患者自我报告结局测量工具在心力衰竭患者中的应用进展

黄杨曦，孙国珍，2*，高 敏，刘沈馨雨

1.南京医科大学护理学院，江苏 211166；2.南京医科大学第一附属医院

心力衰竭（heart failure,HF）简称心衰，是各种心血管疾病的终末发展阶段及其主要死亡原因，已经成为心血管病领域“最后的战场”。《中国心血管健康与疾病报告2019 概要》显示，我国有约890 万例心力衰竭患者，其患病率在过去15 年增加了44%，疾病形势愈发严峻[1]。心力衰竭患者常伴有不同程度的呼吸困难、心绞痛、液体潴留、运动耐力下降，焦虑、抑郁等情绪表现突出，生活质量下降，甚至存在更严重的疾病预后风险。但就心力衰竭患者个体而言，不同患者往往存在不同症状，且其感知症状发生的频率、时间、严重程度和困扰程度也因其个体症状经历不同，具有多维度和主观性特点[2]。因此，通过患者对自身健康状况、功能状态及治疗感受的准确报告，实现早期发现、早期干预是心力衰竭患者长期治疗和护理的重点。患者自我报告结局（patient-reported outcomes，PROs)[3]报告患者健康相关结局，倾听患者真实的声音，且不受外界因素干扰，纳入患者自我报告的结局指标可以提高患者健康水平和照护质量，由此成为近年来国内外学者高度关注的热点之一。现对PROs 在心力衰竭患者中的应用和研究进展进行综述，以期为我国心力衰竭领域PROs 的发展提供参考和借鉴。

1 PROs 概述

1.1 PROs 的定义 PROs 是一个广义概念，指患者对疾病、就医体验、医疗保健服务模式提供个人感受及观点，形成主观报告和评价。已被广泛运用于临床护理评估的各类量表，如护理满意度量表、医院焦虑抑郁量表、躯体疼痛量表等本质上均是PROs 的一部分。2002 年，美国食品药品监督管理局（FDA）将PROs 规范定义为：“直接来自患者不经医护人员或其他人员解释修改的对其健康状况、功能状态、治疗期望等各层面的报道”[4]。

1.2 PROs 的内容 PROs 的测量内容不仅涵盖症状和功能，还包括患者期望、疗效满意度、经济效应等。美国FDA 将其归纳为以下与患者相关的5 类内容[5]：①疾病对日常生活和社会功能的影响（日常生活、社会角色、自尊及表现）；②患者症状相关信息（严重性、强度、困扰度、对日常功能的影响）；③患者满意度（药物、医院环境、医疗设备、医护人员等）；④患者依从性；⑤健康相关生活质量和患者参与度（如医护患共同决策）。旨在确定患者对整个治疗过程及治疗效果的观点，从患者角度为临床实践提供重要参考依据。

2 心力衰竭领域PROs 测量工具（patient reported outcome measures, PROMs）

PROs 可通过口述病史、访谈、谈论和量表等途径获得。量表作为主要途径之一，发展较受关注。心力衰竭领域PROMs 主要分为普适性和特异性两种。普适性工具主要用于一般人群和不同疾病患者一般情况测定，量表中针对心力衰竭患者疾病特异性症状、体征的条目较少，可从中获取的信息量有限[6]；特异性工具在了解心力衰竭患者存在的与疾病相关的健康问题方面具有更高的反应度，可以为制定针对性干预策略奠定基础。

2.1 心力衰竭领域普适性PROMs 普适性的PROMs 可多维度反映患者当前整体生活质量，捕捉信息更加宽泛。PROs 信息系统（Patient-Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS）[7]、诺丁汉健康调查表（Nottingham Health Profile,NHP）[8]、简 明 健 康 状 况 调 查 问 卷（The Medical Outcomes Study 36-Item Short-From Health Survey,SF-36）[9]、世界卫生组织生命质量量表（WHOQOL-100）[10]、欧洲五维生活质量量表（European Quality of Life 5 Dimensions,EQ-5D）[11]等是心力衰竭领域常见的普适性PROMs，主要用于评估生理、心理及躯体等方面内容。

2.2 心力衰竭领域特异性PROMs

2.2.1 明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）

MLHFQ 由 美 国 明 尼 苏 达 大 学Rector 等[12]于1987 年编制，该问卷已被翻译成至少34 种语言，并在文化上进行了调试，是目前应用最广泛的心力衰竭患者生存质量问卷。该问卷共21 个条目，包含用于评价与健康相关的身体、情绪和社会经济3 个维度生活质量的内容，采用Likert 6 级评分法。总分0～105 分，总分越高代表生活质量越差，总分＜24 分表示非常健康，24～45分表示中等健康，＞45～105 分表示不健康[13]。朱燕波等[14]将该问卷进行汉化，经验证，中文版本MLHFQ 具有良好的信度、效度及充分的内部一致性，其总体Cronbach's α 系数为0.881。其评估心力衰竭患者的PROs 局限性在于大部分条目集中在身体和情感领域，且不包含心力衰竭患者的主观感受，无法全方位反映心力衰竭患者整个疾病周期的感受与看法。

2.2.2 堪萨斯城心肌病问卷（The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ） 美国密苏里州大学Green 等[15]于2000 年研制的KCCQ 是一种新的自填式问卷，旨在更好地反映心力衰竭患者生存质量。问卷包含23 个条目，量化了躯体受限、临床症状、生活质量、社会功能、自我效能、心理因素等方面的情况，得分越高代表生活质量越好。该问卷具有良好的信度和效度，Cronbach's α 系数为0.95，且问卷每个维度均能反映患者心功能情况，方便医生早期识别心力衰竭患者的疾病进展，为患者提供精准化的个体护理。邓艳红等[16]在2004 年对KCCQ 进行汉化和修订，研制出中文版KCCQ，具有较好信效度，其Cronbach's α 系数除自我认识外均≥0.8，且与MLHFQ 有显著相关性。该问卷的局限性在于无法直接测量心力衰竭患者症状的严重程度和强度，仅聚焦临床症状带给患者的困扰程度，无法早期识别心力衰竭患者疾病进展。

2.2.3 Memorial 心力衰竭症状评估量表（Memorial Symptom Assessment Scale-Heart Failure,MSAS-HF）MSAS-HF 由Zambroski 等[17]根据肿瘤患者症状评估量表修订而成。郭金玉等[18]对该量表进行修订形成中文版MSAS-HF，并进行信效度评价，结果显示，中文版MSAS-HF 总量表和3 个分量表的Cronbach's α系数为0.807～0.946，具有较高的信效度和反应度，并与纽约心功能分级具有良好的相关性。量表共32 个条目，分为生理症状亚量表、心理症状亚量表和心力衰竭症状亚量表3 个亚量表，主要从症状的有无、发生频率（采用Likert 4 级评分，“很少”计1 分，“一直持续”计4 分）、严重程度（采用Likert 4 级评分，“轻微”计1 分，“非常严重”计4 分）、困扰程度（采用Likert 5 级评分，“完全没有”计0 分，“非常多”计4 分）4 个方面评估心力衰竭患者症状发生状况和症状特点。患者症状总分为所有症状得分均值，分数越高代表症状越多。该量表用于评估心力衰竭患者过去7 d 的症状体验，减少了回忆偏倚，使用局限主要为耗时较长，临床使用依从性低。此外，中国人情感表达较含蓄，条目中关于性生活的条目可能会导致所测数据存在较大偏差。

2.2.4 心力衰竭-症状状况问卷（Symptom Status Questionnaire-Heart Failure,SSQ-HF） 为了测量心力衰竭患者常见症状对患者的独特影响，美国阿肯色大学护理专家Heo 等[19]于2015 年在MSAS-HF 基础上重新选取7 个心力衰竭患者出现频率最高、最严重及困扰程度最大的症状（疲乏、胸痛、平躺时呼吸困难等）形成了SSQ-HF。该量表评估心力衰竭患者过去4 周所发生症状的有无及频率（采用Likert 4 级评分，“每周不到1 次”计1 分，“几乎每天都有”计4 分）、严重程度（采用Likert 4 级评分，“轻微”计1 分，“很多”计4 分）、困扰程度（采用Likert 5 级评分，“无困扰”计0 分，“困扰严重”计4 分）。总分0～84 分，分数越高说明症状越严重，SSQ-HF 具有良好 信效度，Cronbach's α 系数为0.80。与其他工具相比，该量表计分方式简单，条目较少，纳入的症状具有针对性。但由于调查时间跨度较长，症状严重程度和困扰程度测量结果可能存在一定偏倚。当前，尚未检索到SSQ-HF 在我国的应用研究，今后研究者可进一步验证其在我国的应用情况。

2.2.5 心力衰竭躯体感知量表（Heart Failure Somatic Perception Scale,HFSPS） HFSPS 由Jurgens 等[20]于2006 年编制并逐渐完善，共18 个条目，分为4 个维度，评估了心力衰竭患者过去1 周内常见症状，如呼吸困难、疲乏、胃肠道不适、水肿等。该量表采用Likert 6 级评分，“无此症状”计0 分，“极度影响”计5 分，总分90分，分数越高代表患者感受到的症状负担越严重。HFSPS 具 有 良 好 信 效 度，Cronbach's α 系 数 为0.90。Chen 等[21]于2020 年对该量表进行跨文化调试，形成中文版HFSPS，具有良好信效度，Cronbach's α 系数为0.87，但该量表仅涉及生理症状，没有纳入焦虑、抑郁等心理症状。

2.2.6 安德森心力衰竭症状量表(M.D.Anderson

Symptom Inventory - Heart Failure, MDASI - HF)MDASI-HF 是美国学者Fadol 等[22]根据经典测量理论、不适症状理论及心力衰竭患者症状，基于美国得克萨斯大学安德森癌症研究中心于2000 年开发的安德森症状量表修订而来。该量表共27 个条目，其中，一般性症状13 个条目，心力衰竭特异性症状8 个条目，症状对日常活动、情绪、工作等的干扰程度6 个条目，采用Likert 11 级评分，“没有出现”计0 分，“非常严重”计10 分，用于评价癌症合并心力衰竭患者24 h 的症状，分数越高表示患者症状负担越严重。MDASI-HF 具有良好信效度，一般性症状、心力衰竭特异性症状、症状对日常活动、情绪、工作等的干扰程度的Cronbach's α系数分别为0.89，0.83 和0.92。该量表的优势在于部分条目是针对癌症合并心力衰竭患者对症状的反应开发，可用于评估癌症合并心力衰竭患者的症状状况，有利于医护人员从患者角度发现和识别治疗过程中易被忽略的问题。此量表暂无汉化版本。

2.2.7 杜克活动状态指数（Duke Activity Status Index,DASI） DASI 是Hlatky 等[23]于1989 年 研 制 的一个简明自测活动量表，共12 个条目，包括起居、家务、步行、性功能及娱乐活动5 个维度。每个条目根据活动代谢当量（METs）进行加权，量表总分为所有条目加权分数（METs 为1.75～8.00）之和，为0.0～58.2分，得分越高代表患者体力活动状态越好。彭一念[24]对该量表进行跨文化调试，形成中文版DASI，具有良好信效度，Cronbach's α 系数为0.764。经检验，中文版DASI 在 心 力 衰 竭 患 者 中 的Cronbach's α 系 数 为0.86[25]，说明中文版DASI 可作为评估心力衰竭患者运动康复能力的补充。

2.2.8 慢性心力衰竭PROs量表(Chronic Heart Failure-Patient Report Outcome,CHF-PRO) CHF-PRO 由山西医科大学薛江平[26]于2012 年编制而成，是我国首个自主研制用以评估心力衰竭PROs 的量表。该量表共57 个条目，分为生理领域、心理领域、社会领域、治疗领域4 个维度，还包括高血压患者的部分基本信息，采用Likert 5 级评分法，各领域得分为该领域每个条目正向计分和反向计分之和，总分为4 个领域得分之和，分数越高表明患者生存质量越好。该量表具有良好信效度，总体Cronbach's α系数为0.913，生理领域Cronbach's α系数为0.903，心理领域Cronbach's α 系数为0.941，社会领域Cronbach's α系数为0.827，治疗领域Cronbach's α系数为0.839。张艳娜[27]于2019 年应用潜在剖面分析法将该量表得分与分类相结合，得出量表的诊断依据，最终在生理领域、心理领域和社会领域成功识别出两类慢性心力衰竭患者亚组。当患者低于任何一个领域的低功能组时，提示患者状况不好，应该积极采取一级或二级预防干预措施，从而降低心力衰竭患者的发病率、入院率、再入院率、经济负担及死亡率，提高医疗资源的合理利用。但该量表仍存在一定局限性，如在构建过程中并未按照美国健康医学中心的PROMs 开发指南对心力衰竭患者进行深度访谈，且并未在全国不同省市进行大样本验证，尚不能在全国大力推广应用。

3 PROMs 在心力衰竭领域的应用

3.1 作为病情波动的预测工具 将PROs 纳入心力衰竭患者疾病进程评估项目，可以早期识别患者病情变化，改善疾病进程，使医疗资源利用最优化。张青[28]利用CHF-PRO 收集667 例CHF 住院患者的PROs，并记录其电子病历报告表信息，结果显示，CHF-PRO中的生理、心理领域得分能够客观量化慢性心力衰竭患者的疾病严重程度，识别患者再入院及死亡风险。Kato 等[29]采用MLHFQ 收集心力衰竭患者2 年随访期间的PROs,结果表明MLHFQ 评分≥26 分的心力衰竭患者再入院率及全因死亡率显著高于MLHFQ评分＜26 分的心力衰竭患者，并证实MLHFQ 是心力衰竭患者心血管事件和死亡的独立预测因子。此外一项纳入551 例心力衰竭患者的研究采用KCCQ 对患者进行评价，发现心力衰竭患者KCCQ 评分与其死亡率及再入院率呈负相关，KCCQ 每增加10 分，心力衰竭患者再入院风险下降14%[30]。可见，PROs 对心力衰竭患者再入院和死亡结局有预测作用，能够协助早期识别患者病情变化，帮助医护人员及时采取干预措施，实现有效的临床管理。

3.2 用于症状评估以辅助临床护理 将症状评估作为心力衰竭患者的临床护理常规，有利于医务人员及时发现治疗过程中易被忽略的问题。Hu 等[31]以KCCQ 和MSAS-HF 为测量工具，追踪收集心力衰竭患者的PROs，探索不同时间点心力衰竭患者症状群种类和组成，结果发现，心力衰竭患者不同时间段的症状群可以影响其生活质量且呈动态改变，提示医务工作者可以针对患者不同疾病阶段症状群与生活质量及各维度相关性变化，提供有针对性的动态干预措施，有效管理症状群。Salyer 等[32]对117 例心力衰竭患者的PROs 进行总结，结果显示，除已引起广泛重视的症状，如乏力、疲惫、呼吸困难、焦虑、抑郁等外，部分患者还会出现胃肠道症状，如食欲下降和饥饿，而这一点常被医务人员忽视。Haedtke 等[33]使用MSAS-HF 收集347 例终末期心力衰竭患者的PROs 资料发现，女性患者症状负担多集中在疼痛、口渴、体液潴留等方面，而男性心力衰竭患者报告的症状负担主要是性能力不同程度下降。由此可见，PROs 可以筛选和识别心力衰竭患者疾病进程中的症状，帮助医护人员确定心力衰竭患者治疗过程中的优先顺序和目标，并提高心力衰竭患者疾病参与度，体现以患者为中心的医疗照护理念。

3.3 提供治疗效果的评价指标 PROs 报告与治疗相关的症状、功能状态及生活质量，可以为医护人员提供有价值的临床信息，是完善心力衰竭患者临床疗效评价的关键。王妮妮等[34]将MLHFQ 作为结局指标，比较左西孟旦联合替米沙坦及去乙酰毛花苷和左西孟旦联合替米沙坦对老年慢性心力衰竭患者的疗效，结果显示，前者在提升治疗效果的同时，并不会对心力衰竭患者的健康造成额外负性影响，证明左西孟旦联合替米沙坦及去乙酰毛花苷是有效且安全地改善心力衰竭患者心功能的方案。2020 年发表在JAMA的一项随机、双盲、多中心研究收集心力衰竭患者的PROs,研究显示，与安慰剂相比，服用维利西呱10 mg/d 或15 mg/d 24 周并不能提高心力衰竭患者生活质量[35]。Gingele 等[36]对382 例心力衰竭患者提供为期12 个月的个性化远程监测服务，并使用EQ-5D 对干预结果进行调查，发现远程监测不能提高心力衰竭患者的生活质量，但可以减缓心力衰竭患者的运动能力下降，给医护人员和患者的康复治疗方案决策提供了一定参考。除此之外，MLHFQ 和KCCQ 已被美国FDA 视为评估心力衰竭相关医疗设备、药物临床试验终点的工具，为药物及相关医疗设备的安全性、有效性研究提供了有价值的信息[37]。

以上肯定了PROs 在心力衰竭治疗评价中的重要作用，可将其作为评价治疗与干预效果的指标，确定最佳治疗方案，使目标治疗和照护途径更精准、更具个性化。

4 思考与展望

患者是临床疗效评价不可缺乏的主体，越来越多的学者开始意识到PRO 的重要性及意义。目前，各研究中采用的PROMs 异质性较大，不利于不同研究结局的横向比较，未来心力衰竭领域PROMs 的相关研究应在遵循量表的制作原则与流程的前提下，研制出最适合心力衰竭患者的标准化评估工具；随着电子信息技术的发展和移动互联网的普及，未来研究者可开拓电子化PROs 信息平台，与电子病历结合，简化报告流程，提高心力衰竭患者自我报告率。