掌背动脉穿支蒂掌背皮神经营养血管逆行皮瓣修复手指软组织缺损的效果观察

梁伯鸿，莫嘉富，陈荣锋

（广东省肇庆高新技术产业开发区人民医院手足外科，广东 肇庆 526238）

手指软组织缺损是一种常见的手外伤，可影响手部的正常功能，给患者的生活带来诸多不便。在对手指软组织缺损患者进行修复治疗时，不仅要考虑创面覆盖的范围，还要考虑术后患指的形态和功能[1]。掌背动脉穿支皮瓣（dorsal metacarpal artery perforator flap）是指以掌背动脉发出的穿支为营养血管蒂的手背皮瓣。在手指软组织缺损患者受伤的早期阶段，用掌背动脉穿支皮瓣覆盖富含血液的创面尤为重要。临床上针对手指软组织缺损的修复方法主要有腹蒂皮瓣修复、动静脉蒂皮瓣修复等[2-3]。本文主要是探讨对手指软组织缺损患者进行掌背动脉穿支蒂掌背皮神经营养血管逆行皮瓣修复治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院收治的65 例手指软组织缺损患者纳入本研究。其纳入标准是：病情符合手指软组织缺损的诊断标准；具有进行皮瓣修复治疗的指征；于2018 年1 月至2021 年1 月期间入院；病历资料完整且一般状况良好；自愿参与本研究。其排除标准是：对进行皮瓣修复治疗存在禁忌证；合并有神经系统疾病或存在凝血功能障碍；存在认知功能障碍；中途退出本研究。在这些患者中，有男性患者32 例（占49.23%），女性患者33 例（占50.77%）；其年龄为17 ～53 岁，平均年龄为（30.23±13.67）岁；其手指软组织缺损的面积为3 cm×2 cm ～5 cm×3.6 cm ；其中，食指软组织缺损患者有15 例（占23.08%，其中指背软组织缺损患者有7 例，指腹软组织缺损患者有8 例），中指软组织缺损患者有17 例（占26.15%，其中指背软组织缺损患者有10 例，指腹软组织缺损患者有7 例），无名指软组织缺损患者有11 例（占16.92%，其中指背软组织缺损患者有6 例，指腹软组织缺损患者有5 例），小指软组织缺损患者有22 例（占33.85%，均为指腹软组织缺损）；其中，手指挤压伤患者有37 例（占56.92%），电气伤患者有15 例（占23.08%），机器绞伤患者有13 例（占20.00%）；合并有手指肌腱损伤和（或）指骨骨折的患者有23 例（占35.38%）。本研究已通过我院医学伦理委员会的审核及批准。

1.2 方法

对65 例患者均进行掌背动脉穿支蒂掌背皮神经营养血管逆行皮瓣修复治疗。方法是：根据患者手指软组织缺损的大小、深度、外形设计皮瓣的类型、形态和旋转点，皮瓣切取的位置为患手的掌背部。选取皮神经的体表投影作为皮瓣的轴心线，选择掌背动脉指蹼穿支作为皮瓣的旋转点。针对小指指腹软组织缺损或无名指指背、指腹软组织缺损的患者，多对其实施第三或第四掌背动脉穿支蒂逆行皮瓣修复治疗。针对中指指背、指腹软组织缺损的患者，多对其实施第二或第三掌背动脉穿支蒂逆行皮瓣修复治疗。针对食指指背、指腹软组织缺损的患者，多对其实施第二掌背动脉穿支蒂逆行皮瓣修复治疗。术中对患者进行臂丛神经阻滞麻醉，对于合并有指骨骨折的患者，先对其创面进行清创处理，然后对骨折的指骨进行内固定；对于合并有手指肌腱损伤的患者，对其实施肌腱吻合术。完成上述操作后，对患者进行皮瓣修复治疗，具体的操作方法是：以指蹼纵形切开法沿着皮神经体表投影的位置切开皮肤，找到并分离指蹼动脉，在皮瓣周围找到掌背皮神经，并观察其走向。将切取的含有指背浅静脉的皮神经血管营养皮瓣覆盖在软组织缺损部位，缝合掌背动脉远端，将皮瓣向蒂部分离，切断深层分支部位的掌背动脉。最后将皮瓣缝合在软组织缺损部位，供区直接缝合即可。

1.3 观察指标

术后对65 例患者进行随访，观察其皮瓣成活的情况、手指功能的恢复情况及发生并发症的情况。

2 结果

在65 例患者中，有20 例患者（包括15 例食指软组织缺损患者，5 例中指软组织缺损患者）完成第二掌背动脉穿支蒂逆行皮瓣修复治疗，有23 例患者（包括12 例中指软组织缺损患者，11例无名指软组织缺损患者）完成第三掌背动脉穿支蒂逆行皮瓣修复治疗，有22 例患者（均为小指软组织缺损患者）完成第四掌背动脉穿支蒂逆行皮瓣修复治疗。在65 例患者中，术后有5 例患者的创面发生肿胀充血，其余60 例患者的皮瓣均顺利成活。在65 例患者中，有60 例患者在术后0.6 ～3 年内接受随访，有5 例患者失访。在60例定期接受随访的患者中，患指活动受限的患者有3 例，其余57 例患者的患指均无活动受限，且无明显色素沉着，恢复良好。

3 讨论

皮神经营养血管皮瓣的传统蒂包括神经、动脉、静脉及筋膜组织。以往临床上在采用皮神经营养血管皮瓣对手指软组织缺损患者进行修复治疗时，由于传统皮瓣的蒂较为臃肿，易使血管蒂旋转受压或受限，因此常导致皮瓣坏死[4-5]。一些研究人员通过动物实验证实，与蒂部包含神经、动脉、静脉及筋膜组织的传统皮神经营养血管皮瓣相比，含有穿支动脉及其伴行静脉但无筋膜组织的皮瓣及蒂部术后静脉回流状况更好[6]。另外，采用含有穿支动脉及其伴行静脉但无筋膜组织的皮瓣及蒂部对手指软组织缺损患者进行修复治疗时，皮瓣蒂部不易发生扭转或卡压，可在有效修复创面的同时保证创面静脉回流的通畅，促进皮瓣的成活[7-9]。故本研究中笔者对采用掌背动脉穿支蒂掌背皮神经营养血管逆行皮瓣修复术治疗手指软组织缺损的效果进行了研究。本研究的结果显示，在65 例患者中，术后有5 例患者的创面发生肿胀充血，其余60 例患者的皮瓣均顺利成活。在60 例术后定期接受随访的患者中，患指活动受限的患者有3 例，其余57 例患者的患指均无活动受限，且无明显色素沉着，恢复良好。笔者认为，对手指软组织缺损患者进行掌背动脉穿支蒂掌背皮神经营养血管逆行皮瓣修复治疗有以下优点：1）选择掌背部切取皮瓣，且手术在同一只手上进行，对患者造成的损伤较小，术后不影响其手部的功能。2）皮瓣质地柔软且薄厚适中，与手指缺损部位的颜色、质地相近，术后患者手部的美观度较好。3）可在有效修复创面的同时保证静脉回流通畅，能提高皮瓣的成活率。对手指软组织缺损患者进行掌背动脉穿支蒂掌背皮神经营养血管逆行皮瓣修复治疗时，应注意以下几点：1）在设计皮瓣时，皮瓣的范围应超过创面边缘1 ～2 mm，以防因皮瓣范围不足而导致缝合时张力过大，影响皮瓣的成活。2）皮瓣应设计在皮神经体表投影的轴线上，且术中勿对皮瓣的蒂部血管进行解剖剥离，以防造成血管痉挛或损伤[10-12]。3）若患者患手的掌指皮肤和动脉受损，则不能在患手上切取皮瓣。4）在缝合皮瓣时，应先将皮瓣的蒂部皮肤缝合，以确保穿支血管在原位旋转，避免穿支血管受到牵拉或卡压[13]。

综上所述，对手指软组织缺损患者进行掌背动脉穿支蒂掌背皮神经营养血管逆行皮瓣修复治疗的效果显著，术后其皮瓣的成活率较高，患指的功能恢复良好。