新安医家吴楚温补验案2则

★ 刘小双（合肥三联学院 合肥 230601）

吴楚，字天士，号畹庵，清初歙县澄塘人。他自幼研读《内经》《伤寒》等医书，学习历代名家学术思想及临床经验，后整理汇编《医验录》初集、二集。《吴氏医验录》是一部通过辑录吴楚生平经历的诊疗案例，集中反应他的学术思想的重要著作。此外，他还著有《宝命真诠》四卷（附《前贤医案》），又名《辅孝盖亲》等。

1 用药特点

吴楚为新安医家中温补培元派的代表医家，其学术远宗《内经》、仲景学说，法源东垣，私淑汪机，博采各家之长，别具特色。他继承东垣之学并加以发挥，首次提出“脾胃分治”之说，内伤杂病尤重脾胃调治；增益气达表邪为治疗外感之宗旨［1］。《医验录初集·凡例》云：“俗见谓余好用温补，兹集中所载用寒凉而验者十之三四，用温补而验者十之五六，则诚如所谓也。”《吴楚医验录》共载医案264则，用温补者206案，可见吴楚本人自己也指出临证善用温补法，少用寒凉之法。

纵观《吴氏医验录》，吴楚温补法治痹症用药特点可归纳为擅用人参、黄芪、白术等甘温之品益气健脾、化湿通络，附子、肉桂、炮姜、川椒等辛温之品补火助阳、散寒通络，喜重用人参，常配伍血肉有情之品鹿角胶、虎骨［2］；在治血证方面，他认为血证以虚损为主，失血日久必虚，故临证施治多以补血、摄血为主，重视温补脾肾［3］；吴氏临证治疗疟疾时，善于标本兼治，并时时注重顾护中州，多以温肾固元、健脾养血立法［4］；吴楚治疗产后病多宗其多虚、多瘀的特点，重补养一身气血，重用参芪，并配以化瘀之品，效如桴鼓［5］；吴氏治疗阴证，特以头顶痛称为“虚阳贯顶”，常投以八味地黄汤收效，颇有新意［6］。

《吴氏医验录》初集、二集吴氏喜用温补法治病范围广泛，其中包括产后诸疾、虚脱证、阴证、疟疾、真寒假热、伤寒误治等证。其中所用温补方多有六君子汤（16次）、理中丸（7次）、加减附子理中汤（34次）、麻黄附子细辛汤（3次）、八珍汤（11次）、六味地黄丸（7次）、加减八味地黄丸（13次）、补中益气汤（18次）等。

2 案例举隅

2.1 阴证误表

己巳春，族中一人，浑身痛如被杖，头痛如破，不发热，惟畏寒。医人予发表药一剂，呕吐不止，冷汗淋漓。其令尊邀圣臣族叔视之，两手无脉，彷徨无措，转邀余同往救之。两手冷如冰，六脉全伏，所喜者，人事犹清。余谓无他法，大艾火灸关元、气海，倘脉出，再用药。因灸二九一十八壮，灸毕，脉微出。遂用重剂附子理中汤，服后脉渐起。次日，照前方再予一剂，不呕吐矣。因其家贫极，且是劳苦之人，可以不用参，只加黄芪，服七八日而痊愈。

按语：《医验录初集·兰从十戒》曰：“甘温之药如行春夏之令, 生长万物者也；寒凉之药，如行秋冬之令，肃杀万物者也。故常服甘温之味，则气血充盈，日进寒凉之味，则气血衰耗。”又曰：“司命者，常以甘温益人气血，不可用寒凉以耗人气血，……，惟中病则已，不可过剂，病去之后，即须以甘温培补。”可见吴楚主张常服甘温之品，有益补益气血，大量寒凉之品，则会耗伤气血。

春时，族中一人出现浑身疼痛如棍杖鞭打，头痛、胃寒不伴有发热。医人诊为外感证予以发表药一剂，服后，患者出现呕吐、冷汗淋漓等症状。其令尊邀圣臣族叔来看，族叔触诊发现患者摸不到脉象，遂邀吴楚同去救治。吴楚触之患者皮肤冷如冰，六脉隐匿，病人思维意识尚清。然后，他首先想到用艾灸治急症的方法，灸关元、气海二穴。气海是足太阳膀胱经的常用腧穴之一，出自《太平圣惠方》，具有调和气血、强壮腰脊的功能；关元是隶属于足太阳膀胱经的经穴，出自《太平圣惠方》，具有培补元气、调理下焦的功能。灸后脉微出，加用附子理中汤（出自《三因极-病证方论》，具有补虚回阳，温中散寒之效），服后脉渐起。另吴楚喜用人参，考虑患者家境贫寒，不用参，加黄芪，患者病愈。通过此案可以看出吴氏治病善用温补之法，主张内服中药配以针灸治急症，施以重剂附子理中汤，温中散寒、回阳补虚。《医医十病·医医吝惜药料之病》云：“良，良心也，医有良心……惟人参价等黄金，医人无力，不得不使病家自备。”如病家贫困，无力购参者，则以黄芪代替之。同时此案中可以看出吴氏兼顾病人家境贫寒，改用黄芪代替价格昂贵的人参，同时体现吴氏医者仁心，以病人为中心、心存良善为医之本的治病理念。

2.2 虚劳

一女人年三十有五，患病已两年。多怒，多忧郁，发热咳嗽，吐痰咯血，胸腹胀闷，少进饮食，小腹左旁有一块，如鸭蛋大。两年以来，所服药悉皆黄芩、花粉、丹皮、贝母、麦冬、天冬、桑皮、苏子、白前之类。服药不止百剂，日益增剧……余谓：“若以世俗治法，断在不起。若依余用药，似犹可起。”脉迟而涩乃寒证，非火证也，至于弦细乃病久气血虚之故。其小腹结块者，乃肝脏阴寒之气，总不可用清润之味。竟用六君子汤加香附、姜、桂，每剂用参一钱。服数剂，血止嗽减，腹宽进食，腹内之块渐小，服二十剂而愈。……，治此证与前治法略同，因附识于此。

按语：《医验录二集·破俗十六条》曰：“尝亲见许多病重命危之人，自执火体，坚不用参，余力为辟之，投以重剂参附，得以回生者不知凡几。”吴楚认为庸医欲自掩其误用之失，对于大寒大虚危证，不敢施以温补，却云他人为火体，用不得参的谬论。他对虚劳病症经治尤多，本书即收录了26例。吴天士认为虚劳有实火虚火之分，临证须辨证精确，方能对症下药。对于实火虚火所致虚劳治法不同，他认为“实火一泻即平，虚火愈清愈起”。从《吴氏医验录》可以发现吴楚在治疗虚损证时，多以治脾肾两脏为主，如肾虚者常选六味地黄汤或八味地黄汤，脾虚痰盛者多取六君子汤加味，气血两亏者多用八珍汤或十全大补汤等等。本案中患者患病2年，情绪多变，常出现多怒、多忧郁，且伴有发热、咳嗽、呕吐痰液咯血、食欲不佳，左边小腹肿块等症状。2年内医者均认为此为火证，当以寒药泻火为主，所施药均为苦寒、甘寒、辛凉之品，如黄芩、丹皮、贝母、麦冬、天冬、桑皮等药，服药百余剂，不见好转，反甚。吴氏见证，认为前医治病忽略疾病本身的根源问题，应标本兼顾，辨证施治，所以前医用寒药，病不见好转而愈重。他诊脉发现患者脉迟涩，一派寒象，并非火证，病人出现弦细脉是因为患者久病气血亏虚，小腹结块是由于肝脏阴寒之气所致，遂以温补法为主，用六君子汤益气健脾、燥湿化痰，配以香附疏肝解郁、理气宽中；干姜温中散寒；肉桂温补脾肾、理气散寒；加参一钱，大补元气、补脾益肺、生津养血，标本兼顾，对症下药。患者服数剂，可见咯血和咳嗽的症状明显好转，腹内结块变小，服20剂病愈。吴天士倡用温补法治疗虚劳，且尤其重用人参，“百发百中，屡试屡验”，活人甚众。此案可见吴氏主张治病应标本兼顾、辨证施治，不可盲目诊断，四诊合参，对症下药的学术思想，可以为临床工作者提供一定的借鉴意义。

3 小结

本文通过吴楚2则验案，重点反映了吴氏治病重温补的治法，同时兼顾以病家为中心，医者仁心仁术，治病应标本兼顾、辨证施治的学术思想。对于吴楚用药的特点总结了他善用人参、黄芪、肉桂、附子、干姜等甘温培补之品，忌用黄芩、石膏等寒凉之品治疗痹证、血证、疟疾、产后病等病证。他提出“脾胃分治”的思想，同时兼顾脾肾同治、气血双补的治病原则，这些宝贵的经验均为中医临床诊疗提供理论指导和借鉴的价值。