中医临床思维在教学查房中的设计与实施

★ 张进军 杨琦 李曦雯 蔡红妹（.安徽中医药大学第一附属医院干部内分泌科 合肥 3003；.安徽中医药大学 合肥 30038）

教学查房是住院医师规范化培训的重要教学活动，是根据教学需要，选择典型的教学病例，在主查教师的组织下，以学生为中心的师生互动的教学内容。教学查房一直是临床教学中最生动、最重要的环节，是培养医学生临床思维，将医学理论与临床实践有机结合的重要途径［1］。对于中医规培基地来说，培养住院规培医师中医临床诊疗思维（辨证论治）是其基本任务，但在实际规培中，由于受到当前社会上中医西化倾向的影响，在教学查房中带教老师讲授西医内容多，而中医内容少；同时，部分带教老师中医理论水平有限，中医住院规培医师普遍反映在教学查房中难以学到真正的中医临床思维［2］。故而如何设计教学查房的内容，把中医临床思维融入于教学中非常重要。笔者主持的教学团队在2018年安徽省中医住院医师规范化培训基地教学查房竞赛活动中获得一等奖，并获得2019年度全国住院医师规范化培训优秀带教医师。下面以“消渴病”教学查房为例，就设计与探索汇报如下。

1 中医教学查房设计

设计教学查房的目的就是要把中医临床思维融入于教学查房当中，使得住院医师能够运用中医理论进行临床诊疗工作。设计主要包括以下四个方面：（1）明确教学目标；（2）学情分析；（3）把握重点难点；（4）做好查房前准备。

1.1 明确教学目标

与普通查房的目标（着重于诊疗，以病人为中心）不同，教学查房的目标着重教学，是以学生为中心，故而教学目标须包括三个方面：（1）知识目标：①掌握消渴病的中医辨病辨证和西医诊断过程；②了解消渴病中医辨证思维和西医诊断思维的差异；③掌握“从肝论治”消渴病的方法。（2）技能目标：掌握消渴病的中医辨证方法。（3）情感目标：培养规培医师的中医辨证思维，树立中医临床信念，提高从事中医临床的兴趣。

1.2 学情分析

学情分析非常重要，就住院规培医师来说，他们具有较强的中医理论基础，学习及理解力强，但运用中医辨证思维进行临床实践的能力弱，主查教师须根据学情针对性地设计问题，有的放矢，形成师生互动，充分调动学生的积极性，引导其独立思考，这对培养住院医师的中医临床思维能力尤为关键。

1.3 把握教学重点与难点

综合教学目标和学情分析，教学的重点为消渴病中医辨病辨证的过程和西医诊断方法。教学难点则为分析这两种临床思维的差异；同时为了让学生进一步学习中医临床思维，选择中医内科学未提及的“从肝论治”消渴病的方法，拓展其知识面，提高其辨证思维能力。

1.4 做好查房前准备

为了教学查房的顺利实施以及达到目标，应做好查房前准备。查房前准备包括：（1）病例准备 选择典型病例（病史清晰，症状典型，体征明确），利于住院规培医师临床思维能力的培养和对诊治方案的探讨。我们选择的是一名66岁男性，中医诊断：消渴病（肝肾阴虚证）。西医诊断：2型糖尿病；糖尿病周围神经病变。提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。（2）规培医师准备 提前2～3天通知住院规培医师所选病例，让其复习有关理论知识及查阅相关文献（中医内科学、西医内科学、相关古籍医论等），并提前提出问题，如中医四诊如何采集？本病的辨病辨证过程是什么？西医的诊断标准是什么？中西医诊疗思维的差异在哪里？消渴病的病因病机是否与“肝”有关？“从肝论治消渴病”从五行制化的角度来分析如何延及他脏？“从肝论治”消渴病的医论有哪些？本病的治则治法以及方药是如何选择的？同时交代查房注意事项，注意体现人文关怀。旨在加强住院规培医师复习有关医学基础知识的能力，培养其查阅文献的能力。（3）主查教师准备 主查教师须熟悉病例，教学内容、教学方法、教学目标、重点与难点、讨论的问题、思考题及推荐书目。在这里，主查教师犹如一个好的编剧和导演，需要总揽全局，既要充分调动规培医师的积极性，又要安排好流程及人员分工，使下一步教学查房实施过程热烈而不混乱, 有序而不死板［3］。

2 教学查房实施过程

教学查房的实施包括病史采集、病例讨论和查房总结三个步骤。全程须围绕教学目标展开，形成师生互动，避免教师单独讲授。如在病史采集阶段，形成学生汇报、教师指导、学生操作、教师示范的良性互动。病例讨论阶段教师引导，学生思考，互动中锻炼中医临床思维。总结阶段，教师优化点评，拓展学生思路，布置课外思考题进一步发散学生思维，为下一次教学查房做准备。具体实施过程如下。

2.1 入病房前

在示教室和全体查房人员明确查房的目标、任务、流程、时间、注意事项等，提醒规培医师对患者的人文关怀。

2.2 病房阶段

进入病房后，注意各位医师的站位位置，然后住院规培医师对病史进行总结性汇报，教师引领他人做出补充，了解患者的病情演变过程，全面反映病情。强调运用中医诊察手段（望闻问切）在查房过程中的实施，如望诊包括神色形态、排泄物及望舌；闻诊包括闻声音和气味；问诊基于“十问歌”展开，切诊即诊脉；如此全面系统的回顾中医四诊内容，并遵循“四诊合参”原则，并引导规培医师掌握对症状的认识和鉴别能力。其主要包括：（1）类似症状的鉴别；（2）症状真伪的识别（舍证从脉还是舍脉从证）。在和病人互动中，注意保护患者隐私，充分体现爱伤观念，和谐医患关系；教师同时还要保护住院规培医师尊严，避免在患者面前直接批评相关医师。

2.3 讨论阶段

（1）首先让住院规培医师精要总结中医四诊内容，包括主症、次症、舌苔、脉象等。（2）分析教学重点：中医辨病辨证分析。为了让规培医师掌握重点，主查教师诱导学生从消渴病基本病机入手，结合四诊内容，运用八纲辨证、脏腑辨证分析病机演变，从而塑造其中医辨证思维。如消渴病是以阴虚燥热为基本病机，症见多饮多尿多食乏力消瘦或尿有甜味。本病患者主症为多饮多尿，故辨病为消渴病；病因为患者年老体虚，肾气衰弱，加之情志失调，肝郁气滞，迁延日久，肝郁化火，病损及阴，津液亏耗，以致肝肾阴虚，肾关不固，故见多饮多尿；肾阴亏损，肝失涵养，肝肾精血不能上承，导致头晕目眩；肝肾阴虚，不能上济心火，肝阳上亢，二火相炽，则心烦易怒；阴不敛阳则失眠汗出，精血俱亏，故见肢体异麻，舌红苔薄，脉弦细均为肝肾阴虚之候。（3）教师提出问题，让规培医师回答类病鉴别与类证鉴别。如类病与瘿病、类证与消渴的其他证型相鉴别。教师而后点评，从类病类证鉴别中进一步加深住院规培医师对消渴病肝肾阴虚证的认识。（4）分析教学难点，消渴病的中医辨证思维与西医诊断思维的差异。讨论西医诊断标准的目的是引领规培医师比较中医临床思维和西医临床思维的差异，营造其主动参与、认真思考、勇于分辩、力求“所以然” 的学术氛围，着力培养自主分析、逻辑推导和批判性思维等多种能力提高。如糖尿病的西医诊断标准为：空腹血糖>7.0 mmol/L,餐后2 h血糖>11.1 mmol/L。故其诊断是基于循证拟定的诊断标准，此标准规范统一，临床上根据辅助检查即可做出明确诊断。而中医辨病辨证根据中医基础理论（阴阳五行、脏腑经络等），运用八纲、脏腑、卫气营血三焦等辨证方法，逐层深入，以达到辨证求因的目的，其关键在于如何正确地在实践中运用中医理论。所谓识证要准，才能正确地判断和处理疾病。（5）进一步提出问题，本患者辨证为肝肾阴虚证，而我们中医内科学课本以“三消”论治，病变脏腑在肺、胃、肾，并未言及肝脏，那么消渴病的病因病机是否与“肝”有关？教师带领大家分析，以“肝”为始动因素而致“三消”，阐明其病机基础，启发其从五行制化的角度分析其病因病机，训练其中医基础理论和临床相结合能力。如从肝论及，首先是情志失调，肝郁气滞，郁而化火，按五行制化关系，上逆犯肺，木火刑金，肺热灼津，津液亏耗而致渴而多饮的上消；肝气横逆犯胃，木贼土虚，胃阴被灼，食入即化而致消谷善饥的中消；肝藏血，肾藏精，肝肾同源，为母子关系，子病及母，肾气不能收摄，而致尿多而甘的下消。故而“从肝调治”消渴病有病机基础。同时在此基础上回顾肝的生理功能和从肝论治消渴病的相关医论，以进行理论溯源。（6）再提出问题，本病的治则治法、方药如何选择。启发规培医师用五行制化的理论来选方用药。如肝属木、肾属水，水生木，肾为肝母。而肝藏血，其体阴而用阳；肾藏精，宜封藏而不宜泄。故以母补子，以肾水养肝木，而以滋养肝肾，养阴生津之剂口服，方选一贯煎加减。（7）最后教学查房总结和布置课外思考题，如从肝论治消渴病，那么肝作为致病的始动因素，对其他脏腑的影响？从肝论治消渴病的治则治法还有哪些？其用药有何规律？通过思考题，拓宽住院规培医师思路，进一步学习中医辨证思维的能力。

3 总结和探索

中医临床思维即中医辨证思维是在中医理论的基础上，运用中医基础理论和临床实践经验，去判断和处理疾病的认识活动［4］。由于中医基础理论是以阴阳五行为基础，用阴阳说明事物普遍存在的对立统一，用五行说明事物的相生相克，形成既对立又统一，既相反又相成的复杂关系。自然界、社会以及人体的脏腑、经络、气血津液无不涵盖了阴阳五行的内容。由于理论的描述并不能使学习者完全领悟，必须通过临床实践才能明了，故而中医理论的学习需要在临床实践中才能做到深刻的体会。而教学查房正是中医教师带领中医学生在临床实践中去领悟中医理论的过程。

因此，在教学查房中首先结合住院规培医师的认知特点，在其已有理论知识的基础上，选择典型病例，积极设计问题，导入教学，激发其求知欲望，充分调动其学习的积极性［5］。查房中非简单讲授，而采取互动式教学，启发式教学，问题式教学等方法，使其主动运用中医思维来思考问题，解决问题，把规培医师变成教学查房的“主人”。其次，由于中医临床思维是抽象思维，应避免过早向规培医师揭示病机变化，得出辨证用药结论，而要引导其思辨过程，在自身已有的理论基础上去领悟，故实施过程中给予规培医师充分思考时间，培养其自主思考能力，以提升悟性凝练总结。

叶天士曾言医道之关键在于识证、立法、用方，可谓是对中医辨证思维过程的经典归纳，同时也点明了中医临床思维的程序和步骤，即辨识证候→建立法则→选方用药。如何将这三个阶段在教学查房中实施是我们在教学查房中特别需要设计的，也是教学的重点和难点。在以后的教学查房工作中，我们将进一步的设计和探索，培养中医住院规培医师中医临床思维，提高其从事中医临床的兴趣，坚定从事中医临床的信心。