术中保温输液对老年前列腺增生患者体温及麻醉复苏的影响

黄静芬，李香盛，段存豪

上海市浦东新区人民医院手术室，上海 201201

经尿道前列腺电切术是目前针对老年前列腺增生患者最有效的治疗方法，其手术安全性更高，对组织器官损伤小，术中及术后出血少，并且缩短了患者术后恢复时间［1］。但由于TURP 术中大量使用室温下的灌洗液进行膀胱冲洗，再加上老年患者基础代谢率及体温调节能力下降，生理机能减退，部分老年患者可能出现低体温及TURP 综合征等围术期常见的并发症［2］。既往有文献报道，围术期低体温现象的发生可能受手术室环境、患者自身身体条件、麻醉方式以及手术方式等多种因素的影响，其直接影响机体免疫功能，增加了手术部位感染的风险；导致凝血功能障碍；改变药物代谢周期，导致患者苏醒延迟；导致患者寒战发生，耗氧量增加，引起心血管系统并发症的发生；还可能引起患者出现中枢神经系统等症状，增加了患者在整个围术期中的风险［3-4］。故在术中给予患者合适的保温措施对减少整个围术期相关的并发症，促进患者恢复具有重要意义。特开展此研究，报告于下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究主要终点指标为患者术后寒战发生率，根据以往文献报道，术中未进行保温措施的患者术后寒战发生率预计为30%，术中进行保温措施的患者术后寒战发生率预计为7%，power 为80%，检验水准为双侧α＝0.05 时，并考虑10%的脱落剔除率，每组共纳入30 例，共60 例。所以选取了上海市浦东新区人民医院2021年8月—2022年2月择期在全身麻醉下行经尿道前列腺电切术的患者60 例。按照电脑产生随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组30 例。对照组：年龄65～83 岁，术前核心温度36.1～37.3 ℃。观察组：年龄66～85 岁，术前核心温度36.0～37.5 ℃。

纳入标准：（1）ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄为65～85 岁拟在全身麻醉下行前列腺电切术的患者，术前至少禁食6 h，禁饮2 h；（2）术前核心温度范围为36.0～37.5 ℃；（3）术前测定前列腺大小B 超值＜4.5 cm ×3.5 cm ×3.0 cm；（4）无严重循环、呼吸系统疾病，生命体征正常。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）合并其他需急诊手术治疗的疾病如穿孔、梗阻；（2）有贫血（血红蛋白＜70 g/L）及其他血液系统疾病的患者；（3）存在凝血功能障碍的患者；（4）近1 个月存在感染性发热并应用抗生素的患者；（5）既往有甲状腺功能异常等对体温有影响疾病的患者；肝肾功能不全的患者；（6）术前存在电解质酸碱平衡紊乱的患者。具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。剔除标准：（1）术中发生严重低体温、心脑血管意外等不良事件需要抢救的患者；（2）术中需要输血的患者；（3）对药物出现严重过敏反应等不良反应的患者。本研究经上海市浦东新区人民医院医学伦理委员会批准［编号为（2021）伦审第（K75）号］。患者签署知情同意书。

1.2 方法

将手术室温度控制在22～24 ℃，患者入室后取截石位，上身覆盖棉被，中单包裹双下肢，常规开放静脉通道，进行心电图（ECG）、心率（HR）、氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP）以及鼻温监测，并于麻醉前及手术结束时抽取静脉血测定全血血红蛋白值（Hb）。2 组患者术中均使用3 000 mL/袋的5%甘露醇溶液进行膀胱冲洗，对照组患者使用室温下灌洗液、静脉输液。观察组患者入室开放静脉后立即使用输液/输血加温仪（Barkey S-line）对输液管路中的灌洗液、静脉输液进行加温，将输液/输血加温仪的温度设定为36 ℃，余同对照组。常规进行全麻诱导：丙泊酚1.5～2.0 mg·kg－1、舒芬太尼0.1～5 μg·kg－1、顺阿曲库铵0.15 mg·kg－1，面罩辅助通气3 min 后行喉罩置入，术中调节呼吸频率及潮气量使PETCO2维持在35～45 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）。术中持续泵注1～2 mg·kg－1·h－1丙泊酚和0.08～0.20 μg·kg－1·h－1瑞芬太尼，并间断静脉推注追加顺阿曲库铵保证良好肌肉松弛，给术者提供有利操作条件，术毕立即停药。本研究中所有入组患者均由同一组手术医生进行前列腺电切手术。记录2 组患者手术时间、术中输液量、灌洗液用量及出血总量，出血总量计算方法：出血总量＝（灌出液Hb÷手术结束时Hb） ×灌出液总量［5］，入室时、术中及术后体温变化，麻醉用药总量，呼之睁眼的时间，即苏醒时间，术后寒战反应发生的情况，以及2 组患者凝血功能指标值。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学处理。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；偏态分布的资料采取秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者年龄、术前核心温度和手术时间比较

2 组患者年龄、术前核心温度和手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组患者年龄、术前核心温度和手术时间比较（±s）

表1 2 组患者年龄、术前核心温度和手术时间比较（±s）

组别年龄（岁） 术前核心温度（℃） 手术时间（min）对照组（n＝30） 74.7 ±0.9 36.83 ±0.07 82.5 ±2.1观察组（n＝30） 73.4 ±1.0 36.76 ±0.07 85.1 ±1.8

2.2 2 组患者术中输液量、灌洗液用量及出血总量比较

2 组患者术中输液量、灌洗液用量及出血总量的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2 组患者术中输液量、灌洗液用量及出血总量比较（±s）

表2 2 组患者术中输液量、灌洗液用量及出血总量比较（±s）

组别 术中输液量（mL） 灌洗液用量（mL） 出血总量（mL）对照组（n＝30） 1 090 ±176 20 375 ±2 765 206 ±62观察组（n＝30） 1 150 ±189 19 960 ±2 875 196 ±81

2.3 2 组患者手术前、术中和术后温度变化比较

对照组患者在术中各时间点体温均有不同程度下降，观察组患者在术中体温较为恒定，且观察组患者在麻醉后10 min、麻醉后30 min、麻醉后60 min 以及手术结束后1 h 体温明显高于对照组患者（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者入室时、术中和术后体温变化比较（±s，℃）

表3 2 组患者入室时、术中和术后体温变化比较（±s，℃）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 入室时 麻醉后10 min 麻醉后30 min 麻醉后60 min 手术结束后1 h对照组（n＝30） 36.81 ±0.03 36.27 ±0.06 35.73 ±0.09 35.59 ±0.12 36.29 ±0.07观察组（n＝30） 36.79 ±0.05 36.78 ±0.09* 36.69 ±0.11* 36.65 ±0.10* 36.75 ±0.08*

2.4 2 组患者麻醉诱导及麻醉维持用药总量比较

2 组患者在围术期丙泊酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵和瑞芬太尼用药总量的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2 组患者麻醉诱导及麻醉维持用药总量的比较（±s）

表4 2 组患者麻醉诱导及麻醉维持用药总量的比较（±s）

组别 丙泊酚（mg） 舒芬太尼（μg） 顺阿曲库铵（mg） 瑞芬太尼（μg）对照组（n＝30） 338.5 ±42.76 36.2 ±3.25 13.6 ±0.42 573.0 ±38.68观察组（n＝30） 329.3 ±56.62 35.7 ±2.59 11.9 ±0.38 592.2 ±35.83

2.5 2 组患者苏醒时间和寒战反应发生情况比较

对照组患者术后苏醒时间为（10.6 ±1.8） min，8例（26.7%）患者发生寒战；观察组患者术后苏醒时间为（7.9 ±1.5） min，2 例（6.7%）患者发生寒战。2 组患者之间苏醒时间及寒战反应发生情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2 组患者苏醒时间和寒战反应发生情况比较

2.6 2 组患者凝血功能各项指标值比较

2 组患者凝血功能中的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和凝血酶时间的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但对照组患者较观察组患者的纤维蛋白原水平和血小板均明显降低（P＜0.05）。见表6。

表6 2 组患者凝血功能各项指标值比较（±s）

表6 2 组患者凝血功能各项指标值比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05。

组别 PT （s） APTT （s） TT （s） FIB （g/L） PLT （×109/L）对照组（n＝30） 12.1 ±2.9 31.2 ±3.6 21.0 ±2.7 3.6 ±0.9 105.0 ±8.0观察组（n＝30） 11.9 ±2.8 30.8 ±3.8 20.8 ±2.8 4.1 ±1.1△ 123.0 ±7.0△

3 讨论

根据文献报道，约有36%～38%的50 岁以上男性患有前列腺增生症［6］，且随着年龄的增长其发病率也逐渐升高。目前针对老年前列腺增生患者的治疗，TURP 手术是最有效的方法，但其带来的低体温现象以及TURP 综合征等并发症增加了患者围术期的风险［1-2］。

在本次研究中，选择在全身麻醉的方式下行TURP手术。结合以往研究资料，认为全身麻醉下行TURP手术的老年患者在术中发生低体温现象的原因主要有：在全身麻醉诱导后，患者的体温调节中枢受到抑制，同时由于丙泊酚等麻醉药物的作用使患者外周毛细血管扩张，导致热量进一步散失，由于肌松药物的使用，患者无法通过骨骼肌战栗进行产热，导致患者出现低体温现象；老年患者皮下脂肪少，血液循环速度慢，基础代谢率降低，机体活力下降，在围术期中更易发生低体温现象；TURP 手术为了使术野保持清晰状态，术中需要使用大量的灌洗液持续进行膀胱冲洗，引起老年前列腺增生患者体内热量大量消耗，导致体温下降［7］。

在本研究中所有入组患者术前前列腺大小B 超值均＜4.5 cm ×3.1 cm ×2.9 cm，且前列腺电切手术均为同一组操作医生，避免了由于手术操作者熟练度及手术难度因素造成的实验误差。本研究结果显示，对照组与观察组患者在年龄、手术时间、术中灌洗液用量及输入液体量之间无统计学差异，可以排除这些因素对2 组老年患者围术期中体温变化的影响。在本研究中，发现对照组患者术中体温呈现下降的趋势，术后寒颤发生率高达26.7%，而观察组患者通过加温输液仪保温输液，围术期内体温变化较小，体温基本维持在稳定的水平状态，且体温明显高于对照组患者（P＜0.05）。本研究结果表明在TURP 术中通过加温输液仪保温输液可以有效缓解麻醉及手术方式对患者体温变化的影响，并有效降低术中低体温现象以及寒战的发生率。

围术期低体温现象的发生可使患者的生理功能发生改变，增加围术期风险。低体温时患者免疫功能减退，中性粒细胞氧化释放作用受到抑制，同时由于外周血流量减少，抑制了组织对氧的摄取，增加了手术部位感染的风险［8-9］；低体温还可使血小板减少，引起凝血功能障碍［10］，本研究中发现对照组患者较观察组患者的纤维蛋白原水平和血小板有所降低（P＜0.05）也证实了这一点，可以认为保温输液可维持机体凝血功能的稳定；低体温使患者术后寒战发生率增加，交感神经兴奋，由于心率过快增加了心肌氧耗，而且缩短了冠状动脉灌注时间进而明显减少心肌的氧供，不利于维持全身的氧供需平衡，使老年患者心血管意外发生的风险增加，对围术期管理的安全性产生了威胁［11］；低体温还可以改变药物代谢周期，导致患者苏醒延迟。

根据以往文献报道，大部分学者认为术后苏醒延迟的原因主要为手术时间长、麻醉药物代谢缓慢、围术期低体温以及术中持续存在CO2蓄积等。本研究中2 组患者手术时间的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且术中均严格按照千克体质量给药，2 组患者麻醉诱导及麻醉维持用药总量的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），因此排除了手术时间及麻醉药物用量的差异对术后苏醒时间的影响。2 组患者在术中调节呼吸频率及潮气量使PETCO2维持在35～45 mmHg，因此也排除了术中持续CO2蓄积因素的影响。本研究结果显示，对照组患者苏醒时间较观察组患者延长，这可能是由于低体温可降低代谢和氧供给，体温每下降1 ℃，约降低需氧量7%，脑血流量减少6%～7%，使麻醉药物在体内代谢减慢，导致术后苏醒时间明显延长［12］。

综上所述，在围手术期内利用现代化手术室各种保温方法采取积极有效的综合保温、加温措施，例如使用通过加温输液仪保温的灌洗液和静脉输液等方法，避免手术时间过长，做好围术期准备，能有效防止TURP 术中低体温现象和减少寒战、凝血功能障碍等并发症的发生，从而保证围术期安全。