上尿路结石中西医结合排石治疗中国专家共识

中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会，广东省中西医结合学会泌尿外科专业委员会

泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位。

我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方患病率高达5%～10%，年新发病率为（150～200）/10万，其中25%的患者需住院治疗[1]。泌尿系结石中主要以上尿路结石多见，上尿路原发性小结石及各种碎石治疗后的残留结石的主要排石方法包括增加运动、多饮水、药物排石、物理排石等手段。尿石症属中医“石淋”范畴，结合历代中医认识及现代中西医结合研究与实践，认为尿石症的病因病机以湿热内蕴，气滞血瘀，脾肾亏虚为主，治疗上中医辨证遵循清热利湿通淋，活血化瘀行气排石，健脾益肾消石的基础上以个体化辨证论治，中西医结合对上尿路结石治疗思维模式应体现在西医辨病与中医辨证相结合，中西医结合排石治疗旨在促进术后残石排除，提高净石率，保护肾功能，减少结石复发率。

1 适应证

上尿路小结石的排石治疗的适应证，专家共识定义为结石直径小于6 mm[2-3]。但对于6～10 mm之间的可移动上尿路结石或特殊成分的上尿路结石（如尿酸结石），依据患者需求适应证可以适当放宽，可先采用排石溶石治疗。有关中西医结合药物排石治疗的适应证主要包括[4]：1）结石直径小于6 mm；2）结石表面光滑；3）结石以下尿路无梗阻；4）结石未引起尿路完全梗阻；5）特殊成分的结石，对纯尿酸结石（不含尿酸钠和尿酸铵结石）和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；6）经皮肾镜术后、输尿管镜（软镜、硬镜、硕通镜）术后微小结石；7）体外冲击波碎石（ESWL）术后结石辅助治疗。

推荐：上尿路结石的排石治疗，推荐结石直径小于6 mm为宜。证据等级：高；推荐强度：强。

2 一般治疗

根据24 h尿成分分析及血生化检查，调整饮食结构及饮水习惯，控制体质指数（BMI）低于25 kg/m2，24 h尿量维持在2000 mL以上[5]，同时适当增加运动。

推荐：建议调整饮食结构和饮水习惯及饮水量。证据等级：高；推荐强度：强。

3 辨证论治

上尿路结石归属于中医学的“石淋”或“砂淋”等范畴。病因病机多为肾虚为本，湿热久蕴下焦为标，其治则治法应依据症候分型，辨证论治，选择方药。

3.1 肾虚湿热证 证候：腰腹胀痛或酸痛，时发时止，遇劳加重，或无症状。舌淡红苔簿白，脉细滑或弦细；治法：补肾固本，利湿通淋；方药：通淋固本方加减[6-8]；组方：金钱草、海金沙、鸡内金、杜仲、威灵仙、黄芪、甘草；中成药：可选择宁泌泰胶囊、五淋化石丸、尿石通，配合黄芪煮水茶饮。

3.2 湿热下注证 证候：腰痛或少腹急满，小便频数短赤，涩痛难忍，淋漓不爽，伴恶寒发热；舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热利湿通淋；方药：八正散加减或三金排石汤[9]加减；组方：车前子、瞿麦、扁蓄、滑石、山栀子仁、炙甘草、木通、大黄；三金排石汤：金钱草、海金沙、鸡内金、萹蓄、车前子、瞿麦、滑石、木通；中成药可辨证选择五淋化石丸、宁泌泰胶囊。

3.3 气滞血瘀证 证候：腰部隐痛，或腰腹部绞痛，痛引少腹，或伴血尿、呕吐，小便涩痛不畅；舌质暗红或有瘀斑，脉弦紧。治法：化瘀散结排石。方药：石韦散加减或化瘀尿石汤加减。组方：石韦散：通草、石韦、王不留行、滑石、甘草、当归、白术、瞿麦、芍药、冬葵子；化瘀尿石汤：三棱、莪术、皂角刺、乳香、没药、赤芍、牛膝、白芷、青皮、薏苡仁、枳壳、厚朴、车前草、金钱草。

3.4 肾阴虚证 证候：腰部隐痛，小便淋漓或涩痛，伴头昏耳鸣，腰酸腿痛等；舌质红或少苔，脉细数。治法：滋阴补肾通淋排石。方药：六味地黄丸加减。组方：熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、白茯苓、泽泻加味金钱草、海金沙、石韦等；中成药可选择六味地黄丸加五淋化石丸配合使用。

3.5 肾阳虚证（脾肾气虚） 证候：尿频涩痛或小便不利，夜尿多，伴腰腿酸痛，精神不振，四肢欠温或下半身常有冷感；舌质淡苔白，脉沉细弱。治法：补肾健脾，通淋排石。方药：济生肾气丸加减[10]。组方：熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、白茯苓、泽泻、桂枝、附子、车前子加味金钱草、海金沙、鸡内金等；中成药可选择金匮肾气丸加尿石通配合使用。

推荐：尿石症病机以肾虚湿热为主，治疗以补肾清热利湿为法，可兼活血化瘀法组方；对于无明显症状者，可予加强健脾补肾，通淋排石，可选用通淋固本方。证据等级：高；推荐强度：强。

4 西医药物治疗

4.1 α受体阻滞剂 可阻断输尿管α受体，松弛输尿管下段平滑肌，在尿液动力学作用下，促进结石排出[11]。

4.2 碱性枸橼酸盐 包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾、枸橼酸钠等，尤其推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗[12]，高尿酸血症者对于纯尿酸结石，保持24 h尿量2500 mL以上，口服枸橼酸氢钾钠2.5 g，4次/d[13]，对于胱氨酸结石，保持24 h尿量3000 mL以上，口服枸橼酸氢钾钠2.5 g，4 次 /d[14]。

4.3 感染性结石药物治疗 根据尿培养药敏选择敏感抗生素并酸化尿液，如口服氯化铵1 g， 2～3次/d。

4.4 钙离子通道滞剂 通过阻断钙离子通道，松弛输尿管平滑肌，促进排石[15]。

4.5 非甾体镇痛抗炎药 可以减轻输尿管水肿，减少疼痛发作[16]，常用药物有双氯芬酸钠和屈他维林等。双氯芬酸钠会增加心脑血管疾病风险，具有心脑血管疾病危险因素者，应慎用或短期内仅给予最低有效剂量即可。

4.6 抗生素 推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物，抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正[17]，轻中度患者或初始经验治疗可选择氟喹诺酮类或者头孢菌素，重症患者或初始经验性治疗失败患者，患者出现发热、腰痛等不适，应及时排除尿路梗阻引起脓毒血症，中止排石溶石治疗，手术解除梗阻。

推荐：建议输尿管中下段结石早期使用α受体阻滞剂与中药结合治疗，促进结石排出；证据等级：高；推荐强度：强。

5 物理排石

物理排石的主要方法有聚焦超声排石技术、磁性氧化铁颗粒排石技术、振动、利尿和倒立联合排石方法（mechanicalpercussion, diuresis,and inversion,PDI）。物理振动排石是在PDI的理念基础上，研发的一种新的无创的主动排石设备，可用于促进直径＜6 mm的残留结石或原发小结石排出[18]。

推荐：物理振动排石与中药结合治疗为促进小结石排出的有效方法；证据等级：中；推荐强度：中。

6 针灸与外治法治疗

针灸辅助排石有利于结石的排出，且简便易行，无不良反应，临床疗效确切。近年来，国内越来越多的文献报道了体针、穴位注射、平衡针、电针、梅花针循经叩打、腕踝针等均对肾绞痛及结石排出有一定的临床疗效。针刺联合中药或体外碎石术比单纯运用中药或体外碎石术在促进排石及止痛时间方面的疗效更显著[19-20]。

6.1 体针治疗 选肾俞、膀胱俞、阿是、关元、三阴交、照海等穴以促结石排出[21]，针刺同侧肾俞穴为主，配穴同侧委中治疗肾绞痛[22]。

6.2 穴位注射 针刺肾俞、膀胱俞、双侧足三里配合穴位注射黄体酮能迅速解除患者的肾绞痛[23]。

6.3 平衡针 应用平衡针法，穴取腰痛穴，改善肾绞痛症状[24]。

6.4 电针 电针组采用电针肾经膀胱经郄穴(水泉、金门) 及相关募穴(京门、中极)改善肾绞痛[25]。

6.5 耳穴压豆 取肾、交感、神门穴缓解肾绞痛[26]。

推荐：选择合适的外治疗法，可缓解肾绞痛，促进结石排出；证据等级：中；推荐强度：中。

7 中医结合治疗方案

7.1 解痉止痛 上尿路结石排石不首选解痉止痛药物，考虑排石过程中上尿路结石下移引起肾绞痛，可选非甾体镇痛抗炎药物如双氯芬酸钠和屈他维林等，同时加强中药内服加针灸及外治法治疗缓解肾绞痛。

7.2 中西医结合排石 中药排石疗效确切,准确辩证是提高排石率、有效率的要点，在中医临床辨证上对于无症状的结石,多按肾虚湿热型用药；以下尿路症状为主的多按湿热下注型应用；以疼痛为主的多按气滞血瘀型应用；久病的患者,多按脾肾气虚型应用，在使用中药内服及外治法治疗基础上，可早期联合α受体阻滞剂等药物，必要时联合物理排石，以期达到最佳疗效。

推荐：优化中西医结合治疗方案，促进结石排出，缓解症状；证据等级：中；推荐强度：强。

8 随访计划

无梗阻的肾结石排石治疗的疗程以维持在1～2个月为宜，输尿管结石治疗的疗程以2周为1个疗程，定期监测结石的位置及肾积水的变化，若治疗过程无明显进展，或出现无法缓解的肾绞痛发作，或结石梗阻及感染，则需采取外科治疗措施。

推荐：注意观察排石治疗期间病情变化，必要时手术治疗；证据等级：中；推荐强度：强。

结语：中西医结合排石治疗可以改善上尿路结石的预后，但上尿路结石的有效排出仍是目前治疗的重大挑战和难点，中药排石疗效确切,辨证用药是提高排石率、有效率的要点。随着中医药方法在泌尿外科领域的不断深入，形成中西医结合排石治疗中国专家共识，可发挥中医药治疗上尿路结石中排石的优势，推动中西医结合排石治疗领域的发展。

共识编写专家组核心成员：王树声、叶章群、卢建新、陈志强

执笔人：王树声（广州中医药大学第二附属医院）、李源（广州中医药大学第二附属医院）、邹乾明（广州中医药大学第二附属医院）、古炽明（广州中医药大学第二附属医院）

共识专家组：王树声（广州中医药大学第二附属医院）、韩瑞发（天津医科大学第二医院）、张亚强（中国中医科学院广安门医院）、叶章群（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、吕伯东（浙江大学附属第二医院）、卢建新（中国中医科学院广安门医院）、高文喜（湖北中医药大学附属湖北省中医院）、高宏君（广西中医药大学附属瑞康医院）、邱明星（四川省人民医院）、胡卫列（广东省水电医院）、邹建安（安徽中医药大学第一附属医院）、陈伟东（福建中医药大学附属人民医院）、时京（北京中医药大学东直门医院）、岳惠卿（沈阳市第三人民医院）、陈志强（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、李建兴（北京清华长庚医院）、吴文起（广州医科大学第二附属医院）、陈铭（广州中医药大学第一附属医院）、李源（广州中医药大学第二附属医院）、古炽明（广州中医药大学第二附属医院）、钟喨（广州中医药大学附属中山市中医院）、高瞻（中国中医科学院西苑医院）、屈淼林（河南中医药大学第一附属医院）、向松涛（广州中医药大学第二附属医院）、赵文兵（山西省中西医结合医院）、甘澍（广州中医药大学第二附属医院）、章传华（武汉市中西医结合医院）、蔡蔚（湖南中医药大学第一附属医院）、黄卫（海南省中医院）、尹静（四川省中西医结合医院）、黄克江（黑龙江中医药大学附属第二医院）、赵建华（上海中医药大学附属曙光医院）