大黄䗪虫丸抗肝纤维化有效性的研究现状

文 璐，梁子成，陈泓秀，黄晓蒂，田雪飞，田 莎★

（湖南中医药大学 1. 中医学院 2. 中西医结合学院，湖南 长沙 410208）

肝纤维化是各种损伤因素引起的以炎症反应和肝星状细胞（hepatic stellate cell，HSC）异常激活为主的损伤与修复的病理过程，同时也是各种慢性肝脏疾病发展成肝硬化的必经阶段。目前西医对肝纤维化患者主要是进行抗纤维化治疗及针对此病的致病因素进行治疗，尚缺乏对肝纤维化直接靶向干预的逆转治疗措施[1]。大黄䗪虫丸作为中医治疗正虚血瘀证的代表性经方，在诸多疾病（尤其是肝病）的治疗中均发挥着重要作用。本文基于现有的临床研究资料，对大黄䗪虫丸抗肝纤维化的有效性及研究现状进行综述。

1 肝纤维化的认识

1.1 肝纤维化的现代医学认识

肝纤维化的病因目前尚未完全明确，一般认为病毒或寄生虫感染、胆汁排泄障碍、药物性肝损害等是其主要病因[2]。由各种因素导致的肝损伤均可促使肝细胞凋亡，诱导肝纤维化的发生。肝细胞凋亡过程中出现的凋亡小体会激活HSC 和促纤维化因子的分泌，促进肝纤维化的发生。活化的HSC 可产生细胞外基质（extracellular matrix，ECM），造成肝纤维化及肝窦毛细血管化，而肝窦的毛细血管化可引起肝窦微循环障碍，延缓炎症介质的免疫清除，造成肝内炎症持续存在[3]。肝内炎症会驱动慢性肝病进展为肝硬化，最终发展为肝脏衰竭。研究表明，激活的HSC 可影响p38 MAPK 信号通路，促使单核细胞型髓系来源性抑制细胞（M-MDSC）发育及免疫抑制增强子的重新编程，而抑制p38 MAPK 信号通路可消除HSC-M-MDSC 的串扰，有效阻止肝纤维化病程的进展。PI3K/Akt 信号通路不仅对HSC 有激活作用，而且随着HSC 的活化、增殖及ECM 的合成，PI3K/Akt 信号通路还可起到信号级联的作用[4]。而MAPK、Hh、PI3K/Akt 等信号通路又可调节肝脏内的炎症反应[5-7]。研究指出，肝脏汇管区与中央静脉桥纤维化及纤维间隔和假小叶的出现是肝纤维化的主要病理变化[8]。现代医学针对肝纤维化的治疗是以病因治疗联合抗纤维化治疗为基本治疗策略，但对于缺乏特异性病因诊断或条件限制者，则不能进行针对病因的治疗，需采取抗纤维化治疗[9]。

1.2 肝纤维化的中医认识

中医学中没有“肝纤维化”的确切称谓，根据其临床特点及病程转归可归属于中医学中的“肝积”“积聚”“鼓胀”“痞块”等范畴。这些病证与正气本虚、外邪偏盛、七情、饮酒等病因有关。李东垣在《兰室秘藏》中指出：“脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满。”脾胃为后天之本，脾胃气虚则病自生；李中梓在《医宗必读》中指出积聚形成的原因是“正气亏虚，而后邪气踞之”。张景岳说：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之。”《证治要诀》中说：“多饮人结成酒癖，肚腹积块，胀急疼痛，或全身肿满。” 由此可见积聚病因之复杂。肝纤维化的病位在肝胆，与脾、胃、肾有关，其基本病机为因虚致瘀，血脉涩滞，病理性质属本虚标实。根据肝纤维化的病因病机，可将其分为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝肾阴虚证、肝郁气滞证、痰瘀互结证五个证型[10]。疾病初起，肝郁气滞，疏泄不利，气郁化火，湿热内生，则为肝胆湿热证；肝郁乘脾，脾失健运，痰湿内生，阻滞中焦，壅滞气血，气滞血瘀，则成痰瘀互结证；土壅木郁，肝脾俱伤，两者互为相因，乃致肝郁脾虚证；肝脾俱虚，虚损及肾，肾火虚衰，阳损及阴，化热伤阴，则为肝肾阴亏证。中医治疗此病的原则是扶正固本、祛邪攻瘀、攻补兼施 。《黄帝内经·素问·至真要大论》中倡导“结者散之，留者攻之”的治法。张仲景在《金匮要略》中提出“见肝之病……当先实脾”之扶正固本的治疗原则。肝为刚脏，主疏泄，故林佩琴在《类证治裁》中指出“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”的治疗原则。《杂病源流犀烛》中指出：“诸积之痰食死血，又未尝不先因气病也”，认为治疗诸积首当行气。针对痰湿所致诸积当以行气涤痰为治疗原则，针对酒食所致诸积当以消食导滞为治疗原则，针对血瘀所致诸积当以行气攻瘀为治疗原则。

2 大黄䗪虫丸的组成与作用

2.1 大黄䗪虫丸的组成

大黄䗪虫丸由张仲景创制，载于《金匮要略》一书中。《金匮要略》中说：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……缓中补虚，大黄䗪虫丸主之”[11]。原方由大黄、水蛭、黄芩、甘草、虻虫、桃仁、杏仁、蛴螬、白芍、䗪虫、干地黄、干漆组成。大黄䗪虫丸作为治疗正虚血瘀证的代表方，具有活血攻瘀、缓中补虚的功效，适用于治疗肝脾肾俱虚并因虚致瘀之证。方中的干地黄与白芍可滋阴养血、滋补肝肾，甘草可补益脾胃、益气和中，黄芩、杏仁、大黄可解毒清热、祛湿涤痰，桃仁、䗪虫、水蛭、干漆、虻虫、蛴螬可活血通络、攻瘀消积，其组方兼顾肝胆脾肾胃，补虚祛邪同行。

2.2 大黄䗪虫丸的临床作用

大黄䗪虫丸集本草类药物和虫类药物的双重功效，本草药物中地黄、白芍、甘草可缓急止痛、濡养经脉，虫类药物䗪虫、水蛭、虻虫及蛴螬可破血祛邪、逐瘀通脉，其合方特点正如《金匮心典》中所云：“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”。大黄䗪虫丸的临床应用并不局限于五劳所致的虚劳干血，凡符合其主治、证候机理与辨证要点之病证皆可加减用之。现代医学已将大黄䗪虫丸用于多种疾病的治疗中，如消化系统疾病[12]、妇科疾病[13]及肿瘤[14]等，并已证实可有效阻止疾病的进程，提高患者的生活质量。

3 大黄䗪虫丸抗肝纤维化的研究进展与临床应用

3.1 大黄䗪虫丸中抗肝纤维化的有效成分

研究表明，大黄䗪虫丸中含有的黄芩苷、刺芒柄花苷、异黄酮苷、大黄酸等多种成分是抑制能量代谢的重要药效学物质，而能量代谢与HSC激活和ECM 分泌直接相关[15-16]。李瑞麟等[17]通过大鼠实验证实，白芍总苷可通过诱导HSC 凋亡治疗大鼠肝纤维化。王玉清[18]在临床试验中证实了桃仁提取物具有抗肝纤维化的功效。此外，䗪虫、水蛭及虻虫等虫类药物中都含有抗肝纤维化的有效成分[19]。

3.2 大黄䗪虫丸抗肝纤维化的机制

3.2.1 大黄䗪虫丸可抗炎及抗乙型病毒性肝炎（乙型肝炎）肝纤维化 大黄䗪虫丸可抑制肝组织的炎症反应，减少肝组织的炎性损伤与肝细胞的炎症坏死，减轻乙型肝炎肝纤维化的程度。肝病发生的主要病理学基础是炎症所导致的肝纤维化，肝脏炎症出现的本质是肝脏抵抗外界损伤因子所发生的防御性反应，其涉及诸多炎症介质与细胞信号通路。多种炎症介质之间相互拮抗，可导致肝组织内的损伤与修复现象反复出现，致使肝组织的炎症损害持续存在，而炎症抑制与肝纤维化改善是同步的[20-21]。炎症可诱导肝细胞损伤，而肝细胞损伤是启动肝纤维化的主要因素[22-23]。大黄䗪虫丸可通过调节白细胞介素-6（IL-6）、干扰素-γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-10（IL-10）等炎性因子的水平，调控炎症反应，减少肝细胞的凋亡，抑制肝纤维化的发生，进而可起到保肝、抗肝纤维化的作用[24-25]。

3.2.2 大黄䗪虫丸可抑制HSC 及抗肝纤维化 大黄䗪虫丸可通过多种途径抑制HSC，进而起到抗肝纤维化的作用。HSC 为正常或纤维化肝组织ECM 的主要来源，也是肝纤维化病程进展中的关键细胞。HSC 活化可产生ECM、金属基质蛋白酶（MMP）、组织金属蛋白酶抑制物（TIMP），引起肝组织内胶原纤维的沉积，此外也可促进α- 平滑肌肌动蛋白（α-SMA）的表达，而α-SMA 是肝纤维化进程中的重要蛋白，由此可见HSC 的状态与肝纤维化的发生关系密切[26-27]。HSC 的活化与MAPK、Hh、PI3K/Akt 等信号通路及转化生长因子-β（TGF-β）、TNF-α、血小板衍生生长因子（PDGF）等细胞因子具有相关性[28]。大黄䗪虫丸可抑制p38MAPK、Hh、PI3K/Akt 信号通路，降低TGF-β1、TNF-α 和信号通路关键蛋白shh、Gli1、Ptch1 的表达，减少p38MAPK 的磷酸化，从而可抑制HSC 的激活与增殖[29-31]。研究指出，通过抑制HSC 的增殖，可减少α-SMA 的表达与p38 MAPK、ERK 的磷酸化，下调TNF-α、IL-13、TIMP-1 的表达，改善肝细胞坏死与胶原堆积，从而可达到抗肝纤维化的目的[32-34]。

3.2.3 其他机制 吕小燕等[35]发现，大黄䗪虫丸抗肝纤维化的作用与血流及微循环的变化有关，实验结果显示大黄䗪虫丸能影响模型大鼠的全血切变率、红细胞压积及脉络变化。余涛等[36]通过大鼠实验发现，大黄䗪虫丸能减轻肝纤维化的程度，抑制肝组织中AT1R、mRNA 及ACE mRNA的表达。王金光等[37]在大鼠实验中发现，大黄䗪虫丸加味可通过抑制肝组织中的血小板源性生长因子及其受体而有效拮抗肝纤维化。

3.3 大黄䗪虫丸抗肝纤维化的动物验证实验

Gong 等[38]以构建生长停滞特异性转录因子5（GAS5）慢病毒载体的方法，探究GAS5 在大黄䗪虫丸（DHZCP）抗大鼠肝纤维化中的作用，结果显示，经DHZCP 处理的大鼠其血清中培养的HSC 增殖明显减少，由此可认为DHZCP 能通过增加GAS5 的表达来抑制p-Erk，并通过其他机制抑制p-p38，从而缓解肝纤维化。成家茂等[39]观察大黄䗪虫药物血清干预模型大鼠和正常大鼠的库普弗细胞（KC）和HSC，以MTT 法和3H-TDR 渗入法检测HSC 增殖的变化，再经RT-PCR 法 扩 增TGF-β1mRNA 检 测TGF-β1基因，发现大黄䗪虫丸可抑制经旁分泌途径活化大鼠HSC 的增殖及TGF-β1基因的表达，进而可发挥抗肝纤维化的作用。

3.4 大黄䗪虫丸临床应用有效性的验证

王奕等[40]用大黄䗪虫丸对47 例肝硬化患者进行治疗，结果显示，治疗后其透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PC Ⅲ）、Ⅳ型胶原（C Ⅳ）的水平显著下降，肝功能得到改善。张学文等[41]用大黄䗪虫丸加味对100 例慢性乙型肝炎合并肝纤维化患者进行治疗，结果显示，治疗后其肝纤维化指标与肝功能指标明显改善，肝纤维化的程度得到缓解。蔡丰穗[42]用大黄䗪虫丸联合拉米夫定对肝纤维化患者进行治疗，结果显示，该治疗方案不仅能改善患者血清纤维化及肝功能指标的水平，还可有效抑制乙型肝炎病毒；患者在使用该方案治疗后HA、C Ⅳ、层粘连蛋白（LN）、乙型肝炎病毒（HBV）-DNA、乙型肝炎病毒e 抗原（HBeAg）的水平和肝功能指标均得到改善。

4 小结

肝纤维化的致病因素与发病机理目前尚未完全明确，一般认为炎症及HSC 异常激活等因素是肝纤维化发生的重要原因及机制。现代医学对于病因明确的肝纤维化患者可有效阻止其病情的恶化，但对于病因不明的患者，无法直接靶向逆转肝纤维化。大黄䗪虫丸作为治疗因虚致瘀证的中医经典名方，可通过抗炎与抑制HSC 等途径减缓甚至逆转肝纤维化的进程。经方大黄䗪虫丸在肝纤维化等病证治疗中的应用历史悠久且疗效显著，对于肝纤维化的临床治疗应鼓励中医西医相互协作，以更好地治疗本病。