糖尿病视网膜病变患者行白内障超声乳化术的效果及术后并发黄斑水肿的危险因素

黎昌江，洪 娟，王兆堰，王伟敏，黄梦运，李秋慧，李小芳，陈芳安

（琼海市人民医院眼科，海南 琼海 571400）

糖 尿 病 视 网 膜 病 变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者常见的一种微血管并发症[1]。DR 患者的临床表现主要为视网膜毛细血管瘤、视网膜脱离和黄斑水肿等，其中黄斑水肿是影响其视力的主要原因之一[2]。此外，DR 患者在接受白内障超声乳化术后其黄斑水肿的发生率也高于正常人[3]。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）能检测患者视网膜的厚度，发现其视网膜的病理改变，是一种较为精准的检测手段[4-5]。本文主要是探讨对DR 患者进行白内障超声乳化术的效果，并于手术前后采用OCT 检测其黄斑区视网膜的厚度，了解其有无黄斑水肿，分析术后导致其并发黄斑水肿的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2020 年1 月至2021 年1 月期间收治的120 例DR 患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合糖尿病的诊断标准[6]，且经荧光素眼 底 血 管 造 影（fundus fluorescein angiography，FFA）检查和OCT 被诊断患有DR ；对治疗的依从性较好；知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：患有先天性或外伤性白内障；有视网膜脱离或青光眼病史；有眼科手术史；OCT图像的入选信号强度低于7 分；对白内障超声乳化术不耐受或存在禁忌证。根据DR 严重程度的不同将其分为轻中度组（n=84）和重度组（n=36），另选取同期我院收治的60 例无DR 的糖尿病合并白内障患者作为对照组。在轻中度组患者中，有男46 例，女38 例；其平均年龄为（60.57±10.38）岁，糖尿病的平均病程为（7.80±2.96）年。在重度组患者中，有男19 例，女17 例；其平均年龄为（60.49±10.21）岁，糖尿病的平均病程为（8.12±2.66）年。在对照组患者中，有男31 例，女29 例；其平均年龄为（61.08±11.16）岁，糖尿病的平均病程为（7.36±3.35）年。三组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对照研究。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对三组患者均进行白内障超声乳化术，手术均由同一组经验丰富的医护人员实施。手术方法是：对患者进行局部麻醉，在其患眼角膜做一个3.2 mm的透明切口，进行连续环形撕囊操作，将囊袋直径控制在4 ～6 mm 之间。完成水分离后对晶状体进行超声乳化处理，将晶状体核吸出。持续进行灌注，直至将晶状体皮质吸出为止。在囊袋内植入折叠的由丙烯酸酯材料制成的人工晶状体，缝合切口。术后所有患者均使用妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊，由美国爱尔康眼药厂比利时分厂生产）和0.5% 的左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥，由参天制药株式会社公司生产）滴眼。术后第1 周每天滴眼4 次，第2 周每天滴眼1 次，共用药2 周。

1.3 观察指标

分别于术前、术后1 个月、术后3 个月对三组患者进行OCT，评估其矫正视力、黄斑容积 和 黄 斑 中 心 厚 度（central subfield macular thickness，CSMT），并统计其黄斑水肿的发生率。检查所用的仪器为CarlZeiss 公司生产的频域OCT仪（CirrusOCT，6.0），对患者实施黄斑区5 线高清扫描。黄斑水肿的诊断标准是[7]：黄斑中心或距中心凹500 μm 内的视网膜增厚、变平或有硬性渗出，厚度与术前相比＞3 个标准差。检测并比较三组患者手术前后糖化血红蛋白的水平。

1.4 统计学方法

用IBM SPSS Statistics 24.0 软 件 处 理 本 研究中的数据，偏态分布的计量资料用〔 M（P25，P75）〕表 示，用Mann-Whitney U 检验；正态分布的计量资料用均数± 标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用（one way-ANOVA）单因素方差分析；计数资料用% 表示，用χ² 检验；采用单因素分析法和多因素Logistic 回归分析法对白内障超声乳化术后并发黄斑水肿的危险因素进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后三组患者黄斑水肿发生率的比较

术后3 个月，对照组患者中有4 例患者发生黄斑水肿，其黄斑水肿的发生率为6.67%（4/60）；轻中度组患者中有14 例患者发生黄斑水肿，其黄斑水肿的发生率为16.67%（14/84）；重度组患者中有27 例患者发生黄斑水肿，其黄斑水肿的发生率为75.00%（27/36）。术后3 个月，重度组患者黄斑水肿的发生率高于轻中度组患者和对照组患者，差异有统计学意义（χ²=61.867，P＜0.05）。

2.2 手术前后三组患者矫正视力的比较

术前，三组患者的矫正视力相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月及3 个月，三组患者的矫正视力均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 个月及3 个月，对照组患者的矫正视力高于轻中度组患者和重度组患者，轻中度组患者的矫正视力高于重度组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 手术前后三组患者矫正视力的比较（±s）

表1 手术前后三组患者矫正视力的比较（±s）

注：a 与轻中度组相比，P ＜0.05 ；b 与对照组相比，P ＜0.05 ；c 与本组术前相比，P ＜0.05。

组别 矫正视力术前 术后1 个月 术后3 个月对照组（n=60） 0.30±0.09 0.87±0.15ac 0.90±0.13ac轻中度组（n=84） 0.26±0.07 0.48±0.12bc 0.50±0.10bc重度组（n=36） 0.23±0.06 0.42±0.10abc 0.45±0.11abc F 值 0.156 3.101 4.249 P 值 0.856 0.047 0.016

2.3 手术前后三组患者CSMT 的比较

术前，三组患者的CSMT 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月及3 个月，轻中度组患者和重度组患者的CSMT 均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；重度组患者的CSMT 高于轻中度组患者和对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；轻中度组患者的CSMT高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前、术后1 个月及3 个月，对照组患者的CSMT相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 手术前后三组患者CSMT 的比较（μm，±s）

表2 手术前后三组患者CSMT 的比较（μm，±s）

注：a 与轻中度组相比，P ＜0.05 ；b 与对照组相比，P ＜0.05 ；c 与本组术前相比，P ＜0.05。

组别 CSMT术前 术后1 个月 术后3 个月对照组（n=60） 243.83±23.12 246.70±20.11a 247.65±21.08a轻中度组（n=84） 249.75±25.91 307.35±24.02bc 307.22±25.15bc重度组（n=36） 255.80±28.36 356.43±29.10abc 357.01±30.13abc F 值 0.039 3.908 3.533 P 值 0.962 0.022 0.031

2.4 手术前后三组患者黄斑容积的比较

术前，三组患者的黄斑容积相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月及3 个月，轻中度组患者和重度组患者的黄斑容积均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；重度组患者的黄斑容积高于轻中度组患者和对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；轻中度组患者的黄斑容积高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前、术后1 个月及3 个月，对照组患者的黄斑容积相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 手术前后三组患者黄斑容积的比较（mm3，±s）

表3 手术前后三组患者黄斑容积的比较（mm3，±s）

注：a 与轻中度组相比，P ＜0.05 ；b 与对照组相比，P ＜0.05 ；c 与本组术前相比，P ＜0.05。

组别 黄斑容积术前 术后1 个月 术后3 个月对照组（n=60） 9.73±0.44 9.78±0.48a 9.77±0.46a轻中度组（n=84） 9.79±0.46 10.01±0.50bc 9.97±0.48bc重度组（n=36） 9.87±0.52 11.91±0.54abc 11.86±0.53abc F 值 0.016 3.526 3.709 P 值 0.984 0.032 0.026

2.5 白内障超声乳化术后并发黄斑水肿的单因素分析

不同糖尿病病程、 糖化血红蛋白水平、CSMT、黄斑容积及DR 严重程度的患者行白内障超声乳化术后黄斑水肿的发生率相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同年龄、性别的患者行白内障超声乳化术后黄斑水肿的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 白内障超声乳化术后并发黄斑水肿的单因素分析[ 例（%）]

2.6 白内障超声乳化术后并发黄斑水肿的多因素分析

以白内障超声乳化术后并发黄斑水肿为自变量，以糖尿病病程、糖化血红蛋白水平、CSMT、黄斑容积和DR 严重程度为因变量。因变量的赋值情况：糖尿病病程（＜41 岁=0，≥41 岁=1），糖化血红蛋白水平（水平低=0，水平高=1），CSMT（＜300 μm=0，≥300 μm=1），黄斑容积（＜10 mm3=0， ≥10 mm3=1），DR 严 重 程度（无=0，轻中度=1，重度=2）。将各变量纳入多因素Logistic 回归模型中进行多因素回顾分析，结果显示，CSMT（OR=1.527）、黄斑容积（OR=1.458）是导致患者行白内障超声乳化术后并发黄斑水肿的独立危险因素（P＜0.05）。详见表5。

表5 白内障超声乳化术后并发黄斑水肿的多因素分析

3 讨论

糖尿病作为临床上的常见病，易出现各种并发症，DR 即是其中的一种。白内障超声乳化术是临床上治疗DR 的主要方法，但部分患者术后易并发黄斑水肿。术后黄斑水肿是影响DR 患者视力恢复的重要原因[8-9]。研究表明，DR 患者行白内障超声乳化术后，其黄斑水肿的发生率为6% ～20%，发病高峰时间为术后6 ～10 周[10]。OCT 能客观、持续、定量测量黄斑厚度，应用范围较广。与传统的FFA 检查相比，OCT 更加便捷、敏感，检测数值更加精准[11-12]。对DR 患者进行白内障超声乳化术后，对其实施OCT 能有效了解其黄斑容积、CSMT 及有无黄斑水肿。本研究的结果显示，术后3 个月重度组患者黄斑水肿的发生率高于其他两组患者。提示DR 越严重的患者术后黄斑水肿的发生风险越高。较早前的一项研究发现，合并DR 的糖尿病患者术后黄斑水肿的发生率显著高于未合并DR 的患者[13]。这与本研究结果基本一致。原因可能是DR 会破坏视网膜血管屏障，加重患眼的炎症反应，导致黄斑水肿的发生。徐一帆[14]研究发现，DR 患者行白内障超声乳化术后其CSMT 会显著增加。本研究的结果显示，术后1 个月及3 个月，三组患者的矫正视力均高于术前，而重度组患者的黄斑容积和CSMT 均高于其他两组患者。提示进行白内障超声乳化术可有效改善DR 患者的视力，但与无DR或轻中度DR 患者相比，重度DR 患者术后更易出现黄斑增厚、黄斑容积增大的情况。本研究中对术后患者并发黄斑水肿的相关因素进行单因素分析的结果显示，不同糖尿病病程、糖化血红蛋白水平、CSMT、黄斑容积及DR 严重程度的患者行白内障超声乳化术后黄斑水肿的发生率相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示糖尿病的病程、糖化血红蛋白的水平、CSMT、黄斑容积和DR 的严重程度可能是患者行白内障超声乳化术后并发黄斑水肿的影响因素。既往的研究表明，糖尿病的病程与黄斑水肿具有较强的相关性，是诱发黄斑水肿的危险因素[15-17]。李玮等[18]亦认为糖尿病病程、糖化血红蛋白及蛋白尿是诱发黄斑水肿的独立危险因素。究其原因可能是，糖化血红蛋白水平升高可破坏血视网膜屏障，进而引起黄斑水肿。本研究中进行多因素Logistic 回归分析的结果显示，CSMT（OR=1.527）、黄斑容积（OR=1.458）是导致患者行白内障超声乳化术后并发黄斑水肿的独立危险因素（P＜0.05）。提示CSMT ＞300 μm、黄斑容积＞10 mm3的DR 患者在接受白内障超声乳化术后并发黄斑水肿的风险较高。对于存在上述危险因素的患者，临床上应予以重视，及时为其采取有效的干预措施，以降低其术后黄斑水肿的发生率。

综上所述，进行白内障超声乳化术可有效改善DR 患者的视力，但术后可导致其CSMT 和黄斑容积增高，这可能是导致其术后并发黄斑水肿的独立危险因素。本研究也存在一定的不足之处，包括未对DR 患者进行精准分型、患者血糖和糖化血红蛋白的控制情况不清楚，这有待于通过后期大样本量的研究继续深入探讨。