基于《内科摘要》探讨薛己对八味丸的应用*

2022-11-24李沛蔚魏洪玉王泽颖

浙江中医杂志 2022年10期

李沛蔚魏洪玉王泽颖#

1 山东中医药大学山东潍坊 261041

2 潍坊市中医院山东潍坊 261041

薛己（1487—1559年），明代医学家，字新甫，号立斋，吴县（今江苏苏州）人。《内科摘要》是其广为流传的著作之一，也是中医学历史上第一次以内科命名的医学著作。许多学者认为[1-3]，薛己将补脾和补肾结合，在继承补益脾胃的思想基础上，重视温补肾命，治疗上脾肾同调，注重辨证。而其脾肾并重的治疗思想一定程度上指导了八味丸的临床应用。

1 整理与分析

《内科摘要》成书于1529年（嘉靖八年），主要记载了薛己所治内科杂病的相关病案，共分上下两卷，其中上卷共载11类132个病案，下卷载10类86个病案，每案记录病因病机、预后、误治后症见及治法，论述详尽，辨析深刻，启发后世医家辨证论治、遣方用药的新思路。

八味丸为薛己临证常用方药，即六味丸（熟地黄八两，山萸肉、干山药各四两，牡丹皮、白茯苓、泽泻各三两）加肉桂、附子各一两[4]31-32。该书上下卷中共有33个医案载有八味丸及其加减方的应用，其中记录八味丸效验的有23个医案，本文将探讨薛己对八味丸的应用。

2 临证分析

2.1 补脾益肾，以脾为要：分述如下。

2.1.1 补脾——补火以生土：补土母是八味丸在薛氏的临证中最广泛的应用，在载有八味丸的医案中，有10个医案涉及补土母的功用。薛己在其论治中指出，“八味丸治命门火衰、不能生土，以致脾胃虚寒、饮食少思、大便不实、脐腹疼痛”[4]32，即以补肾为纲，进而以补脾为要。陈氏[5]道：“相火之生，脾土甚切，而相火之中，命门之火尤为最亲……命门盛衰即脾土盛衰，命门生绝即脾土生绝也。盖命门为脾土之父母，实关死生。”赵氏[6]12云：“独土、金随母寄生，故欲补土、金者，从寄生处而补其母。”故命门火与脾土关系最为密切，命门火为脾土之母，脾土欲旺，则应补其母。命门之火为肾中之阳，是全身阳气之根本，命门火充盛才能培脾土，脾气得充则健运升清。八味丸虽功在温肾助阳，实则通过补命门火以实脾土，在论治时立足于脾胃诸症，以脾为要。

2.1.2 补肾——益火以消翳：八味丸治疗命门火衰之诸症如“仲夏腹恶寒而外恶热，鼻吸气而腹觉冷，体畏风而恶寒，脉大而虚微”“胸膈膨闷，饮食无味……小便不利……泄泻，腹痛”等。命门之火为一身阳气之根，命门火盛则生机旺盛。用八味丸补命火之根，壮命火之源，消其阴翳则生生不息。赵氏[6]46曰：“是方也，熟地……皆濡润之品，所以能壮水之主；肉桂、附子，辛润之物，能于水中补火，所以益火……益火之原，以消阴翳，即此方也。”

2.1.3 脾肾同补：肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾气阳充盛则先天固而后天足，脾肾生理上密切关联，病理上互相影响，故常见脾肾同病，在治疗上亦常脾肾同治。《素问·阴阳别论篇》云“所谓生阳死阴者……肾之脾谓之辟阴”，意为肾阳不足而致肾水泛滥，脾土不能克伐肾水，肾水反向克制，出现土虚水侮，即肾病可传脾。窦氏[7]云：“脾肾者先后天之本与元也，虚劳之病虽有五脏之殊，其原皆由于脾肾受病。”而薛氏认为，肾病传脾或脾肾同病，可见胸膈不利、饮食难化或脉浮大、按之微细两寸皆短等症，在治疗上可用八味丸益肾补脾，常辅以补中益气汤，补脾气的同时又能补肾气，以防肾病传脾，又可脾肾同治，先后天气足则诸症自愈。薛氏在联合应用八味丸和补中益气汤时，常注重按时服药或先后服药，如朝服补中益气汤，夕用八味丸。因朝为一日阳气渐多之时，补中益气汤顺时而服，其升发阳气之效更著，亦遵从脾气上升的生理特性；夕为一日阴气渐盛之时，此时服用八味丸，顺从八味丸“阴中求阳”之方义，且又是阳入于阴之时，亦能使药力深入腑脏。顺应阴阳消长的规律用药，亦体现薛氏脾肾并重的治疗思想。

2.2 引火归经，敛降虚火：“经”本有经脉之义，也有道路、正常之义。薛氏所云火不归经，即肾经虚火游离于外，不能归于正常游行的道路，必须“引火归经”。“引火归经”即“引火归源”，其中“火”即命门之火，也就是肾中真阳，而“源”指阳气所在之处，主要指命门火宅。张氏[8]7言：“引火归源，纳气归肾，从阴引阳也。此即水中取火，火中取水之义。”八味丸功主温补肾阳，其所治火不归源，当为肾阳虚、命门火衰而虚火上浮之类。程氏[9]128云“肾阳飞越，则丹田虚冷……惟桂附八味能引火归原”，故“肾气虚寒，逼其无根失守之火浮游于上，当以辛热杂于壮水药中导之下行，所谓导龙入海，引火归源。如八味汤之类是也”[9]11。

2.3 纳气归源，益肾降气：薛氏认为，肾虚不能纳气，而为头晕；不能制水，而为痰涎；或为气短、胸膈膨闷，或为咳嗽。故以八味丸助肾纳气归源，肉桂更添降气之效。张氏[8]54言：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”命门与气密切相关。肾本为封藏之本、生气之根，肾气能摄纳潜藏。纳气归“源”，“源”即命门。《素问·示从容论篇》云：“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”可见肾气上逆会见气不降等证候。若肾虚损、肾失摄纳，肾气无以为固，肾气中相对亢盛、兴奋的部分上升，发为上实下虚之候。冯氏[10]云：“盖肾主纳气……肾虚不能闭藏，则气竟出而不纳……若肾经虚寒者，温补下元，使真气封藏乃愈。此纳气藏源之法……肾藏气，故古人用补肾药加肉桂、五味子，以收浊气下归也。”《神农本草经》提到牡桂“主上气咳逆”，《本草汇言》曰肉桂为“下行走里之物”。故八味丸补肾的同时，亦有降气之功。

2.4 病后调理，培元补虚：薛氏将八味丸用于病后调治的病者，多平素起居失常，如“失于调养”“素不善调摄”；或素体脾虚，纳谷不馨，饮食无味；或药不达效，误服他药。薛氏在应用八味丸前，多用六君子汤、补中益气汤等理中补脾，再用八味丸脾肾同补，总见成效。

3 八味丸用治的常见症

3.1 发热：薛氏用治八味丸的医案中，有7例医案记载了八味丸与发热有关的论治。薛氏认为，发热原因有二：一则命门火衰、脾土虚寒，脾气无力而不能健运，不运则滞，气郁而发热；再则肾虚，肾经虚火游行于外所致，遂用八味丸“壮火之源以生脾土”，或引火以归经而愈。

如：一男子，食少胸满，手足逆冷，饮食畏寒，发热吐痰，时欲作呕，自用清气化痰（半夏、南星、白矾、皂角、干姜，陈皮、青皮、紫苏子、萝卜子、葛根、神曲、麦蘗、杏仁、山楂子、香附子）及二陈、枳实之类，胸腹膨胀，呕吐痰食，小便淋漓，又用四苓、连、柏、知母、车前，小便不利，诸病益甚……遂用八味丸补火以生土，用补中益气加姜、桂培养中宫，生发阳气，寻愈[4]10。本案中的发热当为脾胃虚弱之症。《素问·调经论篇》曰：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热。”脾为阴脏，脾升胃降，脾胃居中焦，为脏腑气机升降的枢纽，若因劳倦太过等致脾胃之气受损[11-12]，脾胃虚寒无火，不能摄纳腐熟水谷、运化水谷精微，胃失和降，脾失健运，其气升降无力，气不畅达于周而郁，故见发热，此外还可见食少、胸满等症。薛氏认为，本案患者素体脾胃虚弱无火，故应用清气化痰丸及理气降气之品更伤中气，气不健运出现“胸腹膨胀、呕吐痰食”，而气损及肾、肾不气化，故见小便淋漓；应用清热利湿之类亦会伤及脾气，使小便不利诸症加剧。遂用八味丸补火生土，以恢复脾胃生理功能，使脾胃升降有序，胃土暖，脾气健，方能补中气、化津液、畅气运，气运则热退。

3.2 痰、喘、咳：薛氏应用八味丸的医案中，痰、喘、咳常并见，共有13例医案提到了痰、喘、咳中的至少一个症状。薛己认为，痰喘、咳嗽发生的机制，一为命门火衰，脾土虚寒或脾肺虚寒，脾虚不能消化饮食、生益肺金，则可应用八味丸以补命门火而实脾土，土母旺则脾土安，脾土安则肺不虚，使脾能运化水湿而肺能宣发肃降，痰化涎收，咳喘自止，如薛己在医案中论述“体肥善饮，仲秋痰喘……余以为脾肺虚寒，用八味丸以补土母”[4]38-39。二为虚火上炎，炼液为痰，则可应用八味丸引火归经，收敛上炎之虚火，如“先兄体貌丰伟，唾痰甚多……服八味丸及补中益气加附子钱许即愈。停药月余，诸症仍作，此命门虚火不归源也”[4]34。

如：一儒者，体肥善饮，仲秋痰喘，用二陈、芩、连，益甚；加桑皮、杏仁，盗汗气促；加贝母、枳壳，不时发热……用八味丸以补土母，补中益气以接中气而愈[4]38-39。病者痰喘，用二陈等理气燥湿之品症状加重，用降气泻肺平喘之品反见盗汗气促，用清热破气化痰之品不时发热。薛己辨证为脾肺虚寒，用八味丸而愈。病者素体正虚，此时若误攻，按邪实论治，临证应用攻实之品，会使正气更虚，故诸症不愈，反见加重。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，而肾为生痰之本。脾肺虚寒，痰湿不化而气失升降，发为痰喘等症。故予八味丸补土母，水旺土安则金不衰，恢复脾的健运和肺的宣降，痰喘自止。其人体肥亦为脾虚不能运化水饮而致痰饮壅盛所致。

3.3 头晕：薛氏应用八味丸的病案中，提到头晕的医案有5例，其病机主要有三：一为虚火上炎，即薛氏谓“命门虚火不归源”；二为气不归源，即“肾家不能纳气归源”；三为脾气不升，即“头晕者，脾气不能升也”。仅八味丸一方便能引火纳气归源，补脾生气，故对于头晕可辨证后应用。

如：都宪孟有涯，气短痰晕，服辛香之剂，痰盛，遗尿，两尺浮大，按之如无。余以为肾家不能纳气归源，香燥致甚耳，用八味丸料，三剂而愈[4]33。本案中患者虽有眩晕、痰盛等症，但见两尺浮大、按之如无，辨证为虚。肾为生痰之本，主调节水液而司开阖，肾气不固，开阖不利，水湿停积，聚而为痰。眩晕因肾气上升，气短因上实而下虚，服香燥之剂后更助气上行发散。故用八味丸纳气归源以止头晕。

3.4 痞、满、胀：薛氏应用八味丸的医案中，共有9例医案记载了痞满等症状，认为痞满、胸满、腹胀等多由脾气亏损、运化无力，或脾肾虚寒、阳气不足，或脾胃虚寒无火、腐熟无力所致，为因虚致实，表现为实证，实为虚实错杂，用八味丸补火生土，脾气升，水谷得以运化，则中满除。

如：州判蒋大用，形体魁伟，中满吐痰，劳则头晕，所服皆清痰理气。余曰：中满者，脾气亏损也；痰盛者，脾气不能运也；头晕者，脾气不能升也；指麻者，脾气不能周也。遂以补中益气加茯苓、半夏以补脾土，用八味地黄以补土母而愈[4]1。胃土不热则不能腐熟水谷，脾土虚寒则不能运化精微，脾气不能将水谷转化为精微运输至脏腑，亦不能将水饮转化为津液濡养全身。《类证治裁》曰：“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞。”故脾胃虚弱，运化无力，水谷不化而见中满；不能将饮化精，水饮异常停聚而吐痰；脾失健运，气血生化不足，四肢肌肉失于濡养而见指麻。若所服皆清痰、理气之品，则更伤脾气而不愈，如《伤寒论》云：“心下痞……复下之，气痞益甚。”脾属土而火生土，故用八味丸补土母、补命火以生脾土，脾土不寒，诸症消除。