膝关节滑膜炎中医外治疗法的研究进展

刘豪华

（安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061）

中医无“滑膜炎”之病名，就其症状表现（关节屈伸不利，举止失度）而言，与“痹症”类似。其病因多系素体虚弱，复感风寒湿等外邪。西医针对此病缺乏特效的治疗方法。有研究指出，中医外治法具有确切的临床疗效和简便效廉的特点。用中医外治法治疗膝关节滑膜炎可取得良好的效果。本文从目前临床上较为常用的膝关节滑膜炎的中医外治法入手，在对近年相关文献进行系统搜集和学习整理的基础上，对该法在膝关节滑膜炎治疗中的应用进展进行梳理，同时加以分析总结。

1 中药及其制剂外治法

岳松涛等[1]将膝关节滑膜炎的病理因素归结为瘀和水，故以祛瘀生新立法，以骨炎膏搅为糊状外用，消补兼施，方中以清泻的红花、土茯苓、黄芩、连翘为主，佐以大剂黄芪托补，兼以煅龙骨收涩。冀使水退肿消，祛瘀生新，在膝关节创伤性滑膜炎的治疗中收效甚佳。王玺等[2]认为，膝关节滑膜炎的病因在于血水互结，故证见津液失行，水湿内停。故其在一般治疗的基础上，采用直达病所的外敷膏药（自拟消肿活血散），在逐水利水的同时不忘活血理气，以猪苓、泽泻、茯苓渗湿消肿，佐以川芎、桃红及归芍、乳没活血行气，增其利水之功。使瘀滞之血脉得通，内停之水液得行，失调之气机得升。以血和水的生理相关和病理互联方面入手，利水之余兼顾活血，不失为积极有效的探索，也为“血不利则为水”的学说提供了循证依据。崔笑德、刘啸风[3]以消肿散寒、除湿止痛为组方原则，以花椒、艾叶、白芥子等温热之品散寒除湿，辅以丹红、延胡索、透骨草以及羌独活、木瓜、土茯苓性味中平之品消肿止痛，采用局部吸收良好的水剂塌渍，借助其直接作用，发挥药物透皮效用，经皮肤腠理直达病所，其为中医外治法提供了新思路和新方法。

2 新型制剂外治法

随着制备工艺的提升和辅助器具的日益完善，临床上出现了中医外治的新剂型和新途径，为临床上更好地发挥中医药特色和优势提供了条件。丸药较之汤剂携带方便，用药简捷。张德生等[4]将桃红四物汤改为丸剂，同时伍以自制消炎散（由黄柏15 g、红花10 g、花椒10 g、川芎10 g、姜黄10 g、苍术10 g、天南星10 g、甘草6 g 等中药打粉制备而成），调敷介质则采用石蜡油，覆于患处进行封包治疗。效果较之对照组有异，其认为膝关节滑膜炎的病机在于血瘀气滞，另有风寒湿邪胶着不尽，痹阻筋脉。故采用凉血消肿之芎、柏及祛风消肿之姜黄等散邪通络之品，配合甘草缓急止痛，共奏温经止痛、散结消肿之功。敷药介质除了选取具有透热及赋形、矫味、调和药性的石蜡油、醋以外，蜜调也是临床上选用较多的赋形剂和调敷介质。祈文兵等[5]在常规西医治疗的基础上，选择中药外敷联合红外线理疗治疗膝关节滑膜炎。方法如下：自拟双柏散（药物组成：延胡索、薄荷、侧柏叶、泽兰、黄柏各15 g 打粉），160 g/剂，半剂蜜调后外敷患处，半剂冲调后外洗，配合红外线理疗。其将膝关节滑膜炎的病机归结为：脉络瘀阻不通，有形实邪蕴结。治法应以渗湿泄利为主，方中黄柏、延胡索可疗疮解毒、行气止痛，薄荷可疏解肌表之邪，泽兰可通经，侧柏叶可凉血消肿。辅以红外线理疗以及冲洗，能够减轻药物口服引起的全身性不良反应，局部吸收效率高，增加药物局部渗透和吸收，促进病情向愈。李贞等[6]将外敷中药（方药组成：侧柏叶15 g、黄柏30 g、薄荷10 g、泽兰15 g、大黄15 g、三七粉4 g 打粉蜜调）制成中药热奄包，外敷6 小时，同时密切关注患处皮肤有无痒疹以及红肿等过敏反应。方中以大剂的侧柏叶、黄柏消肿定痛，薄荷疏风解肌，泽兰、大黄利水通经，三七粉散瘀止血，使离经之血无由得生。驱邪而不伤气，止血不留瘀，上药蜜调起则能起到缓和药性和促进透皮吸收的作用。作为透皮疗法中较为常见的剂型，酊剂当占有一席之地。马建辉等[7]对通络灵酊剂透皮疗法治疗膝关节滑膜炎的效果进行了研究。进行通络灵酊剂透皮治疗的方法如下：将浸有通络灵酊剂（由七叶一枝花、儿茶、独活、蒲公英、红花、丹参、五倍子、甲珠等制成）的纱布固定于患处，借以安放短波发生器电极片，调定频率，以患者能够耐受为度。马建辉等认为，膝关节滑膜炎证见筋骨失养，筋节弛纵。当责之于损伤日久，水湿凝结。故以身痛逐瘀汤化裁治之，方中独活可祛风散寒，丹红、儿茶有敛疮活血之功，能活血定痛、化瘀通络。借助短波形成的热效应和集中效应增强药效，不失为一种可供借鉴的方法。

3 针灸理疗综合外治法

有学者将针灸及推拿手法等应用于膝关节滑膜炎的临床治疗中。吴迪等[8]针刺传统的膝四穴（内外膝眼、阴陵泉、血海）并于针尾栓系艾绒，温针2 炷，结果显示，温针灸对膝关节滑膜炎患者疼痛症状的改善颇为明显。有研究指出，温针灸的选穴原则应以局部取穴为主，循经取穴为先，并进一步指出温针灸的作用机制在于通调局部脉络，舒缓经筋，借助艾灸的作用则可同时发挥循经感传和透热的双重功能。另有学者研究了推拿手法对膝关节滑膜炎的治疗作用。雷言坤等[9]在传统推拿的基础上，应用夹胫推肘牵膝推拿法，通过㨰、点按、屈伸、旋转、牵拉、揉、拍等手法进行复合操作，借以解除软组织粘连和嵌顿，减轻关节腔压力和骨内压。研究结果表明，上述手法对膝关节周围筋肉张力失衡的情况亦有改善，能舒筋活络，通利关节，不失为一种可供借鉴的治疗方法。针灸理疗与中药联合应用是目前临床上研究的热点。刘洪兰等[10]研究了单纯中药外敷和针灸理疗与中药联合应用（在患膝处常规针灸取穴针刺并拔火罐，结束后以中药外敷，同时辅以电磁波谱理疗）治疗膝关节滑膜炎的效果。通过分析比较发现，联合治疗方法对于膝关节滑膜炎的治疗效果更佳。刘洪兰等认为，联合疗法具有生物热效应与促进膝关节功能恢复的双重作用，可在调和气血的同时活血祛瘀，通络止痛，值得临床借鉴。王会刚等[11]将膝关节滑膜炎的病机归于扭挫伤膝，劳损筋肉，致使血脉失充，血溢脉外遂成瘀肿，并由此而致骨节不遂。由此确立了消肿祛瘀、理筋止痛的治则。采用刺血拔罐和针灸的方法治疗该病，针灸手法采用透刺法，继之在内外膝眼之隆起部，触之有囊性感处，用注射器针头开口后拔罐放血。王会刚等认为，膝关节滑膜炎的治疗机理在于祛除离经之血，而刺血拔罐则有活血消肿、疏通和减少局部血脉瘀滞的作用，局部气血条畅则瘀肿可去，且能减少炎症反应的进展和加重。

4 讨论

中医传统理论认为，痹症的根源在于正气内虚，复感风寒湿等外邪[12]。湿邪胶着黏腻，留滞皮肤肌腠，兼夹风寒、风热，皮毛肌腠受邪，病邪深结于里。《黄帝内经》有云：“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏。”此言人体感应传导外邪的途径，由皮毛、肌腠至于脉络，深结入里。后期则搏结脉络，久而成痼[13]，胶结不化。病理因素总由瘀血、水湿、疮毒[14]，痰饮水湿同源而互化，无形之痰随气升降，上至巅顶下注胫膝，故可见股胫肿大，水湿流注骨节筋脉，或寒或热，可见舌红苔黄，口干喜饮，大便秘结，小溲短赤，股胫红肿热痛等一派热象，或畏寒肢冷，大便溏薄，小便清长，肢端发凉等寒象见证。痰饮水湿日久不化，损伤人体正气，或损阴，或伤阴，或阴阳俱损。初始为邪盛，继而邪正交持，如正胜则邪却，疾病向愈，股胫肿胀渐消，肢体活动自如即为其征象。如邪气深伏，正气内守，则疾病一时向愈，偶遇劳逸失度，或外感六淫，伏邪交攻于里，故可见膝胫复肿，“形如鹤膝”，反复出现膝关节肿胀，难以消退，或康复期与发作期无休止，急性发作与慢性康复交替。膝关节肿胀疼痛略有消退，一遇风寒劳累肿胀又起，临床上较为常见。日久不愈的膝关节滑膜炎，由于滑膜组织受到炎症介质及炎症因子的刺激反复增生，滑膜皱襞深入关节腔隙，最后造成关节活动度减小，甚至关节功能丧失。其病机多由于久病成瘀，加之离经之血瘀阻脉络，致使脉络受损，筋脉失养，血不荣筋，筋节不遂故可见关节屈伸不利，举止失度。治则则为活血通络，理气止痛，并由病机之不同各施其法，或凉血消肿，或祛风止痛，或舒筋活络，或解毒疗疮，早期以膝胫肿大为见症者，辨为邪正俱盛，应以驱邪为主。中期邪正交持，邪气有入里之势，应以托里固表、阻邪深入，兼以扶正为法。后期已成痼疾，邪气深聚，痰饮瘀血盘踞，经筋络脉失养，应以破血逐瘀、荣养筋络为法。其中，中医外治法在膝关节疾病的治疗中有着极为广泛的应用，传统意义上的外治法，是药力借助一定的器具或材料，如针具或砭石，亦或是竹罐、牛角等经体表进入来防治疾病的方法。《中医方剂大辞典》[15]中关于外治法的论述如下：“泛指除口服药物以外施于体表或从体外进行治疗的方法”。则将外治法的概念推而广之，由此，凡经口服以外的作用途径发挥治疗效果的均可视为外治法。从更为宽泛的意义和层面上来讲，借助器具以渗透药力或直接作用患处的皆可视为外治法，如针灸推拿理疗以及拔罐、刺络、放血等。中医外治又因其操作方式不同而功效各异，分言之，中药熏洗因其操作简便，局部透热效果好，药力能够借助热力的作用而渗透至皮下、皮下组织[16]，病患接受度高，在临床上应用较为广泛[17]。有学者对于熏洗所用的活血中药成分进行研究，认为其在提升机体红白细胞以及血红蛋白水平的同时，对于凝血指标具有较好的改善作用[18]。除了熏洗所用的活血中药药力成分以外，熏洗本身具有的热力学效应能促进皮肤毛孔开放，有助于皮肤及黏膜吸收药物的有效成分，皮下组织中丰富的毛细血管网在受热时由于血管平滑肌舒张而开放，局部血流量增加，在清除炎症因子与炎症介质的同时，与其相连接的动静脉回路促进了静脉回流，具有促进关节腔积液消除和肿胀消退的双重作用。这为临床上应用活血中药改善局部微循环障碍与血液流变提供了现实依据。中药制剂的改良和创新，也为其广泛应用开辟了途径。除了传统剂型中的丸散膏丹，酊、露、酒剂也成为外治法中可供选择的剂型[19]。其携带方便，应用于局部皮肤或黏膜，能有效渗透，对于炎症急性期或软组织肿胀明显者缓解作用明显[20]。能有效改善膝关节滑膜炎所致的胀、重以及关节积液情况。借助于工具与器械的外治法，较为常见的有手法、推拿、针灸、拔罐以及刺络放血等。刺络法在临床上治疗热证及中医急性病症方面应用广泛，有学者通过对微循环、外周疼痛介质与疼痛因子、周围神经- 肌肉的张力、血管顺应性的研究[21]发现，刺络法对于上述方面具有一定程度促进与舒缓的双重调节作用。针灸在治疗膝关节滑膜炎方面亦有成效，近年来有应用针灸治疗膝关节滑膜炎的研究[22]，通过对疼痛情况和日常生活能力、关节功能等进行分析比较发现：针灸结合基础治疗对于改善关节功能，减轻疼痛，避免继发性伤害与损伤方面具有较为明显的效果。推拿手法能舒筋活络，通调筋脉，膝为筋之府，手法施于患处，裨使关节屈伸有度[23]。现代研究认为，推拿手法能降低局部组织张力，避免远期关节粘连，以及后期关节活动度丧失的不良后果。能有效促进淋巴液和组织液的循环，促进血液回流，对于减轻局部组织肿胀和无菌炎症亦有一定的作用[24]。复合治疗方法是糅合了针灸、推拿、理疗等的综合外治法，研究显示，综合外治法对于膝关节滑膜炎早期的红肿热痛等一般炎症表现，以及后期所出现的关节功能障碍与活动受限具有多层次、多途径的疗效[25]，根据相关临床研究及动物实验来看，早期可选用针灸以及手法治疗，能够活血定痛，减轻炎症介质和炎症因子的释放，避免局部“炎症风暴”的出现。后期对于关节功能障碍和肢体活动受限症状，可分阶段选用熏洗以及推拿治疗，能够改善关节活动度，舒筋活络，通调经脉，避免关节粘连和功能丧失的不良后果[26-28]。目前对于膝关节滑膜炎的治疗方法众多，中西医有着不同的认识，在此基础上发掘出了不少行之有效的疗法，中医外治法作为涵括了手法、器具以及药物的综合疗法，在治疗膝关节滑膜炎方面积累了较多的经验，值得临床上借鉴和进一步推广。