运动干预在老年多发性骨髓瘤中的应用

陈子航，贾杰，2，3，4

1.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海 200040；2.国家老年疾病临床医学研究中心（华山），上海 200040；3.国家神经疾病医学中心，上海 200040；4.国家区域医疗中心，福建福州 350000

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是第二常见的血液系统恶性肿瘤，占所有血液系统恶性肿瘤的10%［1］，多发生于55 岁以上的中老年人［2］，属于老年疾病。典型的临床表现包括多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血和肾脏损害等。

现代的治疗已获得较大进展，显著延长患者的生存时间并提高了生存率［3］，但其生活质量问题随之而来。MM 患者常因疾病进展及治疗的不良反应影响日常生活活动能力（activities of daily living，ADL），身体机能和心理健康等方面明显下降，出现疼痛、抑郁、失眠和癌因性疲乏等症状［4］，使患者对康复的需求与日俱增。

MM 的康复包括特定营养计划、心理治疗、运动干预、作业治疗和矫形器等方式［5］。其中运动干预是MM 是最常见的康复治疗方式，多个国家已发表了对MM 患者运动干预的临床实践指南或方案推荐［6］，但在我国尚未发现相关研究，是未来潜在的发展方向。本文将从以下几个方面对运动干预在老年多发性骨髓瘤中的应用展开讨论。

1 运动干预的目的

运动干预以维持或改善MM 患者生活质量、功能状态、社会参与为目标，通过肌肉力量训练以改善功能活动性、增加骨稳定性、减少肌肉萎缩，合理心血管锻炼以增加心肺势能、活动耐受力和感觉运动功能，同时促进大脑分泌5-羟色胺、β-内啡肽等神经递质［7-8］缓解患者的抑郁等心理障碍，减少癌因性疲乏，并提升睡眠质量。

2 运动干预的方法

患者的康复方案取决于每位患者的年龄、疾病的类型和阶段、合并症、初始身体健康状况和社会经济背景。

在进行运动干预前，MM 患者除有氧运动能力、心肺功能等常规的运动评估与测试外，因其特殊的病理状态，还有必要行影像学检查，明确骨缺损的位置、类型、大小和病理性骨折风险区域，以避开受影响位置并最小化对其的剪切力来进行抗阻运动，避免高冲击力活动、末端范围运动、过度运动和旋转运动。

此外，MM 患者多为老年人，应考虑多病并存状态，需多学科协同评估，包括血液科、肿瘤科、放射科、老年科和营养科等，及时识别和管理其合并疾病，制定个性化运动干预方案，并加强对患者的评估与监测，根据实验室检查、临床表现等情况调整治疗方案。

运动干预一般采用多模式的体育锻炼（physical activity，PA），强度和时间常由患者情况个性化制定，尚无公认的标准。根据美国运动医学会建议，在医疗监督下，患者应每周进行150 min 中等强度的有氧运动，或每周75 min 的剧烈有氧运动，或2 者结合；每周至少2 d 进行中到高强度的肌肉强化锻炼；以及感觉运动练习以改善感觉运动功能，或者低强度有氧和（/或）力量/阻力训练方案［6］。

同时，运动干预在MM 患者的预防中也起到重要作用。确诊MM 之前进行常规体育锻炼的患者，在治疗前、中、后都表现出更好的身体机能与运动耐受度［9-10］。因此，对于年龄超过55 岁的中老年人，需加强科普工作，推荐常规体育锻炼。

3 运动干预的疗效

现有数据表明癌症患者的运动干预是安全可行的［11］，其介入时机目前尚无定论，但现有的证据表明，患者化疗和（/或）自体干细胞移植治疗前［12］、期间［13］，和治疗后［14］的PA 都能为患者带来益处。

治疗前的PA 改善患者活动耐受度、减少治疗相关的恢复时间［6，12］；治疗期间的PA 减少癌因性疲乏、改善睡眠、缓解抑郁［6，13］，同时可能对MM 患者的生化指标也有益处，结合预防性促红细胞生成素治疗能使输注红细胞及血小板的数量及次数减少［15］；治疗后的PA 则有助于维持或减少药物治疗后患者身体机能、功能活动与社会参与的下降［14］。

总之，PA 使患者表现出更高的总体健康状况、更低的疲惫程度和更少的治疗不良反应［16］，改善生活质量，能在生理、心理和社会层面给患者带来益处，减轻家庭与社会的负担。

4 运动干预的禁忌症

当存在以下情况时禁止进行运动干预：（1）实验室指标，血小板＜10 ×109/L；（2）急性重症，包括急性全身性疾病和恶化、急性心肌梗塞、急性感染和心内膜炎、急性深静脉血栓形成；（3）严重心血管疾病，包括主动脉瓣狭窄、主动脉瘤、失代偿性心力衰竭、不受控制的心律失常、不稳定型心绞痛、胸痛、呼吸困难、三度心脏传导阻滞；（4）严重基础疾病，包括不受控制的代谢疾病、不受控制的血压升高；（5）其他无法主动参与PA 的情况，包括认知能力显着下降、症状性癫痫。建议这些患者在坐/躺位进行监督下的温和的运动范围（range of motion，ROM）内活动［5-6］。

5 运动干预的阻碍因素

据调查，MM 患者参加并完成PA 的可能性小于50%，明显低于其他癌症患者［17］，这是多方面因素导致的。高龄是MM 运动干预治疗的独特障碍与挑战。老年患者因衰老导致的身体机能下降、多病共存状态和认知功能下降等特殊状态，使得如何制定切合实际且临床上适当的治疗目标成为最大的难题之一。

MM 患者的PA 阻碍因素按照常见度排序依次为是疲劳、害怕受伤和疼痛［9］。其中能够通过健康教育、科普宣传等方式改善的障碍包括缺乏关于如何安全锻炼的知识、对身体能力的自信心低和害怕受伤。肿瘤科医生的PA 建议能有效提升MM 患者的自信心和依从性，对MM 患者的运动干预疗程十分重要。但据统计，即使参与调查的肿瘤科医生有97%都认为PA 对MM 患者很重要，能提升生活质量、日常生活活动、心理健康和减少疲劳，但出于对风险的考虑，超过2/3 的人不会主动向患者提出PA 的建议，或转介给运动专业人士［18］。如何推进肿瘤科医生对PA的信心，促进多学科联合治疗也是进行运动干预的重要阻碍因素。

6 运动干预的未来展望

随着治疗技术的进步，MM 患者的生存时间明显延长，对于维持或改善生活质量的需求也与日俱增。目前国内外对于MM 患者的康复尚未形成完善的治疗方案，多通过运动干预改善患者的ADL、生活质量，减少因疾病或治疗累积的毒性副作用带来的疲倦、失眠和抑郁等症状，有很大的发展潜力和应用前景。

高龄和老年多病共存状态是MM 患者独特的障碍与挑战，可以通过多学科联合治疗，根据患者的基础身体能力、合并疾病、实验室检查结果和影像学检查等方面来制定个性化运动干预。但我国对MM 患者康复研究较少，运动疗法在临床上的认可度较低。现有研究多集中于国外，在医疗决策和资源、患者及家属配合程度等方面可能存在差异，只能提供参考意义，未来有必要进行关于运动干预疗效的国内临床研究，挖掘安全可行的运动参数，增强医生与患者的自信心及对运动干预的认可度。

此外，目前关于MM 的运动干预的研究多存在设计质量不高、样本量小、单中心和年龄范围广（30＋～70＋岁）等［19］缺陷。这与MM 患者的特殊性有关。老年患者的多病共存状态和衰老导致的不同程度的心肺适能下降、肌肉萎缩使得临床试验中的样本很难有代表性。同时，参与试验患者的依从性和中途退出率也是进行高质量研究的障碍。如何减少这种异质性和中途退出率，是未来关于MM 运动干预试验设计需要攻克的难关。

近期提出的基于数字疗法的肿瘤康复概念［20］或许能够为MM 患者的运动干预提供新的切入点，相较于家庭访视或电话随访等方式，数字疗法能以医学指南或治疗方案结合软件，进行长期、远程干预与反馈，甚至能将患者的运动成果可视化，增强患者信心和积极性，增加患者依从性和可及性，减少治疗的经济压力。同时，癌症患者的全周期康复概念［21-22］，即疾病全周期、功能障碍全周期、人员全周期、分级诊疗全周期和地域全周期等，可能在MM 患者运动干预的应用中带来益处，例如针对MM 患者不同阶段的疾病进程或治疗进程，临床-康复-护理人员全周期照护，以及根据全周期功能障碍评定进行治疗的动态调整等。总之，关于MM 患者的运动干预仍然需要更多的研究与实践。