中医八法在新型冠状病毒肺炎的运用与思考

★ 潘赐明 王翊蓉 彭娅 张潇丹 杨淇 王思绮 董昌武（.云南中医药大学 昆明 650500；.安徽中医药大学 合肥 30038）

截至2020年6月10日，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者我国累计确诊84 641例，累计死亡4 645例，现存无症状感染者155例，重症患者0例；海外累计确诊7 310 463例，较昨日增加确诊124 830例，累计死亡409 910例［1］。目前西医尚无特效药物。美国第一例确诊患者运用瑞德西韦进行了试验性治疗，治疗后其病情快速好转。国家呼吸系统疾病临床医学研究中心王辰院士、中日友好医院曹彬教授领衔的科研团队于The Lancet在线发表题为《Remdesivir in adults with severe COVID-19：a randomised，double-blind，placebo-controlled，multicentre trial》的研究，评估了瑞德西韦用于出现较严重临床症状的新冠肺炎确诊病患的疗效，这也是首个瑞德西韦随机对照临床试验结果。根据论文得出的结论，在此次临床试验中，瑞德西韦对重症新冠肺炎患者临床症状没有明显改善效果，其有效性仍有待研究［2-3］。中医药在本次防治COVID-19过程中取得了较好的临床效果，从治未病到重病患者，以及恢复期全程参与，成为本次疫情的热点。笔者认为中医药之所以能够取得如此大的认可及临床疗效，离不开国家的支持、古代先贤的总结、现代中医学者和中医爱好者的继承创新。清代医家程国彭认为：“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”笔者基于八法的角度，对中医治疗COVID-19的思路浅析如下。

1 COVID-19之中医病因

《内经》指出：“冬不藏精，春必病温。”“冬伤于寒，春必温病。”近年来，全球气候处于反常变化中，逐年气温升高，春温、夏热、秋凉、冬寒的差异越来越难以区分，2019年冬天当寒不寒，2020年5月初华东地区仍然大部分人身着秋衣，因此COVID-19的首发与中医的非其时而有其气致病之说相吻合。

1.1 非其时而有其气——在天

《内经》有五疫之说，即“木疫”“火疫”“水疫”“土疫”“金疫”。《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”五行运气的划分既说明了疫的来源，也澄清了疫的性质。吴又可在《温疫论》中指出：“戾气者，非寒，非暑，非暖，非凉，亦非四时交错之气，乃天地别有一种异气。”吴氏认为伤寒与中暑是天地间常气，而疫是感天地间的疠气。无论是非其时而有其气还是另一种疠气，总归于天地间感染于人体的不正之气。《内经》云：“虚邪贼风，避之有时。”并非正气存内就完全邪不可干，天地间邪气有极其暴烈者，因此当避其锋芒。程国彭说：“夫在天之疫，从经络而入，宜分寒、热，用辛温、辛凉之药以散邪，如香苏散、普济消毒饮之类，俾其从经络入者仍从经络出也。”故在天之气当用汗法，使其不入体内，可用辛凉或辛温之药治之。

1.2 秽气相传——在人

COVID-19主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，也有可能通过气溶胶传播，同时具有流行性、传染性、地域性、家庭聚集的特点，特别是有接触就会基本感染，这种非直接感受天地疫气而通过人与人之间的传播多自口鼻而入，肺胃首当其冲，这与本次患者以发热、干咳、腹泻的主要临床症状相合［4］。因此一人得病，染及一室；一室之病，染及一乡；一乡之病，染及一城，此病气、秽气相传染，其气息皆从口鼻而入，乃在人之疫以气相感，与天无涉。程国彭曰：“在人之疫，从口鼻而入，宜用芳香之药以解秽，如神术散、藿香正气散之类，俾其从口鼻入者仍从口鼻出也。”

2 COVID-19之中医病位

叶天士说：“温邪上受，首先犯肺。”肺开窍于鼻，又与皮毛相合，因此无论是直接感受天疫或是通过飞沫传染，邪气侵犯人体时肺脏首当其冲。COVID-19患者的早期症状以发热、咳嗽、乏力、气喘及咯痰最为常见，证明邪气郁肺，肺主宣降功能失职［5］。全国23个省市新冠肺炎诊疗方案显示，初期以邪气犯肺为主，同时在“因地制宜”特色下通过全国六个区域用药归经结果分析显示，除西北地区归肺经药物占80%之外，其余五个区域均高达90%，并且归肺经的位列第一［6］。

《医学心悟》云：“汗者，散也。《内经》云：“邪在皮毛者，汗而发之是也。”又云：“体若燔炭，汗出而散是也。然有当汗不汗误人者，有不当汗而汗误人者。有当汗不可汗，而妄汗之误人者。有当汗不可汗，而又不可以不汗，汗之不得其道以误人者。有当汗而汗之不中其经，不辨其药，知发而不知敛以误人者。是不可以不审也。”张子和曰：“风、寒、暑、湿之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗。”特别是春夏之时，更宜汗解，仲景曰：大法春夏宜汗。春夏阳气在外，人气亦在外，邪气亦在外，故宜发汗。汗法也不拘于麻黄汤类，张子和同时指出：“炙、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者，皆汗法也。”故现在初感之人，应当早用汗法，免得邪气入里为患，这为现在防治疫病提供了新思路和可靠的证据。

吐者，治上焦也。《内经》云：“其高者，因而越之。”本次COVID-19主要侵犯上焦肺、中焦脾胃，临床以发热、咳嗽、腹泻及乏力为主。COVID-19患者CT片提示双肺多发斑片状磨玻璃影，解剖切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出［7］。程国彭曰：“胸次之间，咽喉之地，或有痰、食、痈脓，法当吐之。”吐法泛指一切上行之法，如引涎、漉涎、嚏气、追泪等。但亦需注意，凡用吐法，必察正气之虚实，虚人不可吐。

和者，邪在半表半里，仲景用小柴胡汤加减。部分COVID-19患者的发热往往呈现持续反复波动的特点，这与小柴胡汤证的往来寒热相一致；而胸闷、咳嗽则与小柴胡汤证的胸胁苦满、咳相一致；感染后患者表现为食欲不振、情绪低落等症状时，小柴胡汤及其加减方最为适合［8］。和法一法，八法具在其中，有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之义则一，而和之法变化无穷。“知斯意者，则温热之治，瘟疫之方，时行疟，皆从此推展之，不难应手而愈矣。”（《医学心悟》）黄煌根据本次COVID-19列举出柴胡加减方与合方，如出表、入里、化热、化寒、转虚、转实、夹湿、夹瘀等，因此小柴胡汤但见一证便是，有是证用是药，随证加减。

3 COVID-19之中医病性

中医界受明清温病学术的影响较大，以致大多业内人士谈及传染病甚至感染性疾病皆从温病论治。因此，从病因学分类角度理清疫病的分类问题显得更加迫在眉睫［9］。《内经》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”仝小林院士认为COVID-19属于“寒湿疫”范畴，王永炎院士认为是“寒疫”范畴，刘成海等认为热毒疫邪是此次新冠肺炎的主要病因，国医大师通过分析武汉地域特点以及五运六气学说，认为病邪性质确定为“温热浊毒”［10-11］。本次COVID-19以湿邪为患毋庸置疑，特别是2020年前发病的患者临床舌诊显示厚腻，说明直接感受的天疫邪气属于湿邪范畴，2019年土运不及，土不及则湿为患［12］。后期出现寒温不同，笔者认为是传变方式不同，正如前面所述，天疫是直接感受自然界邪气，秽气相传是飞沫人传人，其次因人的体质不同，感受疫邪之后寒化热化则不尽相同，因此COVID-19不能一概而论其寒热属性，当三因制宜［13］。

温者，温其中。《内经》云：“寒者热之。”脏受寒侵，必须温剂。因此本次疫病的外因环境是天寒阴冷、地气潮湿，内在因素为当地人的饮食偏黏腻多肉，滞脾碍胃，中医从疫病的气候、地域和感邪特点分析，2019年末、2020年初，年份之交发生在武汉的新型冠状病毒肺炎符合中医“寒湿疫”［14］。程国彭曰：“天地杀厉之气，莫甚于伤寒，其自表而入者，初时即行温散，则病自除。”“寒湿侵淫，四肢拘急，发为痛痹，亦宜温散。”故患者初起若无明显阴虚体质，或没有迅速入里化热，即可用温散之法。国内病发于冬春时节，麻桂之剂用之无妨，但境外国家有正处夏暑之时，则不可重用发汗之剂，宜香薷、荆芥之类。

清者，清其热。《内经》云：“热者寒之。”脏腑有热，则清之。熊继柏将一线诊治的36例COVID-19临床病案归纳为温邪犯肺证、咳嗽微喘证、痰热结胸证、邪热壅肺证、肺热腑实证、三焦热盛证、脾肺气虚证以及正虚邪恋证，根据其临床表现，初起以清热化痰、清泻肺热为主，重症期加强清泻肺热，危重症期以清热化浊之法解三焦温热浊毒而转危为安［15］。但清法宜轻且不宜久，程国彭指出：“清宜少少用之，宁可不足，不使有余；或余热未清，即以轻药代之，庶几病去人安，倘清剂过多则疗热未已而寒生矣；此清之贵量其人也。”因此当患者进入邪盛之时，急用清法，使火热之邪折之。

下者，攻也，即攻其邪。《内经》云：“中满者，泻之于内。”病在里，则下之。COVID-19患者在危重期往往表现为内闭外脱，内闭即温热浊毒郁闭于内，阳气无法外达四末，出现持续高热不退、四肢不温甚至神昏谵语；外脱即温热浊毒耗竭真阴，使肺脏气津虚脱，出现严重气促，甚至张口抬肩、喘脱欲绝［15］。张子和说：“下之攻病，陈去而肠胃洁，瘕尽而荣卫昌。不补之中，有真补者存焉。”“催生下乳、磨积逐水、破经泄气，凡下行者，皆下法也。”本次COVID-19诊疗方案中的大承气汤、宣白承气汤等的使用皆属于下法。国家及各省份已发布方案中推荐古代经典名方共计68个，宣白承气汤（19次）在经方出现数量排前三［16］。张子和曰：“设若疫气……勿用银粉、杏仁大毒之药，下之必死，不死即危。”指出可用温平的槟榔、犀角、皂角之类，以及咸寒的大黄、芒硝、朴硝等，临床可借鉴运用。

4 三因制宜与补法

补者，补其虚。《内经》在阐述正气之时论到“邪之所凑，其气必虚”，也可以认为邪气伤人会导致正气虚弱，或者正气虚弱才让邪气有机可乘，故在另外治法之处指出“不能治其虚，安问其余”。正气亏虚之人，卫外不固，脏气空虚，不但易感，而且感邪即深。因地制宜，生活在农村地区的患者素体营养不良，脾胃不实，因此感邪较重，故本次COVID-19高发于工人、农民和服务业人员［17］。李东垣指出，内伤脾胃，百病由生。李氏也正是因为当时连年战争，兵荒马乱，百姓食不果腹，因此创立《脾胃论》［18］。因人制宜，本次人群普遍易感，但老年人和有基础病的患者发病较重。因时制宜，在疾病发展到后期，正胜邪退，但此时气血亏虚，本次COVID-19恢复期患者常见证候有肺脾气虚证、肺胃阴虚证，以及余邪未尽、气阴两伤［19］。故此三类情况当重用补法。五脏有正补之法，《难经》曰：“损其肺者，益其气；损其心者，和其荣卫；损其脾者，调其饮食、适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。”有相生而补之法，如肺虚者补脾，补土生金；脾虚者补命门，益火生土；心虚者补肝，增木生火；肝虚者补肾，添水生木；肾虚者补肺，荣金生水。

5 小结

“盖一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。病变虽多，而法归于一。”（《医学心悟》）程氏提出中医八法，备受后世医家赞赏，在临床上以起到提纲挈领的作用，正如尤在泾所言：夫振裘者必挈其领，整纲者必提其纲；病情总要牵头万绪，总归一贯。故本文通过病因、病性、病位以及三因制宜说明中医八法在COVID-19中的运用，以期对临床有所帮助。