结肠憩室病的流行病学、发病机制及诊治进展

张怡璇，郑松柏

复旦大学附属华东医院消化内科，上海 200040

结肠憩室病（diverticulosis of colon，DC）是指由于结肠内压力增高而在有营养血管通过的肠壁薄弱处形成的囊状突出［1］。绝大多数DC 患者终生无症状，仅20%～25%出现症状，其中约5%会发生憩室炎或憩室出血［2］。老年人是DC 的高危高发人群，随着我国人口老龄化日益加剧，DC 患者也将随之增加。由于临床医生对DC 不够重视或不够了解，在临床上DC 被漏诊误诊屡见不鲜。为此，本文就DC 的流行病学、发病因素和发病机制、并发症、诊断与鉴别诊断及预防等方面进行综述，以提高临床医生对此病的认识，减少DC 的漏诊误诊。

1 流行病学

缺乏自然人群DC 患病率的资料，国内外多以结肠内镜、钡剂灌肠、CT 等检查资料来分析DC 的患病情况，常用的测量指标为检出率，间接反应患病情况。在不同的国家、地区和种族中DC 的患病情况差异较大，但总体呈随增龄而增加的趋势。美国的1 项对接受筛查性结肠镜检查的624 例患者（平均年龄54 岁）的研究显示，年龄≤50 岁者DC 检出率为35%，51～60 岁者为40%，年龄＞60 岁者则上升到58%［3］。白人的DC 检出率无性别差异［4］。尼日利亚的1 项对320 名患者进行结肠镜检查的研究显示，DC 检出率为9.4%；埃及的1 项对864 名接受结肠镜检查患者的回顾性评估显示DC 检出率为2%。非洲国家DC 的低检出率可能与普通人群获得医疗保健的机会有限以及该地区的人均预期寿命低有关。英国的1 项对1 000名患者进行钡灌肠检查的研究显示，DC 检出率为44.7%；意大利的1 项对1 091 名连续接受CT 结肠造影的患者进行评估发现，DC 的检出率为51.4%［5］。日本学者对2001～2010年，33 432 例结肠镜检查患者进行回顾性分析发现，DC 检出率为23.9%，男性为26.6%，女性为15.0%［6］。我国王雯舒等［7］对13 638例接受电子结肠镜检查的患者资料回顾性分析显示DC 的检出率仅为2.78%，其中男性为2.86%，女性为2.67%，无性别差异，但亦随增龄而升高，年龄≥90 岁者检出率高达11.76%。随着人民生活逐渐富足，东方人的饮食结构西化，DC 患病率有逐年增高的趋势：韩国DC 检出率由2002～2008年的7.2%升至2008年的12.1%［8］；日本由1990～2000年的13.0%升至2001～2010年的23.9%［6］；我国北方DC 检出率由2011年的2.78%升至2015年的4.98%［9］。

2 发病因素与发病机制

2.1 结肠憩室病

结肠憩室壁的构成有疝出的黏膜、黏膜下层及覆盖的浆膜，常不含肌层，憩室的黏膜和黏膜下层从环肌束之间膨出，此处正是营养血管进入黏膜下层的部位，为结肠壁的薄弱处［1］。关于DC 的发病因素及可能机制文献报道主要包括以下几方面。

2.1.1 结肠动力障碍老年人结肠运动功能减退，通过时间延长。肠肌间神经丛随增龄而退化［10］，1 项对肠神经丛神经节进行的形态测量分析显示，与对照组相比，CD 患者肌间和黏膜下神经丛的神经元和神经节细胞减少［11］，可导致肠道运动功能减退或紊乱，肠内压增高诱发DC。

2.1.2 吸烟及饮酒1 项纳入4 386 例行结肠镜检查患者的研究［12］，探讨了吸烟指数（吸烟指数＝平均每天吸烟支数×吸烟年数）与DC 的关系，结果显示吸烟量（≥400 支年）是男性DC 的独立影响因素（P＜0.05）。有关研究［13］发现，吸烟使血管活性肠肽（VIP）及一氧化氮等化学介质增加，导致肠道平滑肌松弛，并降低肌肉张力和活动度，影响结肠运动和结肠内压力，促进憩室形成。另1 项对2 164 名接受结肠镜检查的成年人进行的前瞻性横断面研究［14］，将受检者分为不饮酒者、轻度饮酒者（1～180 克/周）、中度饮酒者（181～360 克/周）和重度饮酒者（≥361 克/周），结果表明DC 发生率随饮酒量增加而增加（分别为16.6%、27.1%、33.4%和51.6%）。Wang 等［15］研究发现在大鼠模型中，酒精主要通过激活核因子κB（NF-κB），继而上调诱导型一氧化氮合酶（iNOS）表达和增加肌间神经丛一氧化氮（NO）释放，从而抑制结肠运动，继发结肠内压升高，诱发憩室产生。这些研究表明吸烟及饮酒都可能是DC 的危险因素。

2.1.3 膳食纤维摄入不足英国的1 项前瞻性研究［16］显示，素食和高膳食纤维摄入可降低居民患DC 的风险。另1 项纳入130 万50～65 岁女性研究对象的前瞻性研究［17］显示，每天摄入不足9.6 g 膳食纤维者发生DC 的风险显著高于每天摄入17.6 g 以上膳食纤维者（P＜0.000 1）。这可能与膳食纤维可以保持水分、增加粪便容积，使肠腔扩张，结肠内径增加，从而降低结肠内压力有关（肠内压与肠腔半径成反比）。有关调查研究［18］发现，DC 的检出率与便秘无关甚至呈负相关，这可能与便秘患者结肠内径增大、肠内压降低有关。

2.1.4 遗传因素遗传因素与DC 的发生有一定的关系。有3 项全基因组关联研究（GWAS）揭示了DC 的基因易感性。基于冰岛人群的1 项研究［19］表明，ARHGAP15 和COLQ基因的变异与DC 相关，FAM155A 的变异与憩室炎有关；Maguire 等［20］研究确定了39 个新的DC 易感位点；迄今为止最大的GWAS 研究［21］采用了英国生物样本库，将31 964 例DC 病例与419 135 例无DC 病例对照进行基因型估算，并确定了48 个遗传风险位点。3 项GWAS 研究的遗传数据均明确表明，相关基因障碍可能会增加DC的患病风险。

2.2 结肠憩室炎及结肠憩室出血

发生憩室炎和憩室出血与其本身的结构特点有关，如憩室开口越小越容易发生憩室炎，营养黏膜的血管紧贴憩室开口处通过，缺乏保护，容易受损出血。此外还与以下因素有关。

2.2.1 生活方式1 项对46 295 名男性进行的前瞻性队列研究［22］发现，以富含红肉、精制谷物和高脂肪乳制品的西式饮食模式，患憩室炎的风险较高，而以富含水果、蔬菜和全谷物的饮食模式患憩室炎的风险较低（多变量风险比HR 分别为1.55 和0.74）。吸烟和饮酒也可能增加憩室出血的风险［23］。英国的1 项前瞻性研究［24］表明，坚持健康生活方式，体质量指数（BMI）保持在18.5～24.9 kg/m2、膳食纤维摄入量＞23 g/d、平均红肉摄入量＜51 g/d、每周至少运动2 h、不吸烟可降低男性73%的患憩室炎风险。

2.2.2 药物研究［25］表明，经常使用非甾体抗炎药、抗血小板药物和阿片类镇痛药显著增加DC 患者发生憩室炎或憩室出血的风险。1 项研究［26］比较了9 116 例无并发症的DC 患者和922 例需住院治疗的结肠憩室炎患者的平均诊断前血清25-羟维生素D（25 （OH） D）水平，分别为29.1 ng/mL 和25.3 ng/mL（＜29 ng/mL 为维生素D 不足）；与血清25 （OH） D水平最低20%的患者相比，血清25 （OH） D 水平最高的20%患者患的憩室炎需要住院治疗的风险显著降低（RR，0. 49；94% CI，0.38～0.62；趋势性检验P＜0.000 1），提示适宜维生素D 水平可降低DC 患者并发憩室炎的风险；可能与维生素D 在调节结肠炎症、维持上皮完整性有关［27］。

3 临床表现

多数DC 患者无症状，仅10.0%有症状，可表现为慢性间歇性下腹痛、腹胀等。DC 的主要危害是合并炎症、穿孔和出血。结肠憩室通常为多发（憩室数目≥3个），西方国家多发生于左半结肠，以乙状结肠为最多，占DC 病例的75%～90%，而亚洲结肠憩室病70%～90%病例发生在右半结肠［28］。

3.1 憩室炎及其并发症

憩室炎可分为急性或慢性，单纯性或复杂性。不足5%的DC 患者继发憩室炎，而一旦憩室炎发生，其中12%会并发脓肿、穿孔、腹膜炎、瘘管和肠梗阻等［29］，存在这些并发症者称为复杂性憩室炎，无并发症的憩室炎称为单纯性憩室炎。朱新影等［30］分析了132 例急性结肠憩室炎的临床特点：位于盲肠和升结肠的占62.1%，90.2%的憩室炎为单纯性，9.8%为复杂性，单纯性憩室炎主要症状是发热、腹痛和腹部压痛，也可伴有便秘、腹泻，但便血少见。憩室内滞留物刺激可引起憩室炎，由于憩室壁薄弱，炎症容易扩散，形成憩室周围炎及周围脓肿，从而引起腹痛、恶性、呕吐等症状［29］。憩室炎急性穿孔则导致急性弥漫性粪汁性腹膜炎、感染性休克而危及生命。憩室炎慢性穿孔常表现为持续腹痛、发热、憩室周围炎性包块和漏管形成。发生在乙状结肠的憩室炎可刺激膀胱，10%～15%的患者会出现尿急、尿频或排尿困难［31］。

3.2 憩室出血

老年人结肠憩室出血（colonic diverticular hemorrhage，CDH）是老年人下消化道出血的常见原因之一，多表现为无痛性便血。约10%～30%的结肠憩室患者可并发出血，其中2/3 来自于右半结肠憩室，可能与右半结肠的憩室更宽大及憩室血管更易受到损伤相关，位于结肠憩室颈部或基底部的动脉血管仅有黏膜层与肠腔相隔，血管受损破裂进入肠腔表现为便血［32-33］。少量间断出血表现为浅黑色或咖啡色粪便和贫血，大量出血则会出现血容量不足或休克表现。多部位结肠憩室的患者、服用NSAIDs 和抗血小板聚集药物患者及吸烟者，其CDH 复发率增加，而停用NSAIDs 和抗血小板聚集药物后憩室出血的复发率明显降低［25］。

4 辅助检查

4.1 CT 结肠造影（CTC）及磁共振结肠成像（MRC）

CTC 是老年DC 的首选检查，可对结肠憩室进行准确定位，尤其是对观察肠腔外病变（如瘘、脓肿等）有优势，对明确诊断和指导治疗有重要意义［34］；但CTC 有诱发穿孔的风险，故急性憩室炎时禁用。磁共振结肠成像（MRC）是一种潜在替代方案，然而，由于检查时间长及容易出现运动伪影等不足，需要进一步的技术改进［35］。

4.2 结肠镜检查

结肠镜也是诊断DC 的主要检查方法，镜下可见憩室呈囊袋状向肠腔外突出，开口呈裂隙状、圆形或椭圆形，可见局部肠壁薄弱；憩室有单发或多发，大小不同、深浅不一，合并炎症时，可见黏膜充血水肿、糜烂及脓性分泌物附着，局部血管紊乱或消失，肠壁收缩及舒张功能减弱，憩室内常有粪便残留［36］。在临床上，疑为结肠憩室出血者，应尽早行结肠镜检查，以明确出血部位，了解病灶情况，并可在内镜下做相应的治疗［33］。但拟诊急性憩室炎患者应避免结肠镜检查，以免加重炎症或导致憩室穿孔，一般建议炎症消退后6～8 周再行肠镜检查，以进一步明确诊断［37］。

4.3 腹部超声和CT 检查

腹部超声简便易行，是结肠憩室炎的首选检查，不仅可明确结肠憩室炎的发病部位和大小，还可了解憩室周围有无炎性渗出、脓肿和炎性包块等情况，但对操作者技术和经验要求较高［38］。腹部CT 是急性结肠憩室炎的重要诊断手段，可更准确、客观地了解结肠憩室炎及其并发症情况；结肠旁多发小圆形、类圆形囊性病灶可作为DC 诊断的1 个重要参考指标［39］。

4.4 肠系膜动脉造影

对结肠憩室出血的患者，如结肠镜检查不能明确出血部位和止血，可以行肠系膜动脉血管造影以明确出血的部位，同时经导管行灌注药物或栓塞止血［40］。

4.5 实验室检查

急性憩室炎患者可能有C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）升高和轻度白细胞增多，但多达45%的患者白细胞计数可能正常。发生游离穿孔、急性腹膜炎的患者可能有血清淀粉酶和脂肪酶轻度升高。若尿培养发现结肠菌群提示存在结肠膀胱瘘。

5 诊断与鉴别诊断

5.1 结肠憩室病

老年人无症状性DC 常常是在结肠镜检查或腹部影像学检查时意外发现而被诊断。一般没有必要主动筛查DC，但有学者提出拟长期应用抗血小板药物做心脑血管疾病一级或二级预防者，应在决策前筛查包括DC 在内的大肠器质性疾病，以评估长期应用抗血小板药物的下消化道出血风险［41］。

5.2 结肠憩室炎

一般急性起病，病程较短，有固定性腹部压痛或/和腹部包块，辅以影像学检查、炎性指标、内镜检查，一般不难诊断。在临床上遇到不明原因的腹痛、腹胀、急性腹膜炎、无痛性下消化道出血时，应考虑本病可能，尤其是已知存在结肠憩室的患者。

5.2.1 结肠憩室炎与克罗恩病鉴别克罗恩病好发于右半结肠，常腹痛、腹泻和腹部固定性压痛，也可形成腹腔脓肿、漏管和炎性包块，这些与结肠憩室炎尤其是复杂性结肠憩室炎类似，但克罗恩病病程较长，常有便血，常同时累积多个肠段，结合影像学和内镜检查，不难鉴别。鉴别确有困难的可通过病理组织学活检鉴别，DC 的病理特征是存在囊性扩张的隐窝，固有层中存在轻度炎症浸润，但无隐窝炎，另一个重要特征是没有基底浆细胞增多症，这些是与克罗恩病鉴别诊的关键［42］。

5.2.2 结肠憩室炎与急性阑尾炎鉴别我国DC 好发于回盲部和升结肠，因此憩室炎也多发于回盲部和升结肠，阑尾与其邻近，这些部位的憩室炎的临床表现与阑尾炎有类似之处，如发热、腹痛、压痛/反跳痛，右下腹炎性包块等。在临床上，回盲部和升结肠的急性憩室炎被误诊为急性阑尾炎而进行急诊手术的并不罕见。术前下腹部和盆腔CT 检查有助于二者的鉴别［43］。

5.3 结肠憩室出血

常为无痛性便血，需经影像学、内镜甚至肠系膜动脉造影才能确诊，其难点是找到“罪犯憩室”［33］，需与导致下消化道出血的其他结肠器质性疾病鉴别。除结肠憩室外，结肠癌、炎症性肠病、肠道血管畸形等是下消化道出血的常见原因，主要依靠结肠镜鉴别，结肠憩室出血与肠道血管畸形出血均为无痛性间断出血，经结肠镜检查不能明确的，可通过肠系膜动脉造影进一步鉴别。

6 治疗

无症状的DC 无需治疗，但已知患者存在DC 对临床诊断憩室炎和憩室出血有重要参考价值，以下主要介绍结肠憩室炎及结肠憩室出血的治疗。

6.1 急性憩室炎的治疗

6.1.1 急性单纯憩室炎一般采取内科综合治疗，包括禁食、应用抗菌药物、解痉止痛、肠外营养、维持水与电解质平衡等［44］。抗菌药物可选用利福昔明（Rifaximin），该药是利福霉素的半合成衍生物，它作用强、抗菌谱广，涵盖革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、需氧菌和厌氧菌，在肠道内几乎不吸收，安全性好，还能减少肠道产气，降低肠道压力［45］，用量为：200 mg，1 次/6～8 h。如患者存在发热（≥38 ℃）、明显腹部压痛，应改用抗菌药物针剂，如甲硝唑、左氧氟沙星、第2～3代头孢菌素等。

6.1.2 急性复杂性憩室炎其治疗原则上按外科急腹症处理，基本处理包括禁食、静脉应用抗菌药物（如左氧氟沙星、第2～3 代头孢菌素等）、全胃肠外营养、维持水与电解质平衡等，必要时放置胃管，胃肠减压。在此基础上积极考虑手术治疗，可采用腹腔镜手术，也可采用传统开腹手术，手术方式包括憩室切除、结肠部分切除、瘘管切除、脓肿切开引流等［46］。但已形成炎性包块者，一般宜在积极抗炎之后3 个月左右、急性炎症消退之后再酌情考虑手术治疗。在临床上，偶见慢性憩室炎或憩室炎复发的病例，有研究［47］提出可应用美沙拉嗪（5-ASA）治疗；该药在肠道的活性代谢物N-Ac-5ASA 作用于肠道上皮，抑制炎症级联中的一些关键因素（环加氧酶、血栓素合成酶和paf 合成酶），抑制白介素-1 和自由基的产生，并具有内在的抗氧化活性。

6.2 结肠憩室出血（CDH）的治疗

CDH 的基本处理包括禁食、全肠外营养（输液），必要时输血，但紧急止血是关键。首选内镜下止血，需要技术熟练内镜医生耐心细致地寻找出血憩室即所谓“罪犯憩室”，找到出血灶后视情况采取肾上腺素溶液注射、热凝固、止血粉喷洒、放置金属夹和套扎等方法止血［33］。内镜下寻找“罪犯憩室”有困难或止血失败的，可采用DSA 下介入治疗，即肠系膜动脉造影寻找出血的微小动脉并进行栓塞止血。在明确“罪犯憩室”所在肠段后，如内镜下止血和介入止血失败，可考虑在腔镜下或传统开腹手术切除出血憩室所在肠段止血。

7 预防

根据DC 的危险因素和发病机制，预防包括：（1）改善生活方式，如保持正常体质量，增加膳食纤维的摄入，减少脂肪和红肉的摄入，增加体育活动，限酒戒烟；（2）维生素D 缺乏者适当补充维生素D；（3）有DC 高发家族史的患者可以提早进行COL3A1、ARHGAP15等相关基因检测，以预测DC 的患病风险；（4）对已知存在DC 的患者，谨慎、合理应用非甾体类抗炎药、抗血小板药物和阿片类镇痛药等药物，以降低结肠憩室出血的风险；（5）慢性憩室炎或复发性憩室炎可采用美沙拉嗪预防。

DC 是老年人高发疾病，随着我国人口老龄化日益加剧，DC 患病人数也将随之增加；但有关此病的流行病学、发病因素和发病机制、临床特点等研究，与欧美国家和日本还存在较大差距，应引起广大同行的重视，加大该领域的研究投入，提高我国DC 的研究和防治水平，以应对日益增多的DC 的挑战。