老年性多发性骨髓瘤康复运动治疗的进展

李蕊，胡孝平，何成奇

1.贵州省人民医院中医科，贵州贵阳 550002；2.四川大学华西医院康复医学科，四川成都 610056

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是1 种克隆性浆细胞异常增殖的恶性肿瘤，常见于65 岁以上老年人，在血液系统恶性肿瘤占比达到了10%，其高发程度在全球仅次于非霍奇金淋巴瘤［1］。我国MM 发病率约为1.0/10 万，国内报道MM 发病高峰集中在50～65 岁，中位发病年龄60 岁，较国外年轻［2］。早期MM 患者无显著临床症状，而在中晚期会出现骨痛、病理性骨折、脊髓受压、疲劳和肌肉无力等症状。临床研究发现［2-3］，MM 中以身体虚弱、活力不足为主要疲劳临床表现的患者约占70%，且多伴有关节僵硬、肌肉萎缩、肌肉无力甚至严重骨折，患者并发严重的运动功能障碍，导致其生存质量明显下降。国内外指南一致认为，运动测试和干预对癌症生存者通常是安全的，并且每个癌症生存者都应该“避免不活动”，运动干预在肿瘤诊疗整体过程中具有重要作用。目前已有研究［4-5］证明，运动干预可加速患者机能恢复，改善患者化疗和放疗引起的癌因性疲乏等症状，改善其心血管健康状况，增强肌肉力量，缓解患者疲乏症状和改善抑郁状态，提高生存质量，在一定程度上能改善恶性肿瘤生存者预后，降低死亡风险等。但物理疗法（如超声治疗、热疗、按摩和不同的电疗等）目前针对MM 癌症患者仍为禁忌症，尚无相关文献对MM 患者进行相关治疗研究报道。

运动可以影响肿瘤细胞代谢生长，导致患者与肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）的相互作用发生变化，通过对代谢相关通路的调控（糖代谢、胰岛素代谢及自噬等）、免疫系统的影响、炎症因子的调节和肿瘤血管生成的抑制等，进而改变肿瘤细胞的代谢与生长，延缓肿瘤的发展进程［6-7］。此外，运动疗法在一定程度上可以有效的促进骨骼肌肥大，能改善或保持肌力和肌耐力，对人体肌肉及骨骼具有积极维持及促进作用［8］；使得淋巴细胞等免疫相关细胞因子表面的激素受体敏感性下降，使对激素的抑制作用减弱，从而提高了机体免疫功能［9］；促进大脑分泌内啡肽（endorphin，END）可以缓解原有紧张、焦虑、抑郁等不愉悦的负性情绪，从而有利于维持患者情绪处于相对健康的状态［10-11］；最后，运动疗法还可以提高患者心血管及肺脏等内脏器官的功能［12］；通过改善平衡及运动协凋性，可以提高日常生活活动能力；并起到改善疲乏、失眠，预防和治疗各种临床并发症等，有利于提高患者的生活质量［13-14］。

随着医疗技术的快速进步，新型免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂及单克隆抗体应用于MM 患者的治疗中，MM 患者的5年生存率得到不同程度的提高［15-17］。因此，本文将从康复评定、康复综合治疗及问题和展望几个方面就老年MM 患者的康复治疗方案进行讨论。

1 运动治疗对MM 的指标及相关症状的影响

1.1 实验室检测指标

MM 的患者在临床上均出现不同程度上的贫血，部分患者以贫血为首发症状，因此贫血相关指标是观察临床疗效的重要指标之一。其中，促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）分泌减少、化疗/放疗引起骨髓抑制、自身免疫性溶血等加重了贫血症状，这可能是导致MM 的患者变得更加疲劳，睡眠时间更少的主要原因［18］。研究发现，在预防性使用EPO 的MM 患者中采用混合运动康复治疗能减少红细胞和血小板的输血次数，改善贫血症状［19-20］。在Boullosa 等［21］的研究中，对冒烟型多发性骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）患者进行高强度多模态运动训练之前治疗性铁剂补充也起到了较好的纠正贫血的治疗效果。因此，纠正贫血与运动训练计划相结合能给MM的患者带来更好的治疗效果。MM 的患者根据血清成分的特点分为Ig 型、轻链型、非分泌性及双克隆型或多克隆免疫蛋白型，其中IgG 型最为常见［22］。骨髓浆细胞（bone marrow plasma cells，BMPCs）异常增生并分泌单克隆免疫球蛋白，导致相关器官或者组织损伤。课题组发现，尽管SMM 患者在高强度多模态运动训练期间没有积极给予药物治疗，但是IgG 和BMPCs 水平仍出现持续性改变，因此推测高强度多模态运动训练能改善SMM 患者的预后。但值得关注的是，该结果没有进行大样本、多类型的随机对照研究，仅研究了SMM 的患者，具有一定的局限性，可在接下来的研究中可扩大样本量、拓展研究对象、类型，探索更为科学的干预方案。

1.2 疲劳、睡眠和生活质量评分

癌因性疲劳是疾病本身和相关诊治因素所引起躯体虚弱、活动耐力下降等主观感觉，且不能通过休息、睡眠改善［8］。疲劳是MM 的患者中最主要的症状之一，患者存在机体虚弱、活力不足等疲劳的临床表现。此外，骨痛及心理障碍使得患者大多数存在睡眠障碍，特别是病理性骨折、肌无力明显影响患者的生活质量。Groeneveldt 等［23］研究证实对混合运动训练的MM 患者进行癌症生活质量（FACT-G）评分在6 个月内有所提高，表明适当运动能够有效改善MM 患者的躯体和心理不平衡状态，能积极提高MM 患者的生活质量。目前康复运动训练已被证明可以能较好的降低患者的疲劳状态及改善睡眠质量［24］，且很大程度改善患者身体机能和生活质量［19，25］。虽然在以家庭为基础的运动训练中，并没有得到对于疲劳和失眠改善的结论，反而出现了恶化的趋势，与混合运动方案和高强度多模式运动方案的结果相悖，可能与研究时间段、训练的强度及研究的对象有差异有关。

2 MM 的康复评定

2.1 疼痛评定

骨骼疼痛是MM 患者最典型和最早出现的临床症状，患者会出现不同程度的骨痛，其中脊椎、肋骨及四肢疼痛最为显著，随着骨痛不断增加，逐渐影响患者的生活质量［26-28］。临床常采用视觉模拟评分法（VAS）评价，得分越高疼痛感越强，该方法简单易行，但量化精确度较低。此外，还采用McGill 简化量表从疼痛程度、疼痛指数、现时疼痛强度3 个方面和维度进行评估，对患者疼痛情况进行全面评估并采用规范化疼痛管理方案［29］。

2.2 疲劳、肌力和关节活动度的评定

MM 的患者采用多维度疲乏量表（MFI-20）进行疲劳状况评估，该量表分为总体疲乏、活动减少、身体疲乏、动力下降和精神疲乏5 个方面，得分高低与疲劳程度成正关系。肌力评定，可分为徒手肌力评定和器械肌力评定。最常用的是徒手肌力评定，肌力越高越跟正常肌力靠近。此外，MM 的患者关节活动减少，甚至因骨破坏严重骨折，导致患者关节活动不同程度受限和关节僵硬。因此对MM 患者进行疲劳、肌力及关节活动度评定对制定个性化康复治疗方案是极其重要的。

2.3 心肺功能评定

MM 患者中晚期均出现运动量及运动耐量减弱，心肺功能降低。临床上常采用6 分钟步行试验和Borg 评分做为心肺功能的重要评估手段。这两项评估方法在临床上简单易操作，主要从患者的主观感受来评估患者心肺功能。

2.4 心理功能评定

制定个性化运动方案能促进人体大脑分泌END，人体可以缓解原有紧张，舒缓压力和不悦感，从而提升情绪的整体生理基础条件，有利于维持相对健康的情绪状态［10］。临床 上 通 常 采 用《焦 虑 自评量表（SAS）》和《抑郁症状自评量表（SDS）》评定MM 患者的情绪变化。有研究显示［30-31］，MM 患者多有不同程度的骨痛，常会使患者产生焦虑、抑郁和恐惧等负性心理，适当运动不仅可以增强体质，还能促进和保持患者身心健康。

2.5 日常生活能力评定

MM 患者在中晚期会出现脊髓受压、疲劳和肌肉无力等症状，导致患者运动功能障碍及ADL 明显下降。并且MM 发病中位发病年龄为60 岁，随着年龄的增长，MM 的患者个体的独立生活能力（IADL）相应受到影响，因此，在制定康复治疗方案时不仅仅要关注MM 患者的ADL 能力，同时也需要将IADL 能力的训练同时整合入训练方案中。

2.6 参与能力评定

随着医疗诊疗技术的发展，MM 患者的5年存活率得到不同程度的提高，患者的生活质量提升显得非常重要。MM 的患者参与能力的评定通常采取《简明生活质量调查量表（SF-36）》进行评定，主要在生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、心理功能、精力、躯体疼痛和总体健康8 个方面进行评估，得分高低与生活质量好差成正关系。研究发现［13-14］，适量的运动可以缓解癌症患者的临床症状，增强疾病的抵抗力，改善患者的生活质量及社会参与能力。

3 MM 的康复运动治疗方案

针对老年性MM 患者不同躯体状况及症状，制定具有的个体化康复运动计划处方，强调多模态形式多样化运动处方。

3.1 家庭运动疗法方案

家庭运动疗法是以家庭为基础的训练方案，患者在没有医务人员直接监督的情况下进行自我锻炼，主要包括有氧运动训练和局部力量抗阻训练。Jinbo等［32］报道，对MM 的患者分阶段进行肢体阻力训练和日常生活实践训练（IADL 训练），运动强度以Borg 评分为指导，允许骨痛等级为1 级，结果显示运动训练可以安全、有效地提高MM 患者的IADL。Coleman等［19-20，25］研究发现，接受家庭运动训练的MM 患者能很好的维持体质量（BMI 值），证实对MM 患者实施家庭运动康复计划是可行的，但是对增加肌力、改善睡眠质量及情绪没有显著的统计学差异，且对有氧运动能力没有明显提升。研究发现随着家庭运动训练的时间延长，患者的疲劳症状显得更为明显，睡眠质量反而降低，考虑可能与患者处于无监督状态，且运动处方没有根据个体化差异进行优化调整，导致患者运动训练强度及依从性得不到保障有关。但所有参与家庭运动训练的患者均认为应该积极参与运动治疗，对患者心理健康获益较多。

3.2 混合运动疗法方案

混合运动疗法是在基于家庭运动训练上，在医务人员或社区工作人员等相关人员的监督的情况下，根据每个患者的心肺状态和运动能力，制定多元化的训练方案。Larsen 等［33］进行随机对照研究发现，证实对MM 患者平台期患者是可行且安全的，能有效地提高心肺功能、肌肉能力和改善疲劳，与家庭运动训练相比，具有较高的就诊率和依从性。Koutoukidis 等［34］探索性随机试验中显示MM 患者进行混合运动训练方案可以有效改善患者的肌肉强度及疲劳程度。Nielsen等［35］观察性研究发现MM 的患者核心症状是疲劳和疼痛，这些症状与疾病本身及相关治疗所导致的身体功能受损密切相关；混合运动训练采取多元化训练方案，保障运动训练强度及依从性，能在一定程度上防止骨骼病变和骨折，改善肌肉力量和心血管健康，减少疼痛和疲劳。因此，应鼓励临床医生为MM 患者提供有组织的个性化监督的康复运动训练方案。

3.3 高强度多模态运动疗法方案

高强度多模态运动训练目前仅用于SMM 案例。Boullosa 等［21］对SMM 患者进行长达1.5年，每周6 d的高强度多模态训练并考察SMM 患者最大力量、肌肉耐力、速度、有氧耐力、灵活性和敏捷度相关等指标，随访观察生物预后标志物IgG 水平、心脏自主神经功能心率变异率（HRV）和BMPCs 因子以及各种运动表现等4年期间变化情况。结果表明，根据个人设计的高强度多模态训练计划可以较好地改善SMM 患者的血液和心脏功能及运动表现，能在一定程度上改善SMM 的长期预后。但该运动训练模式更加关注的是力量、速度和高强度耐力的运动训练，对于中晚期MM的患者并不适宜。

3.4 中医传统运动疗法方案

太极拳是祖国传统文化的瑰宝，不仅是一种历史悠久的传统拳术，而且是中医学理论指导下的一种独特的运动疗法。太极拳在提高关节功能、防治运动系统疾病、改善焦虑抑郁情绪等方面具有显著作用。有研究发现［36］，癌症患者在进行太极拳运动治疗后，可以有效提升自身的补体系统，实现癌症病状的有效改善。

4 心理治疗

MM 的患者承受病魔带来的肉体、精神打击和痛苦，焦虑、抑郁和需求未得到满足等心理问题非常明显。研究［37］表明，MM 患者焦虑和抑郁的患病率约为50%，提供心理治疗以解决心理困扰至关重要。此外，研究证实运动疗法能促进大脑分泌END，人体可以缓解原有紧张、焦虑抑郁等不愉悦的负性情绪，以维持患者长时间处于相对健康的情绪状态［10-11］。有研究发现［38］，通过传统“五音”吟唱的方式，可有效改善患者的疼痛症状及改善患者的负性情绪。树立正确的认知，心理弹性支持结合认知干预可有效改善患者的心理状况及提高患者的生活质量［39］。

5 康复辅具

MM 患者中晚期出现病理性骨折、脊髓受压和肌肉无力等对应的临床症状可采用康复辅具（如拐杖、助行器、支具等）对患者有保护、固定的作用，同时为运动康复治疗的安全性提供保障。

6 康复护理

康复护理在一般护理基础上增加了为患者创造接受临床治疗和康复治疗以及自我照料的技术。包含了骨骼、脊柱保持平直，翻身时采取轴式翻身，使患者处于正常的生理功能位；对年龄较大、长期受病痛折磨及反复医治，产生对疾病恐惧、情绪烦躁、情感悲观、失望的心理，精神负担过重的患者做到心理抚慰。研究发现MM 患者因骨痛导致睡眠障碍，常常影响患者的精力恢复，导致机体抵抗力和抵抗力不同程度的下降从而逐渐加重疲劳症状［30，40］。通过运动及适量药物干预，建立良好的睡眠-觉醒模式，有利于MM 患者改善睡眠质量，休息、活动及睡眠之间达到平衡状态，改善因骨痛所带来的生理及心理不良生活状态，提高MM患者的生活质量，使患者增强战胜疾病的信心。

7 问题和展望

MM 的患者进行康复运动训练是一种安全可行的治疗干预措施，能缓解MM 患者临床症状及治疗后的副作用和不良反应，包括改善生理健康、情绪状态、运动性能、生活质量等。但是，仅仅使用单一的方法来应用于处于疾病不同阶段的所有MM 患者是不可取的，而应该充分虑到疾病的严重程度以及正在接受的临床治疗方案的差异，实施个性化、有监督的多样性运动训练计划。但目前针对MM 康复治疗的报道研究有限，各方面的疗效仍需进一步明确，此后尚需要采用更多样本、病理类型、研究对象等多元化方案进行研究，探索对治疗MM 患者更优化的康复治疗方案。