思维，结合现代医学研究，或可认为血郁证是热郁伤津，血液中的津液减少，从而导致血液黏稠度增加，但尚未形成具体病理产物的一种状态。清代王清任云：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”现代人生活作息紊乱、工作压力大、嗜食肥甘厚腻，必见气机失调，《素问·举痛论》有云“百病生于气也”，气机不调则气郁，气郁则滞，气滞则血滞，是谓血郁，血郁必然包含气郁；饮食不调则脾胃受损，李东垣曰“饮食不节，劳逸所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病”，脾胃虚弱亦影响气血运行而形成血郁。

2.2 “血郁”的辨证要点：热邪与血郁往往相辅相成，故患者在口腔溃疡发作时往往表现为心烦、口干、溃疡处疼痛红肿剧烈、舌边尖红、脉弦滑数等一派火热之象，问诊时若不详问病史、仔细诊察，多易辨证为心火上炎、心脾积热等火热证而投寒凉之品，而由于患者确有郁而化热的病机，故用寒凉药后症状会有所缓解，从而加深医者的刻板印象，是以血郁证型患者往往易被忽略。但单纯清热属于治标，随着血郁的加重，瘀血逐渐形成，患者口腔溃疡发作的间隔时间会逐渐缩短，发作时的情况会越加严重，血瘀的表现越来越明显，治以清热而疗效不佳。故笔者总结血郁证辨证要点如下：一是患者口疮的发病时间较长，往往超过3年；二是反复发作，间隔时间较短，每月发作1次以上，愈合时间如常；三是舌下络脉青紫，此是瘀血的表现，血瘀程度越重，青紫越明显；四是发作时心中躁烦严重，口干饮水不解，气郁化火，故心中躁烦，《金匮要略》言“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血”，瘀血阻络，津液运行敷布失常，不能上润口腔，故口干饮水不解；五是发作间期无任何不适，与常人无异，故患者初起多不重视，医者亦多忽视。虽多从血瘀来辨，但仍以气机不通为主要病机，即血郁往血瘀发展而仍以郁为主，多无月经血块、两目黯黑、痛如针刺、舌体瘀斑等血瘀的典型表现，而有心中躁烦难耐、胸胁不适等郁证表现，故用药要舒畅气机兼以化瘀为主，辅以清热养阴。

3 医案举隅

闫某某，男，30岁。2021年11月12日因右膝髌骨骨折入院。主诉：反复口腔溃疡5年余。现病史：5年余前反复出现口腔溃疡，初起2～3月1次，当时未予重视，自觉上火，曾自行服用牛黄上清片等清热解毒中成药，诉当时效果尚可。近2年发作逐渐频繁，每月1～2次，服用清热解毒药疗效不佳，发作时心中躁烦，自觉胸口有“火”，口干，无口苦，疼痛较剧，自行喷涂桂林西瓜霜则稍缓解，持续3～4天。胸口偶尔发作胀痛，数秒后即自行缓解，发作时间不定，查心电图、心脏超声未见明显异常。刻下：左唇内侧可见4mm×3mm溃疡，中央凹陷，上覆白色薄膜，进食则痛，心烦，口干，胃纳佳，平日喜食甜腻。大便色偏黑，日一行，质可。舌淡红、苔薄白腻、舌下络脉瘀紫，右脉弦涩数、左脉略滑数。诊断：口疮（血郁化火证）。治法：行气活血，清热泻火，强筋壮骨。方予血府逐瘀汤加减。处方：麻仁30g，怀牛膝、槲寄生各20g，枳实、炒白芍、生地各15g，焦栀子、柴胡、桃仁、红花、当归、川芎、桔梗、续断、制狗脊各10g，甘草6g，黄连5g。共7剂，水煎服，日1剂。复诊：口疮已愈，自诉服药1剂后即感心烦口干好转，现无明显不适。因不便口服汤药，嘱其服用中成药血府逐瘀丸继续调理。2月后随访，患者诉口疮仅再发1次，且心烦口干、溃疡处疼痛程度较前明显减轻。

按语：其人以上焦热郁为主，脾胃积热，火性炎上，气机不畅，化为血郁，结在胸口，发病以上焦症状为主。上焦热郁、气机不畅，故心烦，血郁结在胸口故口干，郁而化瘀故舌下络脉瘀紫，血郁夹热为主，故脉见滑数之象。此虽火热之象明显，治宜活血行气为主，辅以清热降火，方予血府逐瘀汤加减。此方由四逆散和桃红四物汤加牛膝、桔梗而成，方中柴胡、枳实行气解郁，外透少阳，内泻阳明，调畅气机；当归、川芎活血行气，川芎善走上焦，以解血郁；桃仁、红花活血祛瘀，以解血瘀；桔梗引药上行，使药力趋于上焦，牛膝力达下焦，上下相因，条达气机；栀子、黄连清上焦、中焦热邪，除心烦，口疮发作期宜用，间隔期可不用；生地、芍药养阴而不滋腻，补久郁之阴液损耗；另患者骨折术后，加续断、狗脊、桑寄生补肝肾强筋骨，又其行走不便，卧床时间久，予火麻仁兼顾通便。

4 小结

复发性口腔溃疡的血郁证因其临床瘀血征象不明显而易被忽略，多从火热论治，以致病情延误，发展至血瘀证明显，故将其独立拎出，以示同道。若血瘀为主者，可用桃红四物汤加地龙、莪术、乳香、水蛭等活血祛瘀药为主，而辅以行气，此郁与瘀之别。血府逐瘀汤活血与行气相伍，祛瘀与养血同施，升降兼顾，气血并调，以四逆散行气为主，四物汤调血活血为辅，兼以桃仁、红花祛瘀，是为血郁证之主方。临床上此类患者多见，碰到符合辨证要点的患者，若其不在口疮发作期，嘱其直接服用血府逐瘀丸自行调理，随访亦多见发作频率下降、心烦口干好转、疼痛程度减轻，此法较服汤剂简单方便，却能解其多年之病痛，有其临床实用价值。另外，笔者认为复发性口腔溃疡大多发病时间较长，无论辨为何证，用药时酌情加少量活血祛瘀药或有奇效。